基于髓病主于肝膽辨治神經(jīng)內(nèi)分泌疾病

周德生　謝清　譚惠中　唐一華　劉利娟　陳瑤

〔摘要〕 中醫(yī)之髓，包括腦髓、脊髓、骨髓、五臟之髓，髓病包括腦髓病變及臟髓病變，髓系腦病表現(xiàn)為意識障礙、認知障礙、精神心理障礙、神經(jīng)功能障礙等癥狀和體征，屬于全身性疾病。基于髓系腦病理論，神經(jīng)內(nèi)分泌疾病具有臨床癥狀的隱匿性和不典型性、病位的發(fā)散性和聚合性、病程的慢性進展和急性加重的病機特征。奇恒互藏，髓病與腦、膽、脈相關，髓病與五臟病變亦相關，臨床表現(xiàn)多個臟腑同病，諸虛諸實并存，不同神經(jīng)內(nèi)分泌疾病的病位有一定的選擇性和規(guī)律性。從肝膽寒熱虛實辨治神經(jīng)內(nèi)分泌疾病，通過高泌乳素血癥、庫欣綜合征2個醫(yī)案，闡述了顧護陽氣，少火生氣;轉(zhuǎn)運樞機，和法用藥;補通并行，鎮(zhèn)攝為佐;尚用風藥及血肉有情之品等用藥特色。

〔關鍵詞〕 髓;髓系;髓病;髓系腦病;神經(jīng)內(nèi)分泌疾病;從肝膽辨治

〔中圖分類號〕R259? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.02.004

〔Abstract〕 Marrow in traditional Chinese medicine includes marrow of brain， spinal cord， bone and the five internal organs. Myelopathy includes encephalopathy and visceral myelopathy. Myeloid encephalopathy is a systemic disease characterized by consciousness disorder， cognitive disorder， mental and psychological disorder， neurological dysfunction and other symptoms and signs. Based on the theory of myeloid encephalopathy， neuroendocrine diseases have the pathogenesis characteristics of occult and atypical clinical symptoms， divergent and aggregation of disease location， chronic progression and acute exacerbation of disease course. Extraordinary organ is interconnectedness， myeleterosis is related to brain， gallbladder and pulse. Myelopathy is also related to five internal organs diseases. Clinical manifestations are multiple organs diseases coexist with deficiency and excess. The location of different neuroendocrine diseases has certain selectivity and regularity. From the liver-gallbladder cold and heat， deficiency and excess to dialectical treat neuroendocrine diseases， through two medical cases of hyperprolactinemia and Cushing syndrome， this paper explains medication characteristics of protect Yang qi and mild fire supplements qi; transport pivot and harmonize medication; unity of supplementing and unstopping and cooperate with heavy settling; still use wind medicine and medicinal with affinity to flesh and blood.

〔Keywords〕 marrow; myeloid; myeleterosis; myeloid encephalopathy; neuroendocrine disease; dialectical treatment based on the liver and gallbladder

1955年，Harris提出神經(jīng)體液學說，認識到下丘腦和腺垂體是一個完整的功能控制單元[1]。以神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)為中心，神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)各司其職，相互調(diào)節(jié)，是維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)機制[2]。之后，神經(jīng)內(nèi)分泌疾病研究成為發(fā)展迅猛的臨床亞?？?。下丘腦疾病表現(xiàn)為垂體功能障礙（垂體激素分泌過多、垂體激素分泌過少、垂體激素分泌節(jié)律紊亂、青春期發(fā)育異常）、神經(jīng)精神和行為異常、自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失調(diào)、代謝失衡，形成跨學科的神經(jīng)內(nèi)分泌疾病譜系。因神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)肽、激素和細胞因子的全身作用，在復雜的神經(jīng)內(nèi)分泌免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡中，由于各種因子的拮抗性和協(xié)同性，以及它們在病變局部的旁分泌和自分泌作用，大多數(shù)神經(jīng)內(nèi)分泌疾病更加復雜化，并且癥狀隱匿、診斷復雜、治療困難。筆者從髓系的體用觀出發(fā)，歸納髓系腦病的臨床特征，認為神經(jīng)內(nèi)分泌疾病屬于髓系腦病。本文從髓病及髓系腦病臨床應用角度，結(jié)合個人臨床經(jīng)驗闡釋如下。

1 髓與髓病

中醫(yī)從屬性及功能方面認識髓的作用。形質(zhì)為體，氣化為用。髓液的物質(zhì)屬性及其精氣藏泄，通過氣化溝通了臟髓與腦脊髓的聯(lián)系。氣化紊亂，神機障礙，諸髓失用，臟腦同病，故髓系腦病具有局部和全身的臨床表現(xiàn)。

1.1? 髓、諸髓、髓系

《靈樞·九針論》說：“膺喉首頭應夏至，其日丙午?！惫视袑W者以腦脊髓為丙火，紅骨髓為丁火，黃骨髓為己土[3]。根據(jù)《梅花易數(shù)·八卦萬物類占》取類比象推演，八卦與人體器官對應，乾對應頭、脊、肢、督脈等;坎對應腦、髓、腎、任脈等;震、巽分別對應肝膽，都有對應神經(jīng)系統(tǒng);甲木身體象有頭、膽、經(jīng)脈、神經(jīng)系統(tǒng)等。因此，頭腦、髓系、肝膽、經(jīng)脈、神經(jīng)之藏象與體用交互通應聯(lián)系，表現(xiàn)為非常復雜的多維結(jié)構(gòu)。

