壯醫(yī)藥線點灸治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有效性和安全性的薈萃分析及試驗序貫分析?

鄧凱烽，朱圣旺，李梁慧智，潘珽朕，陳日蘭，朱 英△

(1. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)，南寧 530001； 2. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，南寧 530011)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(goutyarthritis，GA)是一種尿酸鹽廣泛沉積于關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍，與嘌呤代謝障礙、血液中尿酸異常增高直接相關(guān)的代謝性風(fēng)濕病[1-3]。由于人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改善，近年來GA發(fā)病率逐年增高并呈年輕化趨勢，其中太平洋國家發(fā)病率最高[4]。高尿酸血癥(hyperuricacidemia， HUE)及炎癥反應(yīng)是GA的特征性表現(xiàn)，因此對于降低血尿酸(serum uric acid，sUA)水平和控制炎癥反應(yīng)對臨床治療有重要意義[5]。目前，臨床一般以秋水仙堿、非災(zāi)體類抗炎藥配合促進尿酸代謝藥物作為GA的常規(guī)治療手段，但秋水仙堿常有泄瀉、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，非災(zāi)體類抗炎藥易損傷胃黏膜及潛在心血管系統(tǒng)安全問題，同時存在一定的肝腎毒性[6-7]。如何有效減輕患者痛苦，減少藥物副作用帶來的不良影響，是當(dāng)前臨床研究的熱點問題。壯醫(yī)藥線點灸以其對諸痛痹證的療效可觀、副作用少等優(yōu)點備受關(guān)注[8-10]。由于目前關(guān)于壯醫(yī)藥線點灸治療GA的隨機對照試驗樣本量均較小，一定程度降低了臨床參考價值。本研究旨在為壯醫(yī)藥線點灸治療GA提供循證依據(jù)，運用薈萃分析和試驗序貫分析客觀探討壯醫(yī)藥線點灸對GA的臨床治療價值。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

檢索中國知識基礎(chǔ)設(shè)施工程(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺(WaFang)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、美國醫(yī)學(xué)在線(Pubmed)、荷蘭醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(Embase)、國際循證醫(yī)學(xué)圖書館(Cochrane Library)等數(shù)據(jù)庫，檢索時間為建庫至2020年5月31日。采取主題詞檢索，中文數(shù)據(jù)庫檢索策略：“壯醫(yī)藥線點灸OR壯醫(yī)藥線灸OR藥線點灸OR藥線灸OR線點灸 AND 痛風(fēng)OR痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”。英文數(shù)據(jù)庫檢索策略(參考MeSH醫(yī)學(xué)主題詞)：“Medicated Thread Moxibustion AND(Gouty ArthritisORArthritis, GoutyORGout)”。

1.2 文獻納入標(biāo)準(zhǔn)

研究對象：有明確診斷標(biāo)準(zhǔn)的GA患者，其病例來源、性別、年齡、體質(zhì)量、病程、發(fā)病部位等一般資料不作限制；原始資料：國內(nèi)外公開發(fā)表的壯醫(yī)藥線點灸治療GA的隨機對照試驗研究，發(fā)表語言中英文不限；干預(yù)措施：治療組為壯醫(yī)藥線點灸，對照組為西藥；文獻數(shù)據(jù)：所納入的研究連續(xù)性變量數(shù)據(jù)須有治療前后完整的數(shù)據(jù)資料，能計算MD/SMD值及相應(yīng)95%可信區(qū)間(95%CI)；結(jié)局指標(biāo)包括總體有效率、治愈率、治療前后血尿酸水平、治療前后關(guān)節(jié)腫痛積分變化情況、不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.3 文獻排除標(biāo)準(zhǔn)

不能提供具體病例數(shù)目及對照來源的文獻；綜述、個案報道、專家經(jīng)驗、動物實驗、護理記錄、會議記錄、二次發(fā)表的文獻；統(tǒng)計分析方法使用錯誤的文獻。

1.4 文獻篩選與資料提取

由兩名課題組研究者根據(jù)文獻納排標(biāo)準(zhǔn)獨立篩選文獻并交叉核對，對存在納入分歧的文獻則與課題組一名經(jīng)驗豐富的研究人員協(xié)商解決。提取合格文獻中的基本信息，包括作者、出版年份、樣本量、治療手段、治療部位、療程、結(jié)局指標(biāo)等。

