現(xiàn)行醫(yī)院成本管理問題及成因分析

趙景瑞

[摘要]隨著醫(yī)療體制的不斷改革，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理的要求也逐漸提高。成本管理作為一項(xiàng)重要環(huán)節(jié)在醫(yī)院的成本控制中起著關(guān)鍵的作用。當(dāng)前，醫(yī)院成本管理的現(xiàn)狀相對(duì)于企業(yè)成本管理差距較大，并且存在成本信息失真問題，存在著嚴(yán)重的滯后性。究其原因主要在于大部分的醫(yī)院管理者成本管理意識(shí)淡薄，各個(gè)部門成本管理的積極性不高，缺乏系統(tǒng)的成本控制方法體系等方面，傳統(tǒng)的成本管理方式對(duì)醫(yī)院目前的精細(xì)化管理來說已經(jīng)不再適用。

[關(guān)鍵詞]

醫(yī)院；成本核算；成本管理；成本控制；現(xiàn)狀；成因

一、醫(yī)院成本管理的現(xiàn)狀

目前，根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)院財(cái)務(wù)制度，我國大部分公立醫(yī)院的成本核算都是以傳統(tǒng)的成本核算方法為基礎(chǔ)的，建立在影響成本的唯一因素是業(yè)務(wù)量的基礎(chǔ)上。

在醫(yī)院進(jìn)行成本核算的過程中，一般有以下三個(gè)步驟：首先是醫(yī)院自身的成本核算，因?yàn)獒t(yī)院作為成本核算的對(duì)象，所以在醫(yī)院的內(nèi)部進(jìn)行數(shù)據(jù)的匯總和分?jǐn)偛粫?huì)涉及到各成本的分?jǐn)?，僅僅只是反映醫(yī)院的收支情況和管理水平。其次是各科室內(nèi)的成本核算，會(huì)將醫(yī)院的成本核算進(jìn)一步的分配，細(xì)致化到各科室，以評(píng)價(jià)各科室的經(jīng)營狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并改正。最后是項(xiàng)目成本的核算，將科室的成本進(jìn)行再分配，細(xì)化的到各項(xiàng)目中，主要用于制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，有利于醫(yī)院的績效考核，提高醫(yī)院職工對(duì)工作的積極性。

由于成本核算對(duì)象的不盡相同，醫(yī)院成本核算主要包括以下四個(gè)層次：科室成本核算、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算、病種成本核算、床日和診次成本核算。其核算的依據(jù)為醫(yī)院成本會(huì)計(jì)制度下所提供的會(huì)計(jì)信息。我國目前大部分公立醫(yī)院采用的都是科室成本核算方法。

二、醫(yī)院成本管理中存在的問題

不論是在理論上還是在實(shí)踐中，我國醫(yī)院在進(jìn)行成本核算上都存在著嚴(yán)重的滯后性，隨著醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展，傳統(tǒng)成本管理模式暴露出了以下幾點(diǎn)問題：

（一）信息失真

在傳統(tǒng)成本法下，計(jì)算各科室成本時(shí)，按照業(yè)務(wù)量或人數(shù)進(jìn)行間接成本的分?jǐn)?，顯然這種分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)并不準(zhǔn)確合理，并且通過這個(gè)簡單的分?jǐn)偡椒o法將成本追溯到最初的核算對(duì)象上。所以，核算出的結(jié)果與真實(shí)的成本之間可能存在很大的差別，影響了決策的正確性。并不真實(shí)的反饋信息不具有對(duì)比性，既沒有參考作用，也起不到預(yù)估的作用。對(duì)于醫(yī)院的管理者，不合理的分配標(biāo)準(zhǔn)使成本信息不準(zhǔn)確，進(jìn)而無法為決策提供有用可靠的信息，容易對(duì)成本控制造成失衡的狀況。