髓具有物質(zhì)屬性，諸髓包括差異性明顯的腦髓、脊髓、骨髓、五臟之髓，其功能態(tài)屬于奇恒之府。基于體用觀考察諸髓的共同屬性，皆屬精氣之類，和合氣化，集聚內(nèi)守，故稱為髓系。髓系的生理特性：（1）髓為奇恒府之一。奇恒即精氣升降消長，由平衡而不平衡、再恢復平衡的動態(tài)過程;并且，由于精氣的變化產(chǎn)生神機活動。奇恒互藏，奇恒一體。《云笈七簽·王屋真人口授陰丹秘訣靈》說：“上丹田，腦髓是也?！薄锻饨?jīng)微言·奇恒》說：“骨藏髓，脈藏血，髓藏氣，腦藏精，氣血精髓盡升泥丸，下降于舌，由舌下華池，由華池下廉泉玉英，通于膽，下貫神室?！保?）髓海為四海之一。髓者以腦為主，脊髓和腦髓相連，諸髓之精氣皆上聚于腦，腦為髓海。頭為精明之府，精氣代謝產(chǎn)生神機變化，腦髓奇恒府內(nèi)藏神機，統(tǒng)領全體發(fā)為知覺運動。《靈樞·海論》說：“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風府?！睔庠陬^者，止之于腦?！端貑枴の迮K別論》說：“或以腦髓為藏……或以為府?！薄夺t(yī)學衷中參西錄·腦氣筋辨》說：“腦為髓?！司鬯杼?，非生髓之處。究其本源，實由腎中真陰真陽之氣，醞釀化合而成……緣督脈上升而貫注于腦?！薄夺t(yī)學衷中參西錄·論治偏枯者不可輕用補陽還五湯》說：“蓋人之肢體運動原腦髓神經(jīng)為之中樞，而腦髓神經(jīng)所以能司運動者，實賴腦中血管為之濡潤，胸中大氣為之斡旋?！贝水斨浮澳X脊髓”。（3）髓為五液之一，主濡養(yǎng)?！鹅`樞·五癃津液別》汗、溺、泣、唾、髓五液，與精氣血津液相提并論?！对企牌吆灐ぱ恿昃拚娲舐浴分幸延小拔迥暌姿琛钡恼f法，《洗髓經(jīng)·行住坐臥》通過端形、調(diào)氣、守神、吞津、導引等以“洽髓”。因此，《素問·移精變氣論》云“五臟骨髓”，丹經(jīng)稱“五臟精髓”，五臟之髓或直接稱為“臟髓”，皆非形質(zhì)之精髓，乃元真之精微。髓之足量與否的物質(zhì)狀態(tài)，與腎命生成相關。髓之充盛與否的功能狀態(tài)，與肝膽疏泄相關。肝主動，少陽為樞，肝膽為精髓、氣血、津液調(diào)節(jié)之樞。《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義·全體總論》說：“髓足則精氣能供五臟六腑之驅(qū)使?！贝水斨浮芭K髓”而言。（4）髓藏精氣，髓血相關。諸髓皆屬于骨，髓者骨之充，骨者髓之府。脾胃化生諸髓，腎主髓，髓生肝?！端貑枴に臅r刺逆從論》說：“冬氣在骨髓中……冬者蓋藏，血氣在中，內(nèi)著骨髓，通于五臟?！薄端貑枴て饺藲庀笳摗氛f：“臟真下于腎，腎藏骨髓之氣也?！倍瑲庵^伏行之臟氣，臟真即五臟之真氣，腎藏骨髓之氣，精血濡養(yǎng)骨髓。《素問·陰陽應象大論》指出“髓生肝”，即指髓能生血，血能養(yǎng)髓，骨髓與精血互生互化?！秱s病論·平脈法》說：“遲則陰氣盛，骨髓生，血滿，肌肉緊薄鮮鞕?！薄秱s病論章句》釋義：“骨髓生血?！薄短接[·人事部》引《管子》曰：“脾生髓，肝生骨，腎生筋，肺生革，心生肉?！薄队^物外篇》說：“胃生髓，坎為髓。”此當指“骨髓”而言。

由于古人未能詳細區(qū)別腦脊髓與骨髓的差異性，故對腦髓、骨髓論述頗多，較少論及脊髓?！端貑枴饨蛔兇笳摗酚小皟?nèi)舍腰脊骨髓”的說法?！峨y經(jīng)本義·四十五難》所謂腦脊髓“滲諸骨節(jié)”濡養(yǎng)骨髓，容易產(chǎn)生腦脊髓與骨髓不分的理論歧義?！蹲C治準繩·齒》將牙髓也歸之于骨髓，值得商榷。但是，晚清以后，中醫(yī)開始關注諸髓的差異性。如《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義·全體總論》對中醫(yī)之髓和西醫(yī)之髓進行了區(qū)分。西醫(yī)之髓，即髓筋，指神經(jīng)系統(tǒng)而言;中醫(yī)之髓，包括腦髓、脊髓、骨髓、五臟之髓，有學者稱之為泛髓系統(tǒng)[4]。

1.2? 髓病、髓系腦病

基于中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學的實用性，有研究者認為髓病包括髓系腦病、髓系骨病、髓系血病等[5]。參照現(xiàn)代疾病分類方法，將神經(jīng)系統(tǒng)疾病稱為髓系腦病或髓病，分為遺傳性髓系腦病、獲得性髓系腦病、損傷性髓系腦病[6];將精神性疾病稱為神病[7];并歸納髓病病機特征為：諸顫癱痿，腰脊難挺，皆屬于髓[7]。髓病與五臟相關，其中與心、肝、腎關系密切;也有學者按照五臟分類髓病，強調(diào)虛實辨證[8]。

但是，這種對應精神病與神經(jīng)病的方法區(qū)分神病與髓病，將髓病、腦髓病、腦病等同，有些中醫(yī)特色顯著的髓系腦病又不能包括在內(nèi);按照五臟分類髓病，又把某些臟腑病證、髓病與髓系腦病混淆。中醫(yī)已經(jīng)認識到髓病臨床表現(xiàn)的廣泛性及病因病機的復雜性，但仍局限于諸髓內(nèi)涵不清晰的傳統(tǒng)認識窠臼。從神經(jīng)內(nèi)分泌疾病反觀髓系腦病，有利于從古代中醫(yī)文獻關于臟腑病、腦病、髓病、腦髓病等記載中，把髓系腦病的相關理論和經(jīng)驗甄別出來，使之成為腦病系統(tǒng)的二級疾病類別。

