不同部位色素痣分次切除的效果分析

張會(huì)　李正斌　黃玉成等

【關(guān)鍵詞】色素痣；分次切除術(shù)；瘢痕愈合

中圖分類號(hào)：R758.5+1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1004-4949（2022）12-0079-03

色素痣（pigmented nevus）又稱黑痣，由黑色素細(xì)胞來源的痣細(xì)胞異常聚集或增生而成。色素痣治療方案必須考慮其發(fā)生的部位、大小、累及真皮深度等，一般認(rèn)為直徑大于3 mm的色素痣首選手術(shù)治療方式。根據(jù)色素痣面積大小，可供選擇的手術(shù)方案有直接切除縫合、分次切除術(shù)、埋置擴(kuò)張器皮瓣移植、游離皮片移植術(shù)、局部皮瓣移植術(shù)等，根據(jù)患者病情個(gè)體化選擇手術(shù)方案以達(dá)到消除病變本身以及良好的遠(yuǎn)期效果，因此術(shù)前醫(yī)師對色素痣的診斷和充分溝通以及選擇合適的手術(shù)方案在整個(gè)治療過程中具有重要意義[1-3]。本研究結(jié)合2019年6月-2021年1月我院收治的48例色素痣患者臨床資料，分析不同部位色素痣分次切除的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月-2021年1月河南中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院/鄭州人民醫(yī)院收治的48例色素痣患者作為研究對象，均符合色素痣診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有手術(shù)治療指征，排除妊娠或哺乳期女性、臨床治療不完善者。其中，男20例，女28例；年齡7～45歲，平均年齡25.55歲；色素痣類型：皮內(nèi)痣33例，交界痣7例，混合痔8例；色素痣部位：面部23例、四肢15例、軀干10例。本研究經(jīng)過我院倫理委員會(huì)審批通過，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1術(shù)前評估 術(shù)前完善患者病歷，肝腎功能、心肺功能評估及血常規(guī)、傳染病等常規(guī)檢查。

1.2.1術(shù)中操作 ①色素痣分次切除術(shù)：術(shù)前評估患者色素痣大小、部位以及局部張力因素等選擇分次切除術(shù)治療，以分次逐步達(dá)到完整切除色素痣為目的，進(jìn)行色素痣切除；色素痣以腫瘤邊緣為界外擴(kuò)0.1～0.2 cm切除，分次切除切口線選擇色素痣的一個(gè)邊緣開始；行全身麻醉或局部浸潤麻醉，將切除的腫瘤組織送術(shù)后常規(guī)病理檢查；②分次切除手術(shù)方案設(shè)計(jì)與思路：于色素痣邊緣開始設(shè)計(jì)手術(shù)切口線，而非自色素痣中間部位設(shè)計(jì)切口線，沿切口線依次切開皮膚、皮下組織至淺筋膜層，適當(dāng)游離切口線兩側(cè)皮下組織，此時(shí)再次評估切口線兩側(cè)局部張力，若張力適合情況下可再次對色素痣切除部分組織，對合整齊后間斷縫合皮下組織和皮膚全層，術(shù)后可適當(dāng)局部減張加壓包扎。以后每隔4～6個(gè)月再次手術(shù)切除，直到徹底切除色素痣。

1.3 觀察指標(biāo) 分析患者術(shù)后恢復(fù)情況（包括愈合情況、瘢痕形態(tài)、復(fù)發(fā)情況）。術(shù)區(qū)愈合判斷標(biāo)準(zhǔn)：一期愈合是指切口邊緣非常規(guī)整，對合整齊，切口無炎癥、脂肪液化、感染，愈合之后組織外形基本上變化不大；二期愈合是指傷口不規(guī)整，或者傷口有炎癥和感染，縫合以后可能會(huì)出現(xiàn)脂肪液化，或者出現(xiàn)傷口感染等情況，必要時(shí)候需要清創(chuàng)。

2 結(jié)果

2.1 恢復(fù)情況 48例患者中47例切口均一期愈合，1例患者術(shù)后出現(xiàn)感染情況二期愈合，術(shù)后瘢痕形態(tài)滿意，無復(fù)發(fā)，無“貓耳”畸形形成；術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，患者術(shù)區(qū)外形自然，瘢痕恢復(fù)良好，色素痣無復(fù)發(fā)，患者滿意度較高。

2.2 典型病例 病例1：某女，8歲，以“發(fā)現(xiàn)左面部色素痣8年”為主訴入院，查體見左面部一大小為“4.5 cm×3.5 cm”不規(guī)則黑色腫物，其上可見毛發(fā)，邊界尚清。完善相關(guān)檢查排除手術(shù)禁忌后擇期于全麻下行面部色素痣分次切除術(shù)，術(shù)后病理提示：（左面部）皮內(nèi)痣。術(shù)后每隔4～6個(gè)月來我院手術(shù)治療余下色素痣，經(jīng)3次手術(shù)治療完整切除左面部色素痣，術(shù)后左面部外形良好，瘢痕恢復(fù)可，見圖1。典型病例2：某女，9歲，以“發(fā)現(xiàn)左下肢色素痣9年”為主訴入院，查體見左小腿外測一大小為“4.0 cm×3.4 cm”不規(guī)則黑色腫物，其上可見毛發(fā)，邊界不清。完善相關(guān)檢查排除手術(shù)禁忌后擇期于全麻下行左下肢色素痣分次切除術(shù)，術(shù)后病理提示：（左下肢）皮內(nèi)痣。第1次分次切除術(shù)后換藥出現(xiàn)切口處感染情況，經(jīng)加強(qiáng)換藥等相關(guān)處理后二期愈合，術(shù)后4個(gè)月至我院行再次手術(shù)治療完整切除余下色素痣。術(shù)后左下肢外形良好，瘢痕恢復(fù)可，患者及家屬滿意，見圖2。