（二）成本控制和管理范圍太狹窄

醫(yī)院成本控制和管理范圍只關(guān)注在人工費(fèi)、材料費(fèi)等成本，對(duì)隱性消耗的成本及勞動(dòng)成本和技術(shù)成本的管理和控制則比較薄弱。在勞動(dòng)成本的考量上簡單地以急診人次、手術(shù)人數(shù)、住院病人周轉(zhuǎn)率等進(jìn)行控制和管理，而沒有考慮病患病情的輕重，手術(shù)的難易程度，對(duì)醫(yī)生在治療過程中的風(fēng)險(xiǎn)也沒有進(jìn)行合理的估計(jì)，這使得醫(yī)護(hù)人員的在醫(yī)療工作中的真正價(jià)值沒有得到完整的體現(xiàn)，高層職工的工作熱情有所降低。目前并沒有一個(gè)統(tǒng)一合理的方法來解決不同職工在相同項(xiàng)目上的價(jià)值的體現(xiàn)，此外對(duì)于醫(yī)院來說高端醫(yī)療設(shè)備的維護(hù)費(fèi)用也是一筆不小的開銷，科室在使用過程中的規(guī)范性，保養(yǎng)的及時(shí)性，對(duì)設(shè)備造成的不必要的損害，這些問題如果不加以控制和管理，會(huì)產(chǎn)生過高的成本維護(hù)費(fèi)用。這些問題都將影響項(xiàng)目成本核算的正確性，但要使成本控制和管理的范圍擴(kuò)大，對(duì)會(huì)計(jì)人員和管理人員將提出更高的要求。

（三）成本體系不完善

目前醫(yī)院會(huì)計(jì)制度和現(xiàn)行的會(huì)計(jì)準(zhǔn)則對(duì)醫(yī)院成本核算都只是從原則上制定了比較模糊的規(guī)定，并未建立真正意義上的成本核算體系。而醫(yī)院現(xiàn)行的成本核算原理和核算方法大都是模仿或借鑒制造業(yè)的成本核算方法和原理，實(shí)行的是按自己的思路進(jìn)行的成本核算與管理，并沒有形成統(tǒng)一的統(tǒng)計(jì)口徑和標(biāo)準(zhǔn)，以此計(jì)算出來的成本相對(duì)來說缺乏橫向可比性，不利于醫(yī)院對(duì)成本進(jìn)行控制，也不能反映出醫(yī)院經(jīng)營活動(dòng)中實(shí)習(xí)消耗的成本。同時(shí)，由于醫(yī)院尚未建立健全的成本會(huì)計(jì)制度和成本核算制度，使得醫(yī)院實(shí)物管理不規(guī)范、收支內(nèi)容不完整，不僅影響了成本信息的可靠性，還無法對(duì)一些新增的項(xiàng)目作出規(guī)范、統(tǒng)一的管理，無法及時(shí)全面提供成本核算信息。

三、存在問題的原因分析

（一）成本管理意識(shí)淡薄

大部分的醫(yī)院管理者只關(guān)注收入和醫(yī)療的思想而缺乏對(duì)現(xiàn)代成本管理理念的認(rèn)識(shí)，使醫(yī)院的收入在增長的同時(shí)其成本也在逐年遞增。在傳統(tǒng)的成本核算模式下，成本管理對(duì)提高醫(yī)院管理效率的作用有限，而財(cái)務(wù)人員認(rèn)為成本核算的目的就是為了績效考核而確認(rèn)各科室的收支情況。加強(qiáng)醫(yī)院的管理、提高收入、減少支出、將成本進(jìn)行有效的控制才是成本核算最主要的目的。成本核算涉及醫(yī)院全方位各方面的工作，技術(shù)性較強(qiáng)，而且涉及范圍廣泛廣，工作有一定的難度，需要較大的工作量。這些工作不能只依靠財(cái)務(wù)部門來完成。全院各科室職工應(yīng)該在統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下分工合作，協(xié)助財(cái)務(wù)部門實(shí)施成本核算管理。

（二）各個(gè)部門成本管理的積極性不高

隨著醫(yī)改工作的不斷推進(jìn)，解決“看病難，看病貴”的問題成為大家熱議的一個(gè)話題，但基本沒有人真正了解為什么會(huì)有這種現(xiàn)象。醫(yī)務(wù)人員每天疲于應(yīng)付上萬人次門診量，承擔(dān)了過多不應(yīng)由他們承擔(dān)的責(zé)任，在這種大環(huán)境下要?jiǎng)訂T他們重視成本管理工作是件很困難的事情。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部最關(guān)心的是醫(yī)療、護(hù)理的質(zhì)量，當(dāng)病患對(duì)醫(yī)療服務(wù)效果感覺不滿意時(shí)，就會(huì)忘記醫(yī)生的責(zé)任僅僅只是治病救人。醫(yī)生在治病救人的過程中不會(huì)違背科學(xué)規(guī)律，不會(huì)將每一個(gè)人的病都治好。醫(yī)院高層管理人員要求醫(yī)生不能出現(xiàn)醫(yī)療事故，否則就會(huì)責(zé)怪醫(yī)生沒有盡全力去搶救病人。醫(yī)患關(guān)系的日見緊張，醫(yī)務(wù)工作者為滿足舉證的要求從而減少自身執(zhí)業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)，讓患者過度的進(jìn)行治療。在這種環(huán)境下，醫(yī)院職工認(rèn)為成本管理僅僅只是財(cái)務(wù)部門的工作，與在一線科室的自己并沒有過多關(guān)系，職責(zé)劃分的不明確，使醫(yī)院成本控制的工作實(shí)施起來難上加難。