從實際情況而言，髓系腦病與神經(jīng)系統(tǒng)疾病并不對等，遺傳性髓系腦病又稱胎傳髓病（五遲、五軟、囟陷、解顱等），大多臟髓虛損類（虛勞、消渴、不孕不育、癃閉、喘促、五臟絕等）、髓體虛實類（中風、癲狂、癲癇、顫病、痿病、痙病等）、髓用失和類（眩暈、頭痛、耳鳴、不寐、郁病、健忘、癡呆等）屬于獲得性髓病，包括神經(jīng)系統(tǒng)疾病及某些心身疾病、心理疾病、精神疾病，乃至內(nèi)分泌疾病、免疫性疾病等，包括腦病的多數(shù)病種。每一種疾病涉及多個系統(tǒng)，髓系腦病表現(xiàn)意識障礙、認知障礙、精神心理障礙、神經(jīng)功能障礙等癥狀和體征。因此，有必要明確髓系腦病的特異性。髓系感邪類疾病如腦疽、腦瘡、髓疸、腦髓癆等，髓系外傷類疾病如顱骨骨折、腦損傷、腦震蕩等，影響腦髓者，屬于髓病、腦髓病[7]，而不能全部歸屬于髓系腦病范疇。只有在影響下丘腦、垂體等神經(jīng)內(nèi)分泌結(jié)構(gòu)和功能者，才能歸屬于髓系腦病范疇。

2 基于髓系腦病認識神經(jīng)內(nèi)分泌疾病的病機特征

髓系腦病是全身性疾病?；谒柘的X病理論，從臨床癥狀、病位、病程認識神經(jīng)內(nèi)分泌疾病的病機特征。

2.1? 病位的發(fā)散性和聚合性

髓系腦病的病位以髓液為關鍵物質(zhì)，以腦髓為原發(fā)病位，以“游部”為病變通路，散發(fā)于表里內(nèi)外之罅，廣泛涉及髓系、官竅、臟腑、經(jīng)脈、軀體、氣血等。并且，髓液敷布，盛虛常變，經(jīng)節(jié)交屬，區(qū)域繆通，故氣化并病，游走其部。髓病與五臟病變相關，多個臟腑同病，諸虛諸實并存，不同神經(jīng)內(nèi)分泌疾病的病位有一定的選擇性和規(guī)律性。

《素問·陰陽類論》曰：“一陽為游部?！币魂柹訇枺魂庁赎?，少陽起于厥陰，少陽厥陰為表里?！秲?nèi)經(jīng)博議·足厥陰肝臟病論》說：“其臟主藏血，為血家之部……于其五臟為獨使，而合少陽膽為游部，又為將軍之官，則于一身上下，其氣無所不乘，和則為諸臟之贍養(yǎng)，衰與亢則為諸臟之殘賊?！笨梢?，髓液通過“游部”轉(zhuǎn)運氣化，臟髓藏泄，髓海盈虧，河車滿溢，以肝膽為樞機，以氣血為依托，以水火為表征。髓病，就會通過其“游部”擾亂神志、干擾氣機、妨礙血行、阻滯經(jīng)隧、生痰蘊濕、化熱釀毒、耗散精氣、損傷臟腑，發(fā)生涉及人體相應的各個系統(tǒng)和臨床各科的復雜病變[9]。

2.2? 癥狀的隱匿性和不典型性

奇恒髓病最為復雜，涉及全身各處，為多個臟腑的合并疾病。髓系腦病的癥狀表現(xiàn)為形神同病、腦體與臟腑同病、精氣髓血升降出入皆病。臨床上，大部分神經(jīng)內(nèi)分泌疾病患者沒有臨床癥狀，部分患者有激素引起的相關癥狀。例如低血糖、高血糖、頑固性潰瘍、腹痛腹瀉以及庫欣綜合征、類癌綜合征等。類癌綜合征主要表現(xiàn)為面部潮紅、分泌性腹瀉以及類癌心臟病等。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可發(fā)生于胰腺、消化道、肺、腎上腺等部位，不同部位的癥狀、檢查手段及治療的差別較大，其發(fā)展方式多樣，局部癥狀及全身癥狀不典型，極易誤診。這些患者多徘徊在內(nèi)分泌科、腫瘤科、消化科、神經(jīng)科等多個科室，卻無法得到有效的診療。

2.3? 病程的慢性進展和急性加重

疾病由淺及深，發(fā)展到髓液、臟髓、腦脊髓。髓病，匪朝伊夕，是一個慢性進展的過程。髓液升降出入障礙，則髓系受累，產(chǎn)生髓海虛實病變及全身相應癥狀。神經(jīng)內(nèi)分泌疾病大多本虛標實，以虛為主，久病入髓，故病情嚴重。如下丘腦及神經(jīng)垂體腫瘤，慢性進展出現(xiàn)情緒、睡眠、體溫、代謝、內(nèi)臟、內(nèi)分泌等控制紊亂的臨床癥狀。如垂體前葉功能減退出現(xiàn)低血糖癥、腎上腺皮質(zhì)減退癥、甲狀腺功能減退癥等，相當于虛勞病命火衰微證，急性加重出現(xiàn)危象成為厥證、脫證，嚴重者引起死亡。

3 從肝膽寒熱虛實辨治神經(jīng)內(nèi)分泌疾病

經(jīng)脈流注，臟腑藏泄，精氣消長，髓海盈虧。髓液氣化，氣機升降，太過不及，甚則反作。邪正盛衰，虛實更替，精虛髓虧，髓病神損?？疾焖柘的X病的辨治，虛實為綱，形神同治?！蹲x醫(yī)隨筆·虛實補瀉論》說：“虛實者，病之體類也;補瀉者，治之律令也?！薄吨形鲄R通醫(yī)經(jīng)精義·全體總論》說：“髓之生由于腎，欲補髓者，即從腎治;肝脈入腦交顛目系貫髓，凡神魂暈迷風狂，皆從肝治之，即是治髓;腦又通鼻，可從肺治髓;筋入心，可從心治;髓筋聚于胃，又可從胃以治之?！彼璨≈卧谖迮K。但是，髓病與肝膽的關系及其臨床價值仍然鮮見論述。

