神經內鏡輔助小骨窗開顱治療高血壓腦出血的臨床研究

韓克輝，李云

1.周村區(qū)人民醫(yī)院神經外科，山東淄博 255300；2.周村區(qū)疾病預防控制中心公共衛(wèi)生監(jiān)測科，山東淄博 255300

高血壓性腦出血是高血壓最嚴重的并發(fā)癥之一，在中老年人群中較為常見，主要是高血壓伴發(fā)小動脈病變的腦血管微小動脈瘤破裂出血引起的。高血壓性腦出血，起病急，病情進展快，患者可出現(xiàn)偏癱、瞳孔變化等癥狀，嚴重的可出現(xiàn)中樞性衰竭，具有較高的致死率與致殘率，因此盡早治療尤為重要[1-2]。小骨窗開顱術是臨床治療高血壓性腦出血患者的常見手段，可以有效清除血腫占位效益，但手術創(chuàng)傷大，術中稍有不慎有可能損傷患者腦部神經。而借助神經內鏡可以更好地直視患者出血病灶，為了探討神經內鏡輔助小骨窗開顱治療高血壓性腦出血的效果，筆者對該院2015年6月—2019年5月神經外科收治的76例高血壓性腦出血患者進行了對照分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對該院神經外科收治的76例高血壓性腦出血患者進行研究，按照患者入院時的編號隨機分組，兩組例數(shù)相同。對照組男性21例，女性17例；最小年齡46歲，最大年齡72歲，平均（55.62±2.11）歲；血腫量30～60 mL，平均（38.20±1.86）mL。研究組男性21例，女性17例；最小年齡46歲，最大年齡72歲，平均（55.62±2.11）歲；血腫量30～60mL，平均（38.20±1.86）mL。兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可比較。

該研究由倫理會批準，納入標準：①影像學檢查確診為高血壓性腦出血；②無手術禁忌證；③不需要實施去骨瓣減壓術；④患者及家屬對該研究內容知情。排除標準：①合并動脈瘤或腦血管畸形等疾??；②有嚴重心肺、腎臟疾??；③有血液系統(tǒng)疾??；④既往癲癇與精神病史者。

1.2 方法

對照組實施傳統(tǒng)小骨窗開顱術，患者取側臥位，實施全身麻醉，常規(guī)鋪設消毒巾，根據(jù)顱腦CT檢查結果確定出血位置與手術切口，作一縱向切口，充分暴露顱骨、鉆孔作一小骨窗。對于血腫部位周圍骨折的部位，使用品字形鉆孔進行處理，之后對患者骨窗緣進行電凝止血。逐層切開硬腦膜、大腦皮層，借助腦針穿刺明確血腫位置，使用自動撐開器暴露血腫，進入血腫腔后使用吸引器抽吸處理血腫。使用生理鹽水溶液反復沖洗病灶，之后使用硅膠管進行引流處理，逐層縫合。

研究組實施神經內鏡輔助小骨窗開顱術治療，患者取側臥位，實施全身麻醉，常規(guī)鋪設消毒巾，根據(jù)顱腦CT檢查結果確定出血位置與手術切口，作一4 cm的縱向切口，充分暴露顱骨、鉆孔作一小骨窗，游離組織過程中避開腦功能區(qū)與血管。逐層切開硬腦膜、大腦皮層，置入一次性透明鞘，借助神經內鏡吸除血腫腔內的血腫，探查責任血管并進一步清除血腫。清除后借助神經內鏡探查血腫腔內是否有滲血情況，如果患者腦室積血過多，則使用神經內鏡進行腦室外引流。清除血腫后，使用生理鹽水沖洗病灶，縫合腦硬膜、回覆骨瓣，逐層縫合皮膚。

1.3 觀察指標

觀察比較兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間、術后顱內壓水平、NIHSS評分與術后并發(fā)癥發(fā)生率?；颊呱窠浌δ苋睋p程度他采用NIHSS量表進行評價，對術后3個月前來門診復查的患者進行評估，評估時間約為3 min，從意識水平、凝視、視野等方面對患者神經功能缺損程度進行評價，分數(shù)越高，患者神經功能缺損程度越嚴重[3-4]。

1.4 統(tǒng)計方法

通過SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件處理兩組資料。計量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗，計數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術指標與住院時間

研究組手術時間與住院時間更短，患者術中出血量更少，與對照組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術指標與住院時間對比(±s)

表1 兩組患者手術指標與住院時間對比(±s)

?

