對待肺部磨玻璃結(jié)節(jié)要“不卑不亢”

趙曉剛

如果您的體檢報告上寫著“肺部磨玻璃結(jié)節(jié)”的字樣，您會不會瞬間緊張起來？

隨著國民健康意識的覺醒，特別是CT篩查的日益普及，越來越多的人發(fā)現(xiàn)了肺部磨玻璃結(jié)節(jié)。磨玻璃結(jié)節(jié)一定預(yù)示不良的結(jié)局嗎？發(fā)現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)之后，是該選擇保守觀察還是應(yīng)該手術(shù)永絕后患呢？

肺結(jié)節(jié)緣何與磨玻璃扯上關(guān)系

百度上這樣解釋，磨玻璃是“磨砂玻璃”的總稱，是指用金剛砂等磨過或以化學(xué)方法處理過的表面粗糙的半透明玻璃。磨玻璃肺結(jié)節(jié)這個名稱，利用大家熟悉的磨玻璃，形象地描述出這種類型肺結(jié)節(jié)的樣子。在cT上看，磨玻璃肺結(jié)節(jié)的密度表現(xiàn)類似磨玻璃，呈現(xiàn)云霧狀的圓形或者類圓形病灶。（如上圖）

肺結(jié)節(jié)的定義為影像學(xué)上直徑≤3厘米的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴有肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。

由此可見，肺部磨玻璃結(jié)節(jié)是按照密度來劃分的一種結(jié)節(jié)，屬于亞實(shí)性結(jié)節(jié)范疇。如果結(jié)節(jié)病灶內(nèi)的密度較低、均勻，沒有高密度的實(shí)性成分，不掩蓋結(jié)節(jié)內(nèi)的血管、支氣管，則被稱為純磨玻璃結(jié)節(jié)。如果病灶內(nèi)存在高密度的實(shí)性成分，密度不均勻，部分掩蓋血管和支氣管，則被稱為混合磨玻璃結(jié)節(jié)。

肺部磨玻璃結(jié)節(jié)是一種基于密度改變的影像學(xué)表現(xiàn)，只要是引起肺泡腔充氣程度的任何改變，都可以在CT影像上形成磨玻璃結(jié)節(jié)。就是說，磨玻璃結(jié)節(jié)只是影像學(xué)上一種客觀的描述，不代表疾病本身或者預(yù)示著病情走向。既然如此，為什么有這么多人談“磨玻璃肺結(jié)節(jié)”而色變呢？原因就是，磨玻璃肺結(jié)節(jié)中的一部分會發(fā)展為肺癌。

磨玻璃肺結(jié)節(jié)有良性病變和惡性腫瘤之分。良性病變有可能是炎癥、結(jié)核、真菌感染、炭末沉積、良性腫瘤等，惡性腫瘤就是肺腺癌。

肺腺癌又分為浸潤前階段、微小浸潤腺癌和浸潤性腺癌，一般呈漸進(jìn)式生長。值得一提的是，浸潤前階段包括不典型腺瘤樣增生和原位癌;前者被劃歸為良性階段，原位腺癌的劃分存在爭議，目前傾向于劃分為超早期肺癌。

良性磨玻璃肺結(jié)節(jié)（多為感染性）可以在一定時間內(nèi)（1個月～12個月，甚至更久）消散、縮小、消失，所以良性的肺部磨玻璃結(jié)節(jié)是不需要開刀的。但長期且持續(xù)存在的磨玻璃結(jié)節(jié)使惡性腫瘤的概率大為增高，被認(rèn)為是肺腺癌的惰性亞型，一般生長緩慢，且高發(fā)于東亞人群，患者不吸煙，多為女性且年輕。

肺腺癌的病因依舊不明，需要全球努力來明確。某些磨玻璃結(jié)節(jié)可以快速增長，原因不明，可能與某些基因如TP53突變、基因拷貝數(shù)改變和HLA雜合性丟失有關(guān)，但目前對于具體的分子微觀事件知之甚少。

國外指南是怎么規(guī)定的

檢查出磨玻璃肺結(jié)節(jié)，接下來該做些什么？國外各種指南（NCCN、ACCP、FLEISCHNER），著眼于肺癌篩查，以定期cT隨訪為主要手段，觀察磨玻璃結(jié)節(jié)的大小及密度變化，來判斷腫瘤的發(fā)展規(guī)律及惡性程度。一般10毫米以下甚至20毫米以下的純磨玻璃結(jié)節(jié)，推薦隨訪觀察。其理由為：腫瘤性純磨玻璃結(jié)節(jié)（臨床排除了炎癥、結(jié)核、真菌感染、炭末沉積等非腫瘤性的可能）多數(shù)是原位腺癌、微小浸潤腺癌。如果及時切除，五年生存率幾乎為百分之百。但國外指南并沒有深入討論到底選擇手術(shù)治療還是隨訪，并且還存在一些疑問，比如：管理標(biāo)準(zhǔn)是否可信？CT監(jiān)測是否真的是最佳選擇？手術(shù)策略是否存在管理優(yōu)勢？