3.1? 髓實肝熱、髓虛膽寒

按照今文五行說，一般以骨、髓病變歸屬腎與脾，且髓病較骨病深重?！端貑枴岵　氛f：“熱病身重骨痛，耳聾而好瞑，取之骨……骨病不食，嚙齒耳青，索骨于腎，不得，索之土，土者脾也?！薄盁岵〔恢?，耳聾，不能自收，口中干，陽熱甚，陰頗有寒者，熱在髓，死不可治。”溫熱病髓分證以陰精虧虛，虛實夾雜為主。虛證多由于肝腎真陰匱乏、水不涵木、精髓空虛、清竅失養(yǎng);實證則為髓熱煎灼陰精，壅遏氣血，引動肝風。熱入髓分，必會銷陰爍髓，表現(xiàn)為血髓兩燔或氣血髓三燔等，則當清髓、透熱、滋陰[10]。

但是，《靈樞·經(jīng)脈》有“膽主骨所生病”的說法，諸筋皆屬于節(jié)，諸髓皆屬于骨，故膽主骨節(jié)病也主骨髓病。腎主骨，偏于骨之體;少陽主骨，偏于骨之用。骨之用重在支脈、關節(jié)、筋膜、髓液[11]。《千金要方·膽腑方》引《刪繁方》說：“凡髓虛實之應主于肝膽”“熱則應臟，寒則應腑”。治療肝熱證、膽寒證方藥極多，列舉了68個膽腑方劑，涉及虛勞、消渴、血證、黃疸、內(nèi)傷熱病、癥積、疝病、癭病、少精、關格、猝死、神志病變、婦人諸疾、小兒百病等;明確辨治髓病者，熱蘊髓分的髓實熱證柴胡發(fā)泄湯（柴胡、升麻、黃芩、細辛、枳實、梔子仁、淡竹葉、生地黃、澤瀉、芒硝），髓虛失養(yǎng)的髓虛寒證羌活補髓湯（羌活、川芎、當歸、肉桂、人參、大棗、羊髓、牛髓、麻仁、酥油），髓極髓枯證陸抗膏方（牛髓、羊脂、生姜汁、白蜜、酥油）;治五勞七傷、八風十二痹、傷中六極，包括髓勞髓極髓枯證的天門冬大煎（天門冬、生地黃、枸杞根、獐骨、白蜜、酥油6味藥物為丸劑，早晨空腹酒服;再以茯苓、柏子仁、肉桂、石菖蒲、人參、阿膠、鹿角膠、牛骨髓、鹿骨髓等40余味藥物為湯劑，中、晚飯后內(nèi)服）。多用復方，疊加用藥，膽熱瀉實以清熱解毒，膽逆降氣以順中通下，膽寒理虛以髓補髓。

髓，又稱髓心、心髓。筆者通過總結(jié)尚書[12]等古籍認為，五行以心屬土，故髓屬土;以肝屬金，故膽為金。子貴母榮，母病瀉子。髓病主于肝膽也可能是五行說之遺存。然而，《普濟方·骨髓虛實》釋義：骨“其氣虛則骨弱酸疼，倦而無力;其氣實則骨熱苦煩，津液內(nèi)燥……髓虛者腦痛不安，身常清慄;髓實者身體煩燥，勇悍驚悸”;“若其臟腑有病，從骨生”者為腎膀胱所主;“若其臟腑有病，從髓生”者為肝膽所主;“當隨證以治之”。《本草問答·卷下》說：“夫補髓先補精，精為氣血所化，腎氣丸、菟絲子等藥皆氣血雙補，能化精者也，精化為髓;而腦髓中有寒，則用附子、細辛從督脈上腦以治之，由氣分而入腦也;腦髓中有風有熱，則用羚羊、犀角、吳茱萸、薄荷、荊芥、天麻、黃柏、青蒿、蒼耳子以治之，從厥陰肝脈由血分而上腦，此則腦髓之治法。”可見，正因為十一臟取決于膽，髓病包括腦髓病變及臟髓病變，從奇恒之府而言，髓病治膽必然聯(lián)系治腦及辨治其他奇恒之府，從六腑而言髓病治膽必然聯(lián)系治肝及辨治其他臟腑，所以膽腑方劑才會如此繁雜。髓系腦病從肝膽寒熱虛實辨治，正好契合神經(jīng)內(nèi)分泌疾病的病機特征和臨床實踐。

3.2? 髓系腦病主于肝膽用藥

從發(fā)生學視角來看，肝的解剖實體應指脊髓，功能上向腦虛化[13]。因此，肝藏象承擔了大量腦脊髓的功能。膽為中正之官，主決斷，通達表里陰陽，為神志之樞紐[14]?？梢?，膽藏象承擔了大量腦與軀體聯(lián)系路徑的功能。《類經(jīng)圖翼·三焦包絡命門辨》說：“睛明所夾之處，是為腦心，乃至命之處，故曰命門?！薄秲?nèi)經(jīng)》以目為命門，張景岳釋義的腦心即腦芯，可能指間腦[15]，因此，五臟調(diào)控中心的腦心命門似乎與神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)樞紐的下丘腦相對應[16]。神經(jīng)內(nèi)分泌疾病參考髓病之髓系腦病辨治，采用臟腑辨治和八綱辨治，主于肝膽用藥，以恢復髓之充盛與否的功能狀態(tài)。

3.2.1? 顧護陽氣，少火生氣? 膽氣與骨質(zhì)俱剛，同氣相合。少陽膽木，陽和生氣，敷和溫沛，氤氳生發(fā)，故曰少火生氣。肝膽少火為相火，來源于命門，受制于君火。臨床上，重視溫補陽氣，溫化陽氣，常用藥物如人參、巴戟天、肉蓯蓉、淫羊藿、補骨脂、紫石英等?；蜃剃幩幹信湮閼眯┝康母阶印⑷夤?、鹿茸等，反對大劑量使用峻猛藥物。相火妄動則君火亦動，為壯火，為邪火，消爍陰津、膏液、髓精，當用黃柏、龍膽草、梔子、蓮子心、牛黃等瀉之。

