1例犬乳腺腫瘤并發(fā)子宮肉瘤的診治

陶 妍，王 欣，鄭關(guān)雨，萬(wàn) 玲，杜云鶴，王艷立*

（1.遼寧農(nóng)業(yè)職業(yè)技術(shù)學(xué)院，遼寧營(yíng)口115009；2.寵頤生中康貝怡動(dòng)物醫(yī)院，北京100000）

犬乳腺腫瘤是母犬常見(jiàn)的腫瘤性疾病之一，且在犬乳腺腫瘤病例中，約50%的病例為惡性乳腺腫瘤[1]。但是，犬罕見(jiàn)發(fā)生子宮腫瘤疾病，多數(shù)病例是在剖檢過(guò)程中才被發(fā)現(xiàn)。子宮內(nèi)腫瘤包括平滑肌瘤和平滑肌肉瘤[2]。平滑肌瘤是良性腫瘤，一般無(wú)浸潤(rùn)性、生長(zhǎng)緩慢；平滑肌肉瘤是浸潤(rùn)性惡性腫瘤，一般轉(zhuǎn)移很慢。平滑肌肉瘤和平滑肌瘤僅靠肉眼很難進(jìn)行區(qū)分[3]。文章將1例博美犬乳腺腫瘤并發(fā)子宮肉瘤的診治過(guò)程介紹如下。

1 病例資料

1只博美犬，雌性，13歲，體重2.8 kg，未做過(guò)絕育手術(shù)，無(wú)腫瘤病史。近兩個(gè)月發(fā)現(xiàn)，犬腹部乳腺組織處有一腫塊。

2 檢查結(jié)果

2.1 患犬臨床檢查結(jié)果

患犬體溫、心率等生命體征正常，食欲和排便情況未見(jiàn)明顯異常。腹部乳腺處腫瘤觸診較硬，無(wú)明顯包膜包裹，與正常組織粘連，游離程度低，腫瘤體積并未影響患犬的活動(dòng)。臨床上患犬腫瘤未發(fā)生轉(zhuǎn)移的癥狀，如體重減輕、食欲減退耐受力下降、精神不振、反復(fù)嘔吐等。

2.2 患犬實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（見(jiàn)表1、表2）

由表1可知，患犬白細(xì)胞數(shù)量、單核細(xì)胞數(shù)量較正常范圍值略有降低，中性粒細(xì)胞數(shù)量較低，表明患犬機(jī)體已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重的急性炎癥。

由表2可知，患犬血液尿素氮含量較正常值升高，其他指標(biāo)數(shù)值均正常?；既伤谱訉m腫瘤，可能由于腫瘤體積較大，壓迫膀胱及輸尿管，導(dǎo)致阻塞性、腎后性氮血癥。

3 治療

經(jīng)與寵物主人溝通后，進(jìn)行區(qū)域乳腺腫瘤摘除術(shù)，并在手術(shù)過(guò)程中進(jìn)行子宮腫瘤探查。

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

患犬術(shù)前禁食12 h、禁水4 h。體溫38.1℃、心率112次/min、呼吸頻率21次/min。手術(shù)前30 min，皮下注射0.2 mL阿托品（0.04 mg/kg），按0.5 mL/kg丙泊酚進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉[4]；待麻醉前用藥起效，選擇合適型號(hào)的氣管插管，使用喉鏡將其插入氣管并固定。將患犬仰臥保定于手術(shù)臺(tái)上，四肢用繩結(jié)牽拉固定，充分暴露胸腹部以及腹股溝部，連接呼氣麻醉機(jī)，使用1.0%~1.5%異氟烷進(jìn)行呼吸麻醉，注意將舌拉出口腔防止窒息，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，使患犬進(jìn)入麻醉狀態(tài)[5]。

腹部乳腺腫瘤處至腹股溝部大面積剃毛，使用2%碘酊消毒2次，再使用70%乙醇脫碘。剃毛同時(shí)進(jìn)行視診和觸診，檢查其余乳腺組織、腋下淋巴結(jié)和腹股溝淋巴結(jié)有無(wú)腫大、變硬等異常情況[6]。

表1 患犬血常規(guī)檢查結(jié)果Tab.1 Blood test results of affected dog

表2 患犬血清生化檢查結(jié)果Tab.2 Serum biochemical test results of affected dog

3.2 手術(shù)過(guò)程

術(shù)區(qū)覆蓋創(chuàng)巾，使用巾鉗固定，使術(shù)部與周圍組織完全隔離，僅在中央有孔處露出乳腺腫瘤部位。從腫瘤根部環(huán)形切開(kāi)皮膚，不可切開(kāi)腫瘤實(shí)體組織。鈍性分離皮下組織，鈍性分離腫瘤與健康組織，結(jié)扎血管；摘除腫瘤后徹底沖洗創(chuàng)口，使用可吸收線連續(xù)縫合皮下組織，注意每針要穿過(guò)少許腹壁肌肉組織，避免留有死腔[7]。