1.5 文獻質(zhì)量評價

根據(jù)Jadad評分表及Review Manager 5.3軟件中偏倚風(fēng)險評估表的評價標(biāo)準(zhǔn)，分別評價本次研究所納入的文獻方法學(xué)質(zhì)量。

1.5.1 Jadad評分量表評分標(biāo)準(zhǔn) 隨機序列生成方法、隨機化分配隱藏、盲法實施、撤出與退出共4個項目，前3個項目為0～2分，最后一個項目為0～1分。文獻質(zhì)量分級：1～3分為低質(zhì)量，4～7分為高質(zhì)量。

1.5.2 Review Manager 5.3軟件偏倚風(fēng)險評估 具體包括隨機、分配隱藏、盲法、結(jié)局評價者施盲、數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告、其他偏倚7個方面，每個項目的評定結(jié)果分別為Low risk(低風(fēng)險)、Unclear risk(風(fēng)險未知)、High risk(高風(fēng)險)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Review Manager 5.3軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料(二分類變量)以比數(shù)比或相對危險度(OR/RR)表示，計量資料(連續(xù)性變量)以均數(shù)差或加權(quán)均數(shù)差(MD/SMD)表示。采用I2分析數(shù)據(jù)異質(zhì)性情況，若納入研究同質(zhì)性良好(P≥0.1，I2≤50%)，直接合并所有研究相應(yīng)的效應(yīng)量進行Meta分析，考慮到壯醫(yī)藥線點灸的操作手法和取穴存在差異，不可避免產(chǎn)生異質(zhì)性，故均采用隨機效應(yīng)模型(REM)；若納入研究間異質(zhì)性較大(P<0.1，I2>50%)，則采用隨機效應(yīng)模型(REM),并通過敏感性分析探討其異質(zhì)性來源并檢驗其結(jié)果的可靠性，對于可能導(dǎo)致產(chǎn)生異質(zhì)性的因素進行亞組分析。對于不少于10項研究[11]納入的相關(guān)結(jié)局指標(biāo)，使用軟件提供的分析方法繪制漏斗圖進行發(fā)表偏倚分析。運用TSA 0.9.5.10 Beta軟件，對合適的結(jié)局指標(biāo)進行試驗序貫分析(trial sequential analysis，TSA)。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

共納入53篇相關(guān)文獻，查重后篩選出23篇文獻，通過閱讀摘要、排除綜述、動物實驗、會議記錄、護理記錄、個案、專家經(jīng)驗、非RCT等文獻，共獲得有關(guān)壯醫(yī)藥線點灸治療GA的RCT研究文獻11篇。根據(jù)本研究限定的納入標(biāo)準(zhǔn)，最終納入文獻5篇，包括期刊論文3篇[12-13,15]，學(xué)位論文2篇[14,16]，均為中文文獻(見圖1)。

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 納入文獻基本特征

2.2.1 研究對象 本次薈萃分析共納入5篇RCT研究[12-16]，發(fā)表時間為2012年至2016年。因廖子龍等[15]的期刊論文和其[16]學(xué)位論文中納入的為相同研究對象，以上2篇文獻關(guān)于總體有效率、治愈率、血尿酸水平、關(guān)節(jié)腫痛積分及不良反應(yīng)發(fā)生率等指標(biāo)數(shù)據(jù)均相同。因此，本次薈萃分析為避免研究對象的重復(fù)納入，筆者僅將廖子龍[16]學(xué)位論文納入本次研究。經(jīng)整理后總計受試對象276例，其中壯醫(yī)藥線點灸組共153例，西藥組共123例。1項研究[12]病程為3 d內(nèi)，其余4項研究[13-16]病程在0.5 d～12 d之間。所有研究均采用文字或圖表形式報告了干預(yù)組與對照組之間基線資料具有可比性。所有研究均未報告受試對象基礎(chǔ)疾病情況。