3.2.2? 轉(zhuǎn)運樞機，和法用藥? 少陽為表里陰陽之樞，厥陰亦為陰陽之樞。樞啟機運，疏泄暢達。肝膽互濟，調(diào)節(jié)樞機氣化，髓液隨氣機升降運轉(zhuǎn)，髓海才能遂達藏泄性用。臨床上，重視疏泄氣機，常用藥物如柴胡、郁金、川楝子、香附子、青皮等;疏泄榮血，常用藥物如赤芍、川芎、三棱、莪術(shù)、蘇木等;疏泄水液，常用藥物如澤瀉、茯苓、豬苓、通草、車前子等;疏泄神機，常用藥物如甘松、玫瑰花、九香蟲、合歡皮、纈草等。髓病轉(zhuǎn)運樞機要點在于和法用藥，兼顧氣機升降出入，調(diào)理營衛(wèi)、表里、三焦、上下，氣血津液神機同治，多臟燮理，補虛瀉實。

3.2.3? 補通并行，鎮(zhèn)攝為佐? 髓系腦病病機關鍵，為髓空絡阻，甚則髓空竅閉[17]。髓空有陰陽之偏，水以火為主，髓病則見火衰或陰火之候。其一，《臨證指南醫(yī)案·淋濁》說：“補精充髓，必佐宣通為是?！敝我搜a通并行，補臟真之陰或補臟真之陽，液能益髓[18]，益精填髓[19]，調(diào)和水火，疏通神機之隧道，醒腦開竅。同時分別郁氣、風燥、瘀血、痰濁、熱毒等隧竅邪氣，而通透、疏散、化解、消除、宣泄以祛邪。用藥如附子、補骨脂、熟地黃、制何首烏、山茱萸、肉蓯蓉、紫石英、虎杖、牛膝、蜈蚣、龍膽草、皂莢、天竺黃、石菖蒲、白芷等。其二，鎮(zhèn)攝為佐。不固者攝納之，救脫重在治肝，多用山茱萸、五味子、烏梅等酸澀收斂類藥物;動逆者重鎮(zhèn)之，風陽者平肝息風，多用龍骨、石決明、代赭石等礦石介貝類藥物。其三，不可忽視奇經(jīng)用藥，如脊髓為神機升降通道，沖任督脈均循行脊髓，髓系腦病“髓精不足”見神經(jīng)功能缺損或生殖疾病者，鹿茸、鹿角膠、附子、狗脊、黃芪、細辛等溫通督陽，用龜板、蒼術(shù)、香附、丹參、枸杞子、檳榔等通調(diào)任脈，用王不留行、牛膝、紫石英、龍骨、蘆薈、五靈脂等通降沖脈;蹺脈主一身左右表里之陰陽，上通泥丸，充溢腦髓，髓系腦病“髓氣不清”見癲癇或神志病變者，用龍骨、肉桂、防己、益智仁、穿山甲、澤蘭等疏通蹺脈。

3.2.4? 尚用風藥及血肉有情之品? 天人相應，“風氣通于肝”，為生發(fā)之氣;藥類法象，“風生升”，為風藥。風藥通肝，升發(fā)陽氣，敷布生氣，動育滋榮。髓病主于肝膽，特別不可忽視風藥能鼓動肝膽之氣，助推肝腎之陽，以達補髓之功[20]。用藥如小茴香、丁香、川椒、干姜、羌活、獨活、防風、荊芥、白芷、細辛、川芎、蒼術(shù)、桑葉、菊花、薄荷、蟬蛻、僵蠶等。風藥只能作為補益精髓佐使藥物少量配伍應用。

血肉有情之品是指動物類補益藥物，有血、有肉、有骨、有髓，因與人體臟腑組織結(jié)構(gòu)相同、相似、相近，有填精益髓養(yǎng)血作用[21]。如牛骨髓、羊骨髓、豬骨髓、豬脊髓等，以髓補髓，多用于髓虛?！侗静輪柎稹ぞ硐隆氛f：“牛骨髓、豬脊髓皆是以髓補髓?！痹跔I養(yǎng)支持治療及免疫治療迅猛發(fā)展的時代，血肉有情之品“以類補類”的臨床意義，已被各種生物制劑或靶向治療所替代[22]。

4 醫(yī)案舉例

4.1? 高泌乳素血癥案

彭某某，女，27歲。因停經(jīng)10月余，發(fā)現(xiàn)泌乳素升高半月，2015年5月6日入院?；颊咦栽V10月前無明顯誘因出現(xiàn)停經(jīng)，既往月經(jīng)規(guī)律，周期正常，近10個月來伴有體質(zhì)量增長超過10 kg，未行特殊處理。2015年4月22日于某市婦幼保健院就診，垂體泌乳素4 953.4 μIU/mL，睪酮0.315 ng/mL。5月4日某市中心醫(yī)院檢查，垂體泌乳素4 914 μIU/mL，睪酮 0.67 ng/mL。今為求進一步治療，入住我科。現(xiàn)癥見：月經(jīng)10月未行，乳房脹痛，急躁易怒，情志不暢，疲乏無力，記憶力下降，稍頭暈，無咳嗽，喉中有痰，咯痰黏膩不出，鼻塞，流膿涕，口干不苦，多飲，腰部偶感不適，無盜汗，納可，夜寐尚可，小便稍黃，大便可。舌淡紅，苔白膩，脈沉細弱。查體：無特殊。既往有腎結(jié)石、慢性鼻竇炎病史?；橛罚何椿槲从?，初潮13歲，7 d/25～28 d，末次月經(jīng)時間2014年7月26日。血常規(guī)：紅細胞分布寬度37.50%，大型血小板比率14.40%，血小板421.0×109/L，血小板分布寬度9.2 fL，平均血小板體積8.6 fL;肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶43.0 IU/L，余（-）;腎功能：尿酸349.0 μmol/L，余（-）;血脂：總膽固醇5.21 mmol/L，甘油三酯2.36 mmol/L，高密度膽固醇0.91 mmol/L;泌乳素200.00 ng/mL;皮質(zhì)醇249.8 nmol/L;促腎上腺皮質(zhì)激素1.00 pg/mL。抗甲狀腺球蛋白抗體5.92 IU/mL。心電圖示：正常心電圖。胸部正側(cè)位片示：雙肺未見明顯主質(zhì)性病變。腦垂體MRI示：垂體左側(cè)信號改變，考慮垂體微腺瘤。診斷：高泌乳素血癥，垂體泌乳素瘤。中醫(yī)診斷：閉經(jīng)，肝郁化火證。予甲磺酸溴隱亭片治療高泌乳素血癥，及其他對癥支持治療;中醫(yī)治以疏肝理氣解郁，清熱活血調(diào)經(jīng)。方用丹梔逍遙散加減：炒麥芽30 g，醋鱉甲20 g，茯苓15 g，牡丹皮、炒梔子、山楂、當歸、荷葉蒂、白術(shù)、白芍、 醋柴胡各10 g，甘草 5 g。5劑，每日1劑，水煎服。據(jù)患者要求，2015年5月13日續(xù)予原方14劑，帶藥出院。隨訪3月患者月經(jīng)已行，月經(jīng)周期較前延遲1周左右，囑其定期門診復診，不適隨診。