乳腺腫瘤切除后，深部觸診腹腔，子宮處堅(jiān)硬，有球狀腫塊，結(jié)合血清生化檢查結(jié)果判斷為子宮腫瘤，立即決定不閉合皮膚，繼續(xù)手術(shù)，做卵巢、子宮切除術(shù)。從切除乳腺腫瘤的部位平行到臍后腹中線處做一切口暴露腹腔，切口大約10 cm。打開(kāi)腹腔后，可見(jiàn)兩處膨大的子宮腫塊，用紗布加持其中一處子宮腫塊（位于一側(cè)子宮角）將其牽引出創(chuàng)口，沿子宮角向前找到一側(cè)卵巢，用紗布隔離腹壁的切口。在卵巢系膜上無(wú)明顯血管處切一小口，暴露卵巢懸韌帶，采用三鉗法結(jié)扎，切斷卵巢懸吊韌帶及動(dòng)、靜脈血管。使用手術(shù)鑷夾持?jǐn)喽松僭S組織，確認(rèn)無(wú)出血后，松開(kāi)使其自動(dòng)縮回腹腔。用相同的方法將另一側(cè)卵巢切除[8]。將子宮角和雙側(cè)卵巢完全拉出切口，暴露子宮體，將雙側(cè)子宮闊韌帶上的子宮中動(dòng)脈進(jìn)行雙重結(jié)扎；子宮闊韌帶進(jìn)行集束結(jié)扎，切斷子宮中動(dòng)脈，然后切斷子宮闊韌帶，最后貫穿結(jié)扎子宮體。采用三鉗夾法結(jié)扎子宮體，結(jié)扎的同時(shí)拿掉最外側(cè)的第1把止血鉗，然后在第2和第3把止血鉗之間，切斷子宮體（注意避免損傷其腹側(cè)的膀胱）[9]。檢查腹腔內(nèi)有無(wú)血管破裂出血現(xiàn)象，乳酸林格液沖洗術(shù)區(qū)，依次縫合。調(diào)整呼吸麻醉機(jī)強(qiáng)度，使患犬逐漸蘇醒。

3.3 術(shù)后

3.3.1 病理解剖學(xué)觀察（見(jiàn)圖1~圖5）

切除的子宮雙側(cè)子宮角各發(fā)生一球形腫瘤。

由圖1可知，腫瘤表面光滑、有完整的包膜。由圖2、圖3可知，左側(cè)子宮腫瘤直徑約為6 cm、切面呈白色、質(zhì)軟、似魚(yú)肉狀、有一富含血液的空腔。由圖4、圖5可知，右側(cè)子宮腫瘤直徑約為8 cm、切面為白色、質(zhì)地略韌、可見(jiàn)纖維組織交錯(cuò)排列。

3.3.2 顯微病理組織學(xué)診斷

從手術(shù)摘除的子宮腫瘤組織中分別選取合適部分制成石蠟切片，進(jìn)行組織細(xì)胞形態(tài)學(xué)觀察和鑒定（見(jiàn)圖6~圖8）。由圖6可知，子宮腫瘤組織切片低倍鏡下可見(jiàn)腫瘤組織由大量增生的膠原纖維以及瘤細(xì)胞構(gòu)成。由圖7可知，纖維與瘤細(xì)胞呈交錯(cuò)、旋渦狀排列。由圖8可知，瘤細(xì)胞主要呈梭形，但異型性較大，部分可見(jiàn)核分裂，與健康母犬子宮壁平滑肌層組織切片相比較，判斷為子宮肉瘤[10]。

3.4 治療結(jié)果

患犬術(shù)后抗菌消炎，第2 d患犬精神狀況已恢復(fù)、各項(xiàng)體征均正常；食欲、飲欲、排便均正常?；既中g(shù)后第10 d，來(lái)我院拆線，精神佳，檢查傷口愈合良好?；既g(shù)后2月復(fù)查，未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好。