注：A：左面部色素痣；B：第1次分次切除術(shù)后；C：第2次分次切除術(shù)后；D：第3次分次切除術(shù)后圖1 左面部色素痣術(shù)前術(shù)后對比圖

注：A：左下肢色素痣；B：第1次切除術(shù)后；C：第2次分次切除術(shù)后；D：第3次分次切除術(shù)后圖2 左下肢色素痣術(shù)前術(shù)后對比圖

3 討論

痣指的是任何先天性、局限性、良性的黑色素系統(tǒng)異常病灶。在日常應(yīng)用中，痣往往作為黑色素細(xì)胞痣的代名詞。每個(gè)正常成人的全身平均可有15～20個(gè)痣。通常除了美容的目的外，絕大多數(shù)痣無需治療。由于色素痣分布在面部或其他外露部位時(shí)有礙美觀，有些病灶由于面積過大、色澤過深、毛發(fā)生長等，嚴(yán)重影響了患者的日常生活，并且為了預(yù)防惡變的可能，一般由患者提出治療要求。

對于一些惡變可能較大的色素痣，在嚴(yán)格把握適應(yīng)證前提下及早治療[3，4]。一般對于直徑大于3 mm的色素痣，非手術(shù)治療易導(dǎo)致明顯的瘢痕增生，建議采用以下手術(shù)方案：直接梭形切除、分次切除術(shù)、植皮術(shù)、各種皮瓣覆蓋等[5-8]。直接梭形切除適用于面積較小部位色素痣治療，且不引起病灶周圍重要組織器官形態(tài)，如下瞼緣色素痣需考慮切除后下瞼緣形態(tài)必要時(shí)選用局部皮瓣治療。面積較大者考慮應(yīng)用分次切除術(shù)、植皮術(shù)、各種皮瓣覆蓋等[9]。本研究結(jié)果顯示，48例患者中47例切口均一期愈合，1例患者術(shù)后出現(xiàn)感染情況二期愈合，且術(shù)后瘢痕形態(tài)滿意，無復(fù)發(fā)，無“貓耳”畸形形成；術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，患者術(shù)區(qū)外形自然，瘢痕恢復(fù)良好，色素痣無復(fù)發(fā)，患者滿意較高。分析認(rèn)為：①對于面積較大色素痣，采用分次切除術(shù)患者主觀感受良好，較植皮術(shù)后及皮瓣法術(shù)后痛苦少且術(shù)后恢復(fù)快，多數(shù)情況下患者易接受；②遠(yuǎn)期效果好，完全切除后遺留瘢痕最少，相比較于植皮及皮瓣法，不存在植皮區(qū)和供皮區(qū)明顯瘢痕，也不存在皮瓣法附加切口瘢痕的問題；③此法可明顯減輕患者術(shù)后疼痛，更有利于術(shù)后恢復(fù)，同時(shí)對患者病灶周圍外觀損傷較小。

色素痣患者在術(shù)前經(jīng)充分評估及溝通后選擇分次切除術(shù)治療，此方案需以下注意事項(xiàng)：①手術(shù)切口應(yīng)選擇以色素痣一邊緣為起點(diǎn)開始切除，避免自色素痣中間部位切除后因中間部位瘢痕拉寬導(dǎo)致剩余色素痣面積變相增大，以至于手術(shù)次數(shù)不必要增多[9]；②為避免色素痣細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移，可通過手術(shù)細(xì)節(jié)把控，皮內(nèi)縫合時(shí)自正常組織穿到病灶組織，皮內(nèi)縫合充分起到減張效果，縫合皮膚時(shí)也需自正常組織穿到病灶組織；需要注意的是，每縫合一針需要更換縫線，也要注意持針器和縫針；③分次切除，兩次手術(shù)間隔4～6個(gè)月，如果期間發(fā)現(xiàn)剩余色素痣增長較快應(yīng)盡快再次手術(shù)治療，尤其對于兒童期身體生長發(fā)育階段的患者更要注意手術(shù)時(shí)間的把控；④四肢或軀干色素痣切除，在做好皮內(nèi)縫合充分減張后，縫合皮膚時(shí)可選用6-0/7-0縫線，最大程度減少瘢痕；且術(shù)后可采取局部減張加壓包扎，不僅可以防止術(shù)區(qū)瘢痕增生，也可減少皮瓣下空腔形成導(dǎo)致愈合不良。

綜上所述，對于面積較大色素痣采用分次切除術(shù)可充分兼顧疾病治療、瘢痕恢復(fù)、功能恢復(fù)，減少對患者外貌及身心的不良影響，提高患者術(shù)后感受度，因此色素痣分次切除術(shù)即達(dá)到了去除病灶組織，又達(dá)到了遠(yuǎn)期瘢痕最小化的效果。