外傷性與疾病性主動(dòng)脈夾層的案例判斷

徐秋香，王英娟，王立敬，宋姣姣

摘要：當(dāng)損傷致內(nèi)膜和中層破裂而外膜尚完整時(shí)，動(dòng)脈內(nèi)的血液在血管內(nèi)高壓的沖擊下，進(jìn)入中層與外膜之間，中層沿血管縱向撕裂，形成損傷性動(dòng)脈夾層。外傷性主動(dòng)脈夾層在法醫(yī)鑒定中相對(duì)較少，如何區(qū)別外傷性、疾病性主動(dòng)脈夾層是法醫(yī)鑒定中一個(gè)難點(diǎn)。現(xiàn)整理了3例主動(dòng)脈夾層案例進(jìn)行法醫(yī)學(xué)分析。

1案例資料

1.1 案例1

劉某，男性，33歲，2020年2月22日無明顯誘因突發(fā)前胸后背痛，疼痛劇烈，難以忍受，伴胸悶，嘔吐8h入院。既往高血壓病史10余年，最高血壓220/mmHg，間斷口服藥物，平素未檢測(cè)血壓，無糖尿病、冠心病史。查體：T36.2℃，P99次/min，R19次/min，BP171/103mmHg，神清，急性病容，胸廓對(duì)稱，胸骨無壓痛，雙肺叩診清音，心音有力，各瓣膜聽診未聞及雜音。當(dāng)日CTA：急性主動(dòng)脈夾層。2020年2月23日行升主動(dòng)脈置換、主動(dòng)脈弓置換、降主動(dòng)脈覆膜支架置入術(shù)，術(shù)中見中量心包積血，升主動(dòng)脈明顯增粗，直徑約5cm，縱切升主動(dòng)脈，可見破口位于升主動(dòng)脈，夾層撕裂至左右冠狀動(dòng)脈開口上方，右冠狀動(dòng)脈開口上緣受夾層累及，自竇管交界上方平面約1cm平面橫斷主動(dòng)脈，夾層累及管周的三分之二，自阻斷鉗近心端減掉升主動(dòng)脈，取心包補(bǔ)片，修剪成寬1cm的，分別敷于根部主動(dòng)脈腔內(nèi)、外膜兩側(cè)，縫合，放置支架。復(fù)查CT片示（2020-3-31）：主動(dòng)脈夾層術(shù)后改變，前縱隔軟組織增多，術(shù)后改變？顱內(nèi)多發(fā)低密度;皮層下動(dòng)脈硬化性腦病;左側(cè)胸腔積液;左肺多發(fā)索條;胰頭稍增大，胰腺密度不均，伴胰周脂肪密度增高。診斷：急性主動(dòng)脈夾層 StanfordA型術(shù)后、MODS（呼吸、中樞、腎臟）;高血壓病3級(jí)很高危、氣管切開術(shù)后。于2020年10月9日進(jìn)行法醫(yī)鑒定。

主動(dòng)脈夾層 主動(dòng)脈夾層術(shù)后改變

1.2 案例2

王某，女性，33歲，2020年8月29日因交通事故致傷，既往體健，否認(rèn)有“高血壓病、冠心病及糖尿病”史。BP：81/44mmHg，四肢濕冷，查體不合作，頭部額頂區(qū)長(zhǎng)約15cm冠狀傷口，深達(dá)顱骨，中度昏迷狀態(tài)，CT片示（2020-8-29縣醫(yī)院）：考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血、考慮左側(cè)上頜竇頂壁骨折，兩肺挫傷、兩側(cè)胸腔積液、考慮主動(dòng)脈弓降部局限性夾層;腹腔積液，脾臟密度欠均勻、不除外脾臟損傷。經(jīng)治療，血壓有所回升，BP135/97mmHg。CT片示（2020-8-31）：考慮主動(dòng)脈弓降部局限性夾層，雙側(cè)胸腔積液，雙肺背側(cè)墜積改變，心包微量積液。2020-8-30行左肝外葉切除、脾切除術(shù);2020-8-31行主動(dòng)脈造影、支架置入術(shù)，術(shù)中造影見主動(dòng)脈破口位于主動(dòng)脈弓，將覆膜支架系統(tǒng)至預(yù)釋放位置，仔細(xì)定位后釋放支架，見支架張開良好，定位準(zhǔn)確。出院診斷：左股骨骨折、右股骨骨折、右脛骨骨折、右側(cè)腓骨骨折、創(chuàng)傷性主動(dòng)脈夾層、重度顱腦損傷、左腦干出血、頭部皮裂傷、雙側(cè)鼻骨骨折、上頜竇額突骨折、左眶下壁骨折、左眶內(nèi)壁骨折、顏面部外傷、上唇皮裂傷縫合術(shù)后、閉合性胸外傷、肺挫裂傷、雙側(cè)胸腔積液、肋骨骨折、心肌損傷、閉合性腹外傷、肝挫裂傷、脾破裂。2021年4月23日進(jìn)行法醫(yī)鑒定。