4 討論

子宮肉瘤是一種來(lái)源于結(jié)締組織、平滑肌或子宮間質(zhì)的惡性腫瘤疾病，侵襲力強(qiáng)且進(jìn)展迅速。很多子宮肉瘤病例無(wú)明顯的臨床癥狀，表現(xiàn)出癥狀的病例與子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌有相似之處，并無(wú)臨床特異性，影像學(xué)診斷很難區(qū)分。因此，子宮肉瘤在手術(shù)前診斷困難，需手術(shù)取出肉瘤后，進(jìn)行病理組織學(xué)檢查才能確診[11]。發(fā)生于子宮肌層內(nèi)的肉瘤表現(xiàn)為腹痛癥狀或無(wú)癥狀。本病例即為無(wú)癥狀表現(xiàn)。發(fā)生于子宮內(nèi)膜的肉瘤或由肌層浸潤(rùn)到子宮內(nèi)膜的肉瘤，會(huì)出現(xiàn)不規(guī)則的陰道流血癥狀，如若肉瘤出現(xiàn)潰爛壞死，還會(huì)出現(xiàn)大量、帶有惡臭的血性排液。發(fā)生于子宮內(nèi)膜間質(zhì)的肉瘤或?qū)m頸肉瘤，可在陰道內(nèi)或?qū)m頸口處發(fā)現(xiàn)軟脆、易出血的腫瘤。此病在晚期，會(huì)轉(zhuǎn)移到盆腔或腹腔內(nèi)的臟器，此時(shí)在局部會(huì)表現(xiàn)出明顯的疼痛，并伴有低熱、血性腹水、惡病質(zhì)或重度貧血等癥狀[3]。引起體細(xì)胞突變的因素有許多，如內(nèi)分泌失調(diào)、微量元素缺乏、炎癥、創(chuàng)傷、接觸化學(xué)致癌物、輻射、細(xì)菌等，各因素之間相互作用、綜合作用。子宮肉瘤的發(fā)生可引起以增殖相關(guān)基因過(guò)表達(dá)、抑癌基因突變、未分化細(xì)胞原癌基因激活癌變等基因改變。本病例中，患犬處于老齡階段，細(xì)胞變異隨著年齡增長(zhǎng)而積累，所以顯著增加了子宮肉瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)患犬年齡過(guò)大，雌激素分泌水平降低，導(dǎo)致子宮肌層萎縮，為致瘤因子提供了有利場(chǎng)所[12]。

麻醉前，使用藥有助于消除動(dòng)物的恐懼、減少疼痛和不適；減少唾液分泌，防止嘔吐、防止異物性肺炎；增加心率，加強(qiáng)心血管作用；抑制胃腸蠕動(dòng)，防止?fàn)恳c管疼痛。本病例為老齡犬，麻醉風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)中存在許多隱性風(fēng)險(xiǎn)，減少麻醉用藥量和改善全身麻醉反應(yīng)，對(duì)于老年犬是十分必要的，但這對(duì)于醫(yī)生的臨床麻醉技術(shù)是極大考驗(yàn)[13]。術(shù)前應(yīng)對(duì)患犬進(jìn)行身體狀況分級(jí)評(píng)估，本病例患犬評(píng)估為二級(jí)，主要器官輕微病變，但代償健全、無(wú)臨床癥狀[14]。術(shù)前制定詳細(xì)周密的手術(shù)計(jì)劃，手術(shù)期間進(jìn)行支持療法和對(duì)癥療法，整個(gè)手術(shù)的麻醉期間，需要有專人對(duì)患犬的各項(xiàng)生理體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，若出現(xiàn)異常情況，需立即做出處理，以確保手術(shù)的順利進(jìn)行。

為避免患犬癌細(xì)胞擴(kuò)散，需將腫瘤基部的組織進(jìn)行完全清除，建議對(duì)可疑腫瘤轉(zhuǎn)移的組織實(shí)施徹底摘除。本病例在手術(shù)過(guò)程中，將與腫瘤基部所粘連的組織實(shí)施全部摘除，清理至可見(jiàn)健康、新鮮的組織，并將創(chuàng)口進(jìn)行徹底沖洗[15]。主手術(shù)完畢后，應(yīng)檢查腹腔內(nèi)有無(wú)血管破裂出血現(xiàn)象，若有應(yīng)及時(shí)止血。腫瘤手術(shù)中，及時(shí)有效地止血是關(guān)鍵，因腫瘤組織內(nèi)含有大量血管供應(yīng)，一般體積都較大，內(nèi)儲(chǔ)大量血液，腫瘤組織切除后，會(huì)導(dǎo)致體循環(huán)的血容量急劇減少，有可能會(huì)引起患犬失血性休克，甚至死亡[15]。因此，在手術(shù)過(guò)程中要注意補(bǔ)充血容量。

5 結(jié)論

腫瘤切除手術(shù)對(duì)未發(fā)生癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的患犬治療效果顯著，且術(shù)后復(fù)查未發(fā)現(xiàn)有腫瘤轉(zhuǎn)移，預(yù)后良好。