2.2.2 干預(yù)措施 5項研究中，干預(yù)組治療方法均為壯醫(yī)藥線點灸；對照組治療方法均為西藥，1項研究[12]采用秋水仙堿聯(lián)合美洛昔康，1項研究[14]采用秋水仙堿聯(lián)合別嘌醇，其余3項研究[13,15-16]均采用雙氯芬酸鈉聯(lián)合別嘌醇。1項研究[12]療程為10 d，其余4項研究[13-16]療程為2周。

2.2.3 觀察指標(biāo) 此5項研究在觀察指標(biāo)選取上以總體有效率[12-16]、治愈率[12-16]、血尿酸水平[12-16]、關(guān)節(jié)腫痛積分[13-16]等療效指標(biāo)為主，4項研究[13-16]報告不良事件發(fā)生情況。臨床療效評定分級分為2種：(1)臨床治愈、顯效、有效和無效4級標(biāo)準(zhǔn)[13-16]；(2)治愈、好轉(zhuǎn)、無效3級標(biāo)準(zhǔn)[12]。總體有效率作為主要結(jié)局指標(biāo)評價標(biāo)準(zhǔn)，包括臨床治愈率、顯效率、有效率三者之和以及治愈率、好轉(zhuǎn)率兩者之和。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

表1示，3項研究[12-14,16]描述了應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件分析，并指出不同數(shù)據(jù)具體統(tǒng)計學(xué)方法，1項研究[15]未說明其分析結(jié)果為軟件分析抑或人工分析，所有研究[12-16]均報告了統(tǒng)計學(xué)結(jié)果且結(jié)果完整。

表1 納入文獻的基本特征

2.4 納入研究的質(zhì)量評價

采用Jadad評分量表(≤3分判定為低質(zhì)量，≥4分判定為高質(zhì)量)對納入的5項研究進行評估。結(jié)果顯示，有2項[14,16]為高質(zhì)量研究，得分均為5分，其余3項[12-13,15]為低質(zhì)量研究，得分均為3分。所有研究均使用隨機數(shù)字表法，2項研究[14,16]采用隨機信封法進行隨機化隱藏，2項研究[14,16]提及失訪與退出，所有研究均無盲法實施且未提及隨訪時間。以上研究報告均未將原始數(shù)據(jù)進行呈現(xiàn)，只能通過研究者的總結(jié)報告進行評價，使分析存在信息偏倚的可能。由于壯醫(yī)藥線點灸療法本身治療方式特殊，難以對研究人員以及受試人員施盲，導(dǎo)致偏倚風(fēng)險評估表中實施性偏倚風(fēng)險評估均為high risk(見表2、圖2圖3)。

表2 文獻質(zhì)量Jadad評分

圖2 偏倚風(fēng)險圖

圖3 偏倚風(fēng)險總結(jié)

圖4 總體有效率 Meta 分析森林圖

圖5 治愈率 Meta 分析森林圖

2.5 薈萃分析結(jié)果

2.5.1 總體有效率 圖4示，所有研究均報道了總體有效率，異質(zhì)性檢驗(P=0.29，I2=21%)，采用隨機效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，壯醫(yī)藥線點灸的治療效率優(yōu)于西藥[RR=1.20，95%CI(1.07,1.36)，Z=3.02，P=0.003]。

2.5.2 治愈率 圖5示，所有研究均報道了治愈率，異質(zhì)性檢驗(P=0.80，I2=0%)，采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，壯醫(yī)藥線點灸干預(yù)GA治愈率比西藥更高[RR=2.07，95%CI(1.11,3.87)，Z=2.29，P=0.02]。

2.5.3 治療前后血尿酸差值 圖6示，所有研究均報道了血尿酸變化情況，對其治療前后差值進行異質(zhì)性檢驗(P=0.54，I2=0%)，采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，壯醫(yī)藥線點灸能有效降低患者血尿酸水平，與西藥相比血尿酸下降幅度更顯著[MD=-47.66，95%CI(-66.44，-28.88)，Z=4.97，P<0.000,01]。