考慮主動(dòng)脈弓降部局限性夾層 胸主動(dòng)脈支架放置

1.3 案例3

王某，男性，76歲，2020年11月2日發(fā)生交通事故致傷入院，既往史：高血壓病史10余年，血壓最高達(dá)150/？mmHg，否認(rèn)冠心病病史。查體：P146次/分，R20次/分，BP150/97mmHg。 CT片示（2020-11-2）：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死，考慮陳舊病灶，蛛網(wǎng)膜下腔出血，右頂部頭皮血腫;右側(cè)胸部皮下積氣，右側(cè)氣胸，右側(cè)胸腔積液，右肺挫傷，雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折（右側(cè)第2～10肋.左側(cè)第5、6肋），右側(cè)鎖骨骨折。CT片示（2020-11-4）：胸主動(dòng)脈局限性夾層伴壁內(nèi)血腫，起自降主動(dòng)脈起始部，下端達(dá)胸6椎體水平，破口位于降主動(dòng)脈起始部;頸部、胸腹壁廣泛皮下氣腫，右側(cè)為著，向下延伸至陰囊，縱隔積氣;右側(cè)多發(fā)肋骨骨折，部分?jǐn)喽隋e(cuò)位，左側(cè)多發(fā)陳舊性肋骨骨折，畸形愈合，胸3椎體骨折，部分胸椎橫突骨折，兩側(cè)胸腔積液（血），右側(cè)為著，厚約4.2cm，右肺背側(cè)及左肺外周部分肺組織膨脹不全，肺動(dòng)脈干增粗，約3.7cm，主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈硬化。2020-11-13行主動(dòng)脈覆膜支架植入術(shù)。術(shù)中見夾層位于左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)3cm，破口大小約1cm，術(shù)中植入主動(dòng)脈覆膜支架后再次造影見夾層消失。出院診斷：主動(dòng)脈夾層Stanford B級(jí)、高血壓1級(jí)（高危）、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下出血、右側(cè)多發(fā)肋骨骨折、雙側(cè)胸腔積液、右側(cè)氣胸、胸椎骨折、鎖骨骨折、右肺挫傷、心力衰竭、心功能Ⅳ級(jí)、心律失常、心房顫動(dòng)、上消化道出血、肺部感染、急性腎損傷。2021年5月12日進(jìn)行法醫(yī)鑒定。

胸主動(dòng)脈局限性夾層伴壁內(nèi)血腫，起自降主動(dòng)脈起始部，破口位于降主動(dòng)脈起始部;主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈硬化;右側(cè)多發(fā)肋骨骨折 符合主動(dòng)脈術(shù)后改變，主動(dòng)脈硬化表現(xiàn)

2討論

2.1 主動(dòng)脈夾層形成的病因

2.1.1 主動(dòng)脈夾層形成原因尚不明確：常與高血壓、遺傳性結(jié)締組織病、動(dòng)脈粥樣硬化等有關(guān)。[1]此外外傷性主動(dòng)脈夾層多因交通事故、高墜等暴力作用較大的損傷所致，由于胸部有肋骨、胸骨、肌肉等較厚的組織保護(hù)心臟，此類損傷常合并有胸部的骨折、肺組織挫傷、血?dú)庑鼗蛘吒骨黄渌麚p傷等。

2.1.2 主動(dòng)脈夾層形成機(jī)制：非損傷性夾層動(dòng)脈瘤：先天性疾病或者遺傳性疾?。R凡氏綜合征）使動(dòng)脈中層囊性破壞，或者高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化等因素使動(dòng)脈中層退行性變，當(dāng)內(nèi)膜受損及高壓血流沖擊下，造成中層逐漸分離形成積血、擴(kuò)張，動(dòng)脈腔變成真腔和假腔的雙腔。