按：高泌乳素血癥所導致的閉經(jīng)，又稱為閉經(jīng)溢乳綜合癥，其病機關鍵在于髓實肝熱，沖任失調(diào)?！杜R證指南醫(yī)案·淋帶》記載：“女人以肝為先天?！迸影麑儆谄婧愀?，女人的經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)、乳無不與肝的藏泄氣血功能相關，故從肝論治閉經(jīng)。

4.2? 庫欣綜合征案

何某某，女，40歲。因左腎上腺腺瘤術(shù)后2年余，閉經(jīng)3月，于2014年5月20日第一次入院?；颊哂?011年10月體檢時發(fā)現(xiàn)左腎上腺偏大，無明顯不適，未引起重視，未進行任何處理。2012年10月查泌尿系彩超示：左側(cè)腹膜后占位。當時患者食欲較前增加，3個月內(nèi)體質(zhì)量增加5 kg，左側(cè)腰后隱痛，大便正常，小便無明顯異常。為求進一步診治，遂至某大學二醫(yī)院就診，行腹部CT示：左側(cè)腹膜后巨大軟組織腫塊，性質(zhì)待定。并于2012年11月3日在全麻下行左側(cè)腹膜后探查左腎上腺巨大腫瘤切除手術(shù)，探查見腎上腺區(qū)腫瘤約10 cm×9 cm×8 cm，術(shù)后予以輸液、擴容、抗休克、護胃、止血、補充激素及對癥支持治療后，期間行病檢示腎上腺皮質(zhì)腺瘤。術(shù)后1月患者月經(jīng)規(guī)律?；颊哂诔鲈汉笠?guī)律復查泌尿系彩超及腹部彩超，未見明顯轉(zhuǎn)移病灶。2013年10月，患者于體檢中發(fā)現(xiàn)胸部有小結(jié)節(jié)，2013年11月，患者再次至某省腫瘤醫(yī)院就診，查胸部CT示：考慮雙肺及肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。行PET-CT示：雙側(cè)腎上腺區(qū)未見明顯異常密度結(jié)節(jié)及異常放射性濃縮影;兩肺轉(zhuǎn)移瘤;肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤;肝內(nèi)多發(fā)囊腫;其他全身部位未見明顯異?！，F(xiàn)癥見：精神一般，3月前無明顯誘因出現(xiàn)閉經(jīng)，偶有胸骨后酸痛，晨起可咳出少量黏痰，納食可，二便調(diào)，夜寐安。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細。既往有甲狀腺功能減退癥病史，有輸血史?；颊?3歲結(jié)婚，2009年育1子1女，為龍鳳胎（試管嬰兒）。查體：無特殊。入院后檢查：血常規(guī)：白細胞13.58×109/L，中性細胞比率84.74%，紅細胞4.39×1012/L，血紅蛋白146.0 g/L，血小板299.0×109/L。尿常規(guī)、糞便常規(guī)正常?？崭蛊咸烟?.51 mmol/L，餐后2 h血糖14.54 mmol/L，糖化血紅蛋白百分率5.29%。腫瘤標志物篩查：神經(jīng)原特異性烯醇化酶31.68 ng/ml，余正常;血型：ABO血型為B型，RhD血型為陽性。激素全套：促卵泡成熟激素1.98 mlU/mL，促黃體生成激素4.58 mlU/mL，雌二醇30.0 pg/mL，泌乳素7.54 ng/mL，孕酮1.1 ng/mL，睪酮35.00 nmol/L。肝功能、腎功能、血脂常規(guī)：正常。電解質(zhì)：鈣2.11 mmol/L，無機磷0.76 mmol/L，余正常。心肌酶學：肌酸激酶51.0 U/L，肌酸激酶同工酶22.7 U/L，乳酸脫氫酶 877.0 U/L，肌紅蛋白 27.0 μg/L。正常痰培養(yǎng)：正常咽喉雜菌;真菌涂片陰性?？顾釛U菌涂片：未找到抗酸桿菌。皮質(zhì)醇：1 098 nmol/L（0：00），1 175.0 nmol/L（8：00），1 239.0 nmol/L（16：00）;08：00促腎上腺皮質(zhì)激素1.00 pg/mL;行午夜地塞米松抑制試驗后，查皮質(zhì)醇1 130.0 nmol/L，促腎上腺皮質(zhì)激素1.00 pg/mL，試驗未見抑制50%以上;后行大劑量地塞米松抑制試驗，試驗前查08：00皮質(zhì)醇1 218.0 nmol/L，促腎上腺皮質(zhì)激素1.00 pg/mL;24 h尿量3 700 mL，24 h尿游離皮質(zhì)醇濃度78.5 ng/mL，24 h尿游離皮質(zhì)醇含量290.5 μg/24 h;試驗后查08：00皮質(zhì)醇1 093.0 nmol/L，促腎上腺皮質(zhì)激素1.00 pg/mL。24 h尿游離皮質(zhì)醇濃度45.7 ng/mL，24 h尿量5 000 mL，24 h尿游離皮質(zhì)醇含量228.5 μg/24 h;試驗未被抑制，考慮不依賴促腎上腺皮質(zhì)激素的庫欣綜合征。行婦科彩超示：子宮頸小囊腫，子宮直腸凹陷積液。胸腹部CT線示：腎上腺皮質(zhì)腺瘤術(shù)后，雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤可能性大。腹部彩超示：肝實質(zhì)光點增粗，肝內(nèi)多發(fā)低回聲結(jié)節(jié);左側(cè)腹壁皮下混合性回聲結(jié)節(jié)。診斷：（1）庫欣綜合征（非腎上腺皮質(zhì)激素依賴型）;（2）左腎上腺占位術(shù)后（左腎上腺皮質(zhì)腺癌可能性大）（3）肝內(nèi)、肺內(nèi)轉(zhuǎn)移;（4）繼發(fā)性閉經(jīng)。中醫(yī)診斷：虛勞病，肝腎虧虛證。西醫(yī)予對癥支持治療;中醫(yī)治以滋陰清熱，理氣通經(jīng)，化痰止咳，方用瀉白散、三子養(yǎng)親湯、少腹逐瘀湯加減：桑白皮、地骨皮、藕節(jié)炭、香附子各15 g，白芥子、紫蘇子、萊菔子、桃仁、紅花、川芎、乳香、沒藥、王不留行各10 g，甘草5 g。7劑，每日1劑，水煎，早晚分服?；颊甙Y狀未見明顯緩解，于2014年6月9日轉(zhuǎn)腫瘤專科醫(yī)院治療。