（三）缺乏系統(tǒng)的成本控制方法體系

醫(yī)院在進(jìn)行成本控制時(shí)采用的是通過預(yù)算控制直接成本，通過科室控制間接成本的方式，即可是科室成本法與預(yù)算管理相結(jié)合的方法。在成本管理的過程中，不難發(fā)現(xiàn)在藥品采購、診療流程設(shè)計(jì)和相關(guān)的資源配置等方面都存在不恰當(dāng)?shù)牡胤?，這導(dǎo)致了醫(yī)院在人力成本、資源耗費(fèi)、管理費(fèi)上都產(chǎn)生不應(yīng)該有的損耗。因此傳統(tǒng)的成本管理方式對(duì)醫(yī)院目前的精細(xì)化管理來說己經(jīng)不再適用。

首先，醫(yī)院的預(yù)算編制由財(cái)務(wù)部門的牽頭組織負(fù)責(zé)預(yù)算和編報(bào)，是一種自下而上的預(yù)算編報(bào)流程。預(yù)算制定的計(jì)劃未經(jīng)過科學(xué)論證，只是按照業(yè)務(wù)量的預(yù)計(jì)增長的比例相應(yīng)的增長醫(yī)院成本費(fèi)用。而且醫(yī)院在核定預(yù)算指標(biāo)時(shí)，缺乏實(shí)地考察調(diào)研的過程，由于不知道具體成本的數(shù)和很容易出現(xiàn)胡亂”砍價(jià)”的現(xiàn)象，比如醫(yī)院的大修項(xiàng)目的核定預(yù)算數(shù)額不是根據(jù)項(xiàng)目預(yù)算的實(shí)際成本測算來下達(dá)，而是根據(jù)大修項(xiàng)目的總額下達(dá)。這些不合理的預(yù)算編制，造成預(yù)算管理的框架越來越不明顯，導(dǎo)致醫(yī)院無法從預(yù)算角度對(duì)成本進(jìn)行預(yù)算和控制。

其次，獎(jiǎng)懲措施制定的是否合理也同樣直接關(guān)系到成本控制方法是否能夠得到有效執(zhí)行。有些科室在成本控制和成本預(yù)算方面做的非常好，在就醫(yī)流程和護(hù)理診療質(zhì)量上也表現(xiàn)的非常優(yōu)秀，但是在最終醫(yī)院考核績效時(shí)單單靠業(yè)務(wù)量、科室收入這些指標(biāo)簡單核算科室的獎(jiǎng)金，并未對(duì)成本控制方面制定相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施。而獎(jiǎng)懲措施的不完善不僅打擊了醫(yī)護(hù)人員對(duì)成本控制工作的積極性，同時(shí)也不利于醫(yī)院整體管理水平的提高。

最后，由于間接費(fèi)用的分配不合理，醫(yī)院在成本預(yù)算和核算過程中，使成本核算得出的數(shù)據(jù)可信性降低，缺乏公眾說服力。正因如此，醫(yī)院沒有針對(duì)成本控制的績效進(jìn)行考核，而這一環(huán)節(jié)對(duì)成本控制方法體系是十分重要的環(huán)節(jié)。成本控制和預(yù)算管理同時(shí)存在前緊后松的現(xiàn)象；在完成對(duì)數(shù)字的分析后，便不再重視后期的績效考核結(jié)果。完整的醫(yī)院成本績效考核體系應(yīng)該包括以下兩方面的內(nèi)容：一方面是通過對(duì)醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行情況的考核和對(duì)超支或尚未完成的項(xiàng)目進(jìn)行預(yù)測評(píng)估和分析；另一方面是對(duì)成本目標(biāo)的經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益等諸多方面進(jìn)行考核和評(píng)估，從中找到具體存在的問題，提出相應(yīng)的改進(jìn)措施，完善成本控制體系，提高成本控制水平。同時(shí)為今后預(yù)算的編制提供更多科學(xué)有效的成本控制編報(bào)依據(jù)。