圖6 治療前后血尿酸差值 Meta 分析森林圖

圖7 治療前后關(guān)節(jié)腫痛積分差值 Meta 分析森林圖

2.5.4 治療前后關(guān)節(jié)腫痛積分差值 圖7示，3項研究[13-14,16]報道了關(guān)節(jié)腫痛積分變化情況，對其治療前后差值進行異質(zhì)性檢驗(P=0.12，I2=48%)，采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，壯醫(yī)藥線點灸在改善關(guān)節(jié)局部癥狀、體征方面明顯優(yōu)于西藥[MD=-2.20，95%CI(-3.45，-0.96)，Z=3.47，P=0.0005]。

2.6 安全性分析

圖8示，3項研究[13-14,16]報道了治療過程不良反應(yīng)事件，共計涉及受試者210例，其中壯醫(yī)藥線點灸組120例，不良反應(yīng)事件16例占比13.3%，主要表現(xiàn)為局部皮膚瘙癢出現(xiàn)水泡、皮疹等；西藥組合計90例，不良反應(yīng)事件29例占比32.2%，主要表現(xiàn)為胃部不適、惡心嘔吐、倦怠乏力、大便情況改變等。異質(zhì)性檢驗結(jié)果(P=0.23，I2=32%)，采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，壯醫(yī)藥線點灸不良反應(yīng)發(fā)生率低于西藥組[RR=0.37，95%CI(0.17,0.82)，Z=2.46，P=0.01]。

圖8 不良反應(yīng)發(fā)生率 Meta 分析森林圖

2.7 偏倚性分析

因本次研究納入文獻數(shù)量較少[11]，故無法使用漏斗圖進行發(fā)表偏倚分析。

2.8 敏感性分析

表3示，采用翻轉(zhuǎn)效應(yīng)模型分析法分析壯醫(yī)藥線點灸治療GA的總體有效率、治愈率、血尿酸變化情況、關(guān)節(jié)腫痛積分及不良反應(yīng)發(fā)生率，估計其合并的RR/MD值。上述5項指標(biāo)結(jié)果均未被逆轉(zhuǎn)，證明其敏感性低，說明研究結(jié)果可信度較高。

2.9 試驗序貫分析

圖9示，對總體有效率及、治療前后血尿酸差值以及不良反應(yīng)發(fā)生率進行試驗序貫分析(TSA)。設(shè)定I類錯誤概率為α=0.05，II類錯誤概率為β=0.2，以樣本量為期望信息值(RIS)。

2.9.1 根據(jù)總體有效率薈萃分析結(jié)果進行TSA 實際Meta分析所需樣本量期望信息值(RIS)為354。RIS的計算基于低偏倚信息量(LBIS)的研究所得，即從本次研究方法學(xué)質(zhì)量評價中選取被評定為低偏倚風(fēng)險的研究進行計算相對危險度減少率(RRR)，RRR=-18.18%(RRR=1-RR)，對照組事件發(fā)生率(P=74.80%)。結(jié)果顯示，累計Z值(曲線B)在納入第3項研究[14]后，同時穿過了傳統(tǒng)界值(直線C)和TSA界值(曲線A)，累計的信息量雖未達到RIS，但后續(xù)已無需開展更多關(guān)于壯醫(yī)藥線點灸干預(yù)GA有效性的臨床試驗，以現(xiàn)有數(shù)據(jù)已能證實壯醫(yī)藥線點灸總體有效率優(yōu)于西藥，剩余的研究[13]均穿過傳統(tǒng)界值(直線C)和TSA界值(曲線A)，進一步加強了壯醫(yī)藥線點灸有效率優(yōu)于西藥的把握度。

表3 固定效應(yīng)模型與隨機效應(yīng)模型計算結(jié)果比較

圖9 總體有效率試驗序貫分析

2.9.2 根據(jù)治療前后血尿酸差值的薈萃分析結(jié)果進行TSA 圖10示，實際Meta分析所需樣本量期望信息值(RIS)為808。RIS的計算基于LBIS研究所得，均數(shù)差MD=30.46，方差σ2=23866.89。結(jié)果顯示，累計Z值(曲線B)在納入第3項研究[14]后，同時穿過了傳統(tǒng)界值(直線C)和TSA界值(曲線A)，累計信息量尚未達到RIS。但現(xiàn)有研究已能證實，壯醫(yī)藥線點灸降低血尿酸水平比西藥顯著，無需更多的臨床試驗即可得到確切的結(jié)論，后續(xù)的研究[13]也穿過傳統(tǒng)界值(直線C)和TSA界值(曲線A)，加強了上述結(jié)論的證據(jù)強度。