2014年8月1日再次入院?；颊咴V2014年6月24日于外院門診指導下開始服用米托坦一次2粒一日2次治療。現(xiàn)癥見：疲乏無力，閉經(jīng)，偶有胸骨后酸痛，間或胸痛，日間可咳出少量黃色膿痰，痰中帶有血絲，間有活動后氣促，偶感兩側(cè)頸部牽扯感，納食可，二便調(diào)，夜寐欠安。舌質(zhì)黯，苔薄黃，脈沉細澀。查體：雙下肢輕度浮腫。入院后檢查：血常規(guī)：白細胞9.24×109/L，中性細胞比率69.44%，紅細胞3.54×1012/L，血紅蛋白119.0 g/L，血小板387.0×109/L;性激素全套：人絨毛膜促性腺激素1.20 mlU/mL，促卵泡成熟激素 1.02 mlU/mL，促黃體生成激素0.76 mlU/mL，雌二醇15.0 pg/mL，泌乳素14.12 ng/mL，孕酮0.3 ng/mL，睪酮6.42 nmol/L;肝功能：總蛋白56.8 g/L，白蛋白33.7 g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶27.0 IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶129.0 IU/L;腎功能、電解質(zhì)、血脂、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血試驗均正常;神經(jīng)元特異性烯醇化酶82.61 ng/mL;肌酸激酶22.0 U/L，肌酸激酶同工酶20.6 U/L，乳酸脫氫酶1 417.0 U/L，肌紅蛋白42.0 ug/L;超敏C反應蛋白5.08 mg/L;葡萄糖3.31 mmol/L;游離三碘甲狀原氨酸2.31 pg/mL，游離甲狀腺素0.702 ng/dL，促甲狀腺激素2.81 uIU/mL;生長激素2.02 ng/mL。皮質(zhì)醇515.7 nmol/L，促腎上腺皮質(zhì)激素1.00 pg/mL（8：00）;皮質(zhì)醇519.0 nmol/L（16：00）;皮質(zhì)醇547.0 nmol/L（0：00）。痰培養(yǎng)示正常咽喉雜菌。乳腺及引流區(qū)淋巴結(jié)彩超：右乳低回聲結(jié)節(jié)，雙乳腺小葉增生，雙側(cè)腋下淋巴結(jié)稍大;肝、膽、胰、脾、雙腎、輸尿管彩超：肝實質(zhì)光點增粗，肝內(nèi)多發(fā)占位性病變;肝內(nèi)小囊腫;膽囊壁欠光滑;左腎內(nèi)上方多發(fā)占位性病變。診斷：庫欣綜合征。治療上予米托坦片治療，痰熱清靜脈注射。8月13日復查血常規(guī)：白細胞7.58×109/L中性細胞數(shù)4.72×109/L，中性細胞比率62.30%，紅細胞3.72×1012/L，血紅蛋白123.0 g/L，血小板301.0×109/L;肝功能：總蛋白58.0 g/L，白蛋白34.6 g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶41.0 IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶113.0 IU/L;8：00皮質(zhì)醇476.1 nmol/L。中醫(yī)治以益氣清熱、涼血解毒，方予瀉白散、少腹逐瘀湯加減：黃芪、白花蛇舌草、地骨皮、桑白皮、藕節(jié)各15 g，枇杷葉、白茅根、桃仁、紅花、川芎、乳香、沒藥各10 g，甘草6 g，穿山甲（研粉，沖服）5 g。5劑，每日1劑，水煎服。經(jīng)治療患者癥狀較前好轉(zhuǎn)，要求出院，請示上級后，予2014年8月10日出院。

2014年10月24日第3次入院?，F(xiàn)癥見：全身乏力，夜寐欠安，偶有胸骨后酸痛，間或胸痛，日間可咳出少量黃色膿痰，痰中帶有血絲，但較前有所好轉(zhuǎn)，間有活動后氣促，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，無視物模糊，無四肢麻木，納食可，二便調(diào)，月經(jīng)色暗量少。舌淡紅，苔薄白稍膩，脈細。入院后檢查，血常規(guī)：中性細胞數(shù)1.88×109/L，中性細胞比率40.10 %，淋巴細胞比率50.91%，紅細胞3.55×1012/L，血紅蛋白111.0 g/L。肝功能：總蛋白55.8 g/L，球蛋白17.6 g/L。腎功能：尿酸83.0 μmol/L。電解質(zhì)：鈉134.0 mmol/L，鈣2.13 mmol/L。性激素全套：人絨毛膜促性腺激素1.20 mlU/mL，促卵泡成熟激素4.77 mlU/mL，促黃體生成激素8.35 mlU/mL，雌二醇93.0 pg/mL，泌乳素25.64 ng/mL，孕酮0.2 ng/mL，睪酮1.55 nmol/L。甲狀腺功能：游離三碘甲狀原氨酸2.29 pg/mL，游離甲狀腺素0.65 ng/dL，TSH 3.0617 uIU/mL。皮質(zhì)醇165.5 nmol/L，促腎上腺皮質(zhì)激素310.4 pg/mL（8：00），皮質(zhì)醇169.0 nmol/L（16：00），皮質(zhì)醇154.8 nmol/L（0：00）。肝膽胰脾及雙腎輸尿管膀胱彩超示：肝內(nèi)多發(fā)實質(zhì)性包塊，肝內(nèi)多發(fā)囊腫，雙側(cè)腎上腺區(qū)未見明顯腫大淋巴結(jié)聲像。雙側(cè)乳腺及周圍淋巴結(jié)彩超：雙乳腺小葉增生，右乳低回聲結(jié)節(jié)，雙側(cè)腋下淋巴結(jié)低回聲結(jié)節(jié)。診斷：庫欣綜合征。西醫(yī)予米托坦片抑制腎上腺皮質(zhì)激素合成，及對癥治療;中醫(yī)治以健脾益氣，燥濕解毒，方予參苓白術(shù)散加減：制鱉甲20 g，生牡蠣、炒麥芽、白花蛇舌草、山楂各15 g，黨參、茯苓、白術(shù)、陳皮、法半夏、柴胡、湘曲各10 g，砂仁、木香、甘草各6 g，穿山甲（研粉，沖服）5 g。5劑，每日1劑，水煎服。患者病情穩(wěn)定，于2014年11月4日出院。