在這種情況下，我們可以立足于國內(nèi)，用我們自己的數(shù)據(jù)，出臺中國人的診療指南。

是否手術(shù)，關(guān)鍵看病理

上海市肺科醫(yī)院出臺了關(guān)于磨玻璃結(jié)節(jié)腺癌的診療共識。我們認(rèn)為，腫瘤性肺部磨玻璃結(jié)節(jié)是否選擇手術(shù)，取決于該結(jié)節(jié)所處的病理階段：微小浸潤腺癌、浸潤腺癌建議手術(shù)治療。如果原位癌在8毫米以上、病人心理壓力大、愿意開刀這三個條件都滿足，可以進(jìn)行手術(shù)。不典型腺瘤樣增生建議定期CT隨訪，動態(tài)觀察變化。

患者如何有理、有利、有節(jié)地選擇手術(shù)方案還是定期CT隨訪取決于以下三點(diǎn)。首先，充分了解良惡性結(jié)節(jié)影像特點(diǎn)、腫瘤轉(zhuǎn)移之路的規(guī)律及爭議。其次，充分了解科學(xué)不確定性的含義，對各種指南、文獻(xiàn)批判性學(xué)習(xí)，學(xué)會接受科學(xué)之不確定性。最后，充分認(rèn)知中國目前的醫(yī)學(xué)人文環(huán)境，換位思考，認(rèn)可醫(yī)患關(guān)系和諧。

我們認(rèn)為，在腫瘤轉(zhuǎn)移成功之前手術(shù)切除病灶是手術(shù)開刀的最佳時機(jī)。但早診早冶與過度治療是一對辨證矛盾體，二者之間所謂度的衡量也是為了更加考慮到患者的切身利益。事實(shí)上，肺部磨玻璃結(jié)節(jié)腺癌屬于惰性腫瘤，發(fā)展緩慢，往往呈3年～5年增長1毫米～2毫米的龜速。這就使患者選擇手術(shù)的窗口期大為延長。

當(dāng)然，臨床上也碰到過相對快速生長的病例：例如5毫米的磨玻璃結(jié)節(jié)在7年后發(fā)展為12毫米左右的實(shí)性結(jié)節(jié)，手術(shù)后病理證實(shí)為浸潤性腺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。肺部磨玻璃結(jié)節(jié)腺癌生長速度、惡性程度的個體差異化原因，至今尚不明確，對于無法辨明病理階段的結(jié)節(jié)，建議定期隨訪觀察CT，動態(tài)看變化，如果有大小形態(tài)密度的改變，及時就醫(yī)為佳。如果醫(yī)生通過影像檢查高度懷疑是腫瘤性的磨玻璃結(jié)節(jié)，直徑超過8毫米，或者隨訪過程中結(jié)節(jié)增大或變實(shí)，傾向于手術(shù)取病理，判斷腫瘤的性質(zhì)。

如何治療，患者的意愿很重要

目前醫(yī)學(xué)存在盲區(qū)，如對某些磨玻璃結(jié)節(jié)快速生長病因的困惑，對多發(fā)性磨玻璃結(jié)節(jié)屬于多原發(fā)病灶還是轉(zhuǎn)移性病灶爭議的困惑。國外學(xué)者Detterbeck對此表示：“現(xiàn)實(shí)是，我們都像盲人一樣，試圖刻畫一個我們無法完整觀察的實(shí)體。我們必須小心，不要過分強(qiáng)調(diào)某一特定的觀點(diǎn)，也不要過分從特定的觀察中得出結(jié)論。”

所以，選擇進(jìn)行手術(shù)或者CT隨訪的患者，需要醫(yī)生與患者之間進(jìn)行充分的溝通、科普，反復(fù)協(xié)商，使得患者對疾病認(rèn)知的信息獲取量最大化，做出最有利于患者利益的選擇。醫(yī)患共同決策彌補(bǔ)了臨床就醫(yī)中的諸多短板。

如果患者高齡、合并基礎(chǔ)疾病較多、不愿意手術(shù)，腫瘤性的磨玻璃結(jié)節(jié)可以考慮替代方案，即立體定向放療和射頻消融。在局部控制方面，立體定向放療似乎優(yōu)于射頻消融，在具體治療方法的選擇比較中，尚期待更多的臨床科研數(shù)據(jù)支撐。盡管二者被列為無法手術(shù)患者的替代治療方案，但并不一定能成為可手術(shù)患者的替代方案，在治療方案的遠(yuǎn)期效果、副作用及并發(fā)癥方面仍需深入探討及觀察。

目前，手術(shù)仍然是腫瘤性磨玻璃結(jié)節(jié)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其替代方案正在試圖證明擁有不劣于手術(shù)的短期效果。

總而言之，肺部磨玻璃結(jié)節(jié)有良性病變與惡性腫瘤之分，醫(yī)生通過影像推斷病理性質(zhì)是至關(guān)重要的一環(huán)。即便醫(yī)生推斷是惡性腫瘤，也屬于惰性腫瘤，大多數(shù)發(fā)展緩慢，轉(zhuǎn)移概率低。

選擇CT隨訪還是手術(shù)切除已經(jīng)成為客觀與主觀相結(jié)合的哲學(xué)問題，而醫(yī)患共同決策，已經(jīng)成為解決此類困惑的有效手段。真心希望大眾以科學(xué)的態(tài)度對待醫(yī)學(xué)，醫(yī)生以患者的角度看待醫(yī)患共同決策，醫(yī)患攜手，暢所欲言，解決問題，不留遺憾！