2.2 圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率

研究組患者圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率更低，與對照組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率

2.3 術后恢復情況

研究組患者術后顱內壓水平、NIHSS評分更低，與對照組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后顱內壓水平與神經功能缺損程度評分(±s)

表3 兩組患者治療前后顱內壓水平與神經功能缺損程度評分(±s)

?

3 討論

在全球范圍內，高血壓性腦出血發(fā)病率較高，且病死率與致殘率不低，而幸存的患者中，多數(shù)患者留有不同程度的后遺癥，給患者身心帶來了較大的影響，也給患者的家庭與社會造成了嚴重的經濟負擔。在突發(fā)性卒中相關的神經功能缺損病例中，自發(fā)性幕上腦出血在亞洲人較為常見，發(fā)病率和病死率最高，占所有卒中病例的20%，隨著年齡的增長，高血壓性腦出血的危險因素顯著增加[5-7]。高血壓性腦出血主要是高血壓伴發(fā)小動脈病變的腦血管微小動脈瘤破裂出血引起的，發(fā)病后顱內血腫急性占位效應會影響血腫周邊血流情況，有文獻報道出血部位越靠近中線，患者腦血流下降幅度越大[8-10]。同時高血壓性腦出血發(fā)病后，血腫會進一步破壞血腦屏障，導致患者顱內壓升高，若不及時干預，會對腦組織產生不可逆的損傷。手術是治療高血壓腦出血最有效的方式，在出現(xiàn)大量血腫的情況下，手術引流是至關重要的治療方法，包括傳統(tǒng)開顱血腫清除術、小骨窗開顱血腫清除術等，通過手術清除顱內血腫，降低顱內壓與病死率。傳統(tǒng)開顱血腫清除術創(chuàng)傷較大，雖然可以改善顱內血腫占位效應，但有研究指出深度昏迷的高血壓性腦出血患者受益并不明顯。在臨床中發(fā)現(xiàn)實施傳統(tǒng)開顱血腫清除術的患者，術后恢復時間長且容易出現(xiàn)并發(fā)癥，因此對于未處于瀕死狀態(tài)的高血壓性腦出血患者，臨床較少使用傳統(tǒng)開顱血腫清除術治療[11]。血腫定向穿刺引流術后需要多次注射尿激酶，而尿激酶對神經元有著一定的損害，部分患者術后仍可能出現(xiàn)出血現(xiàn)象。相對于傳統(tǒng)創(chuàng)傷較大的開顱血腫清除術，小骨窗開顱手術創(chuàng)傷小，骨窗直徑平均在4 cm以內，手術時間短，可以快速解除血腫對腦組織的壓迫。在術中如果沒有徹底清除顱內血腫患者，術后出現(xiàn)繼發(fā)性出血的風險較大，很有可能會引起肢體偏癱。為了更好地清除血腫壁周圍微小出血點，徹底止血，筆者在術中借助神經內鏡觀察血腫壁周圍微小出血點，發(fā)現(xiàn)后在內鏡直視下采用雙極電凝止血，可以明顯減少術后再出血對腦組織的損傷。在該研究中研究組手術時間（96.20±10.51）min、住院時間（15.80±2.10）d短于對照組，術中出血量（135.22±26.21）mL少于對照組，術后顱內壓水平（21.31±1.52）mmHg、NIHSS評分（3.95±1.26）分（P＜0.05）；研究組并發(fā)癥發(fā)生率5.26%低于對照組21.05%（P＜0.05）。說明了神經內鏡輔助小骨窗開顱血腫清除術療效確切，手術創(chuàng)傷小，可以有效預防患者術后再出血。這與潘東[12]的研究結果：研究組并發(fā)癥發(fā)生率10%低于對照組40%（P＜0.05），類似。

綜上所述，采用神經內鏡輔助小骨窗開顱治療高血壓性腦出血可以明顯減輕手術創(chuàng)傷，縮短患者住院時間，可以降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，更有利于患者神經功能恢復，值得應用。