按：庫欣綜合征的病機關鍵在于髓實精瘀。腦為髓海，髓液賴肝疏泄?！鹅`素微蘊·噫膈解》說：“以肝性發(fā)揚……行其疏泄，催以風力，故傳送無阻。”髓液瘀滯則精壅，同時產(chǎn)生氣滯、血瘀、濕蘊、濁阻、熱結(jié)、毒聚等。祛邪以疏通經(jīng)隧，才能恢復神機氣化圜道。

5 結(jié)語

中醫(yī)對髓系的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能、病理變化、臟腑關系、氣血津液關系等研究甚為廣泛，聯(lián)系已軼的唐代孫思邈《千金髓方》及現(xiàn)存的明代紫凝道人《洗髓經(jīng)》來看，髓理論、髓病辨治、補髓方藥及洗髓養(yǎng)生內(nèi)功已經(jīng)成為專門的學問。但是，對于髓系的認識還存在許多錯誤觀點和空白區(qū)。本研究團隊從溫熱病髓分證、臟腑病、腦病、髓病、腦髓病等范疇中把髓系腦病獨立出來，并基于對髓系腦病的深入研究，從肝膽寒熱虛實辨治神經(jīng)內(nèi)分泌疾病，對于拓展神經(jīng)系統(tǒng)疾病研究的新領域，發(fā)展中西醫(yī)結(jié)合腦病的臨床亞?？?，有不可或缺的實踐價值。

參考文獻

[1] 楊雪松.神經(jīng)內(nèi)分泌學概論[M].哈爾濱：黑龍江人民出版社，2005.

[2] 金觀濤，凌? 鋒.破解現(xiàn)代醫(yī)學的觀念困境[J].文化縱橫，2018（2）： 56-66.

[3] 李景祥.論骨和髓的陰陽五行屬性及與腎的關系[J].遼寧中醫(yī)學院學報，2005，7（1）：7-8.

[4] 劉? 偉，王新陸.泛髓論[J].中醫(yī)藥學刊，2005，23（12）：2176-2177.

[5] 胡雪琴，金紅婷，施振宇，等.髓病理論及其在骨病學中的應用[J]. 中醫(yī)正骨，2018，30（11）：39-42.

[6] 冉維正.腦髓病的古文獻梳理及滋腎益髓健腦方對腎虛髓虧型腦髓病的療效研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學，2019.

[7] 王? 涵，吳學敏，顧成娟，等.諸顫癱痿 腰脊難挺 皆屬于髓：仝小林髓系病病機探討及干預[J].吉林中醫(yī)藥，2018，38（3）：270-274.

[8] 劉源香，楊繼國.基于中醫(yī)古代文獻的髓病證整理與分析[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2015，21（4）：383-385.

[9] 王文中.膽的系統(tǒng)功能態(tài)初探[N].中國中醫(yī)藥報，2004-07-12.

[10] 林樹元，林壽寧.溫病髓分證初探[J].四川中醫(yī)，2010，28（8）：34-35.

[11] 陸? 鵬，張豐正，王鴻度.“少陽主骨”淺析[J].甘肅中醫(yī)，2009，22（9）： 7-8.

[12] 冀? 昀.尚書[M].北京：線裝書局，2007.

[13] 高晶晶，江凌圳，王? 英.發(fā)生學視角下中醫(yī)肝藏實質(zhì)探溯[J].中醫(yī)雜志，2020，61（4）：357-360，368.

[14] 張宏明.論火（君火相火）有二數(shù)本質(zhì)及《傷寒論》六經(jīng)來源[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2010，12（8）：79-81.

[15] 賈? 耿.《內(nèi)經(jīng)》目睛命門的本質(zhì)及其與足太陽經(jīng)源流關系的探討[J]. 湖南中醫(yī)藥大學學報，2018，38（9）：1016-1021.

[16] 任艷玲，鄭洪新.試論命門與人體生命調(diào)控系統(tǒng)[J].遼寧中醫(yī)雜志， 2002，29（10）：580.

[17] 文? 寵，甘盼盼.從髓空絡阻理論探討老年性失眠的臨床論治[J]. 四川中醫(yī)，2015，33（6）：44-45.

[18] 杜慶慧，劉? 偉.液髓關系探討[J].江蘇中醫(yī)藥，2016，48（9）：14-15.

[19] 周? 晨.益精填髓法在腦病治療中的運用[J].中醫(yī)函授通訊，1993，11（4）：14.

[20] 劉源香.風藥療髓探討[J].江西中醫(yī)藥，2014，45（7）：8-9.

[21] 房? 曉.探析中藥血肉有情之品的涵義及臨床應用[J].中醫(yī)臨床研究，2012，4（20）：85-86.

[22] 陳以國，成澤東，矯承媛.以臟補臟與中藥歸經(jīng)[J].中醫(yī)雜志，2004，45（12）：943-944.