損傷性主動(dòng)脈夾層：心臟直接相連的大動(dòng)脈因近心端相對(duì)游離，在閉合性胸部損傷中容易撕裂。胸部擠壓傷、交通事故高速?zèng)_撞中方向盤撞擊胸部或者高處墜落等，胸部遭受直接暴力或者軀體在暴力作用下做減速運(yùn)動(dòng)、扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，移位的心臟強(qiáng)力牽扯大血管，致血管壁撕裂。85%～95%主動(dòng)脈破裂發(fā)生在主動(dòng)脈峽部，該部位是較固定主動(dòng)脈弓與活動(dòng)較大的降主動(dòng)脈近端的連接處，只有3%～10%的主動(dòng)脈破裂發(fā)生在升主動(dòng)脈。當(dāng)損傷致內(nèi)膜和中層破裂而外膜尚完整時(shí)，動(dòng)脈內(nèi)的血液在血管內(nèi)高壓的沖擊下，進(jìn)入中層與外膜之間，中層沿血管縱向撕裂，形成損傷性動(dòng)脈夾層。[2]

2.2 法醫(yī)學(xué)鑒定要點(diǎn)

在法醫(yī)臨床鑒定中要注意鑒別外傷性主動(dòng)脈夾層與疾病性主動(dòng)脈夾層，若是外傷性的還要進(jìn)一步分析作用力大小，最后再按照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。

病例一：傷者無外傷史，突發(fā)前胸后背痛，疼痛劇烈，難以忍受，并患有嚴(yán)重高血壓病史，主動(dòng)脈夾層破口位于升主動(dòng)脈，夾層撕裂至左右冠狀動(dòng)脈開口上方，右冠狀動(dòng)脈開口上緣受夾層累及，復(fù)查CT 提示皮層下動(dòng)脈硬化性腦病等，該系高血壓、粥樣硬化引起的典型主動(dòng)脈夾層。

病例二：傷者病歷診斷創(chuàng)傷性主動(dòng)脈夾層、重度顱腦損傷、左腦干出血、面顱骨多發(fā)骨折、頭面部外傷、閉合性胸外傷、肺挫裂傷、雙側(cè)胸腔積液、肋骨骨折、心肌損傷、閉合性腹外傷、肝挫裂傷、脾破裂等，并行肝脾手術(shù)治療，說明頭胸腹部承受了強(qiáng)大暴力作用，既往無高血壓病、冠心病及糖尿病等，影像學(xué)檢查未見主動(dòng)脈發(fā)育異常，故綜合分析認(rèn)為本次交通事故外傷在主動(dòng)脈夾層破裂中為完全作用。本案中主動(dòng)脈夾層行支架置入術(shù)，雖不是傳統(tǒng)意義上的大血管修補(bǔ)術(shù)，但實(shí)為血管修補(bǔ)的一種微創(chuàng)手術(shù)方式[4]，故依照《人體損傷致殘程度分級(jí)》5.8.3.7項(xiàng)“心臟或大血管修補(bǔ)術(shù)后”，評(píng)定為八級(jí)傷殘。

病例三：傷者病歷診斷右側(cè)多發(fā)肋骨骨折、雙側(cè)胸腔積液、右側(cè)氣胸、胸椎骨折、鎖骨骨折、右肺挫傷等，說明胸部承受了強(qiáng)大暴力作用，主動(dòng)脈夾層Stanford B級(jí)行主動(dòng)脈覆膜支架植入術(shù)，術(shù)中見夾層位于左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)3cm，破口大小約1cm，植入主動(dòng)脈覆膜支架后再次造影見夾層消失，結(jié)合明確外傷史，該與交通事故存在直接因果關(guān)系，但傷者患有心力衰竭、心功能Ⅳ級(jí)、心律失常、心房顫動(dòng)、主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈硬化、高血壓?。?級(jí)），故外傷與疾病共同作用下造成主動(dòng)脈夾層，但外傷為主要作用。根據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》5.8.3.7項(xiàng)“心臟或大血管修補(bǔ)術(shù)后”，評(píng)定為八級(jí)傷殘。

3法醫(yī)臨床鑒定延伸

本病少見，急性主動(dòng)脈夾層病人如果外膜也發(fā)生破裂，則病人多很快死亡[3]，所以一旦確診主動(dòng)脈夾層，應(yīng)及時(shí)治療。

鑒定人員在今后的鑒定過程中，若遇到主動(dòng)脈夾層的案例時(shí)，應(yīng)首先分析判斷傷病關(guān)系，對(duì)手術(shù)記錄、影像資料及既往病史充分了解后綜合評(píng)定;其次再依照相應(yīng)條款評(píng)定;由于主動(dòng)脈臨近心臟，是否引起心功能障礙，應(yīng)密切關(guān)注，原則上為傷后半年進(jìn)行法醫(yī)鑒定，特殊情形下可視具體恢復(fù)情況，適當(dāng)延長(zhǎng)鑒定時(shí)機(jī)。

參考文獻(xiàn)

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[4]時(shí)玲玲，陳振.車禍致主動(dòng)脈夾層的法醫(yī)臨床鑒定2例[J].廣東公安科技.2020（2）：72.