圖10 治療前后血尿酸差值試驗序貫分析

2.9.3 根據(jù)不良反應(yīng)發(fā)生率的薈萃分析結(jié)果進行TSA 圖11示，實際Meta分析所需樣本量期望信息值(RIS)為389。RIS的計算基于LBIS研究所得(RRR=50.88%)，對照組事件發(fā)生率(P=32.22%)。結(jié)果顯示，累計的Z值(曲線B)在納入第1項研究[16]時已穿過了傳統(tǒng)界值(直線C)，第2項研究[14]又回穿至傳統(tǒng)界值線以下，在納入最后一項研究[13]時累計的Z值再次穿過傳統(tǒng)界值，但仍未穿過TSA界值且累計信息量也未達到RIS，說明此時的結(jié)果可能存在假陽性，尚需更多質(zhì)量更高的RCT研究以進一步探討壯醫(yī)藥線點與西藥比較治療GA的不良反應(yīng)發(fā)生率是否存在顯著性差異。

圖11 不良反應(yīng)發(fā)生率試驗序貫分析

3 討論

GA古文獻記載屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，又名“白虎歷節(jié)”“歷節(jié)”。GA首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》：“足陽明之下……善痿厥足痹”，這是最早關(guān)于GA的記載。歷代醫(yī)家對GA的治療提出不同的見解?！督饏T要略》認(rèn)為胃蘊濕熱、外感風(fēng)濕是其主要病因病機，雖無痛風(fēng)之病名，但在痹證的基礎(chǔ)上提出新的見解，記載了歷節(jié)病。國醫(yī)大師張磊[17]認(rèn)為，痛風(fēng)屬于“著痹”范疇。龍氏口訣[18]云:“疾患并非無中生，乃系氣血不均衡”。壯醫(yī)理論認(rèn)為，GA主要是由于外感風(fēng)火濕熱等毒邪或情志飲食勞累所傷導(dǎo)致人體的天地人“三道”和龍火“兩路”受阻而發(fā)病，根據(jù)其“寒手熱背腫在梅”的治療原則，藥線點灸的刺激可以打通人體受阻的“三道”和“兩路”，使人體的氣血歸于平衡從而達到治療目的[19]。

朱青青[20]通過對壯醫(yī)藥線點灸干預(yù)GA模型大鼠血清代謝物進行代謝組學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)肌酸、檸檬酸、L-蘋果酸、β-丙氨酸、α-酮戊二酸等5種標(biāo)志性差異代謝物主要參與體內(nèi)的檸檬酸循環(huán)、丙酮酸代謝及戊糖、葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換，對GA起到抗炎、鎮(zhèn)痛的作用。有研究指出[21]，壯醫(yī)藥線點灸可以抑制急性痛風(fēng)大鼠模型中白細(xì)胞介素1(IL-1)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)等炎癥因子旳表達水平，促進白細(xì)胞介素4(IL-4)、白細(xì)胞介素10(IL-10)等抗炎癥因子的分泌，從分子生物學(xué)角度詮釋其治療痛風(fēng)的可能作用機制。

黃瑾明[22]發(fā)現(xiàn)，壯醫(yī)藥線點灸可有效提高小鼠巨噬細(xì)胞吞噬雞紅細(xì)胞的吞噬百分率，從而提高機體免疫力。

基于本次薈萃分析結(jié)果，壯醫(yī)藥線點灸在治療GA的總體有效率、治愈率、血尿酸水平、關(guān)節(jié)腫痛積分以及不良反應(yīng)發(fā)生率方面均明顯優(yōu)于西藥(P<0.05)。試驗序貫分析結(jié)果表明，壯醫(yī)藥線點灸治療GA的總體有效率、降低血尿酸水平的臨床證據(jù)確切，分析結(jié)果值得肯定，不良反應(yīng)發(fā)生率則存在假陽性可能，需謹(jǐn)慎對待現(xiàn)有結(jié)論?？梢哉J(rèn)為，壯醫(yī)藥線點灸比西藥臨床療效更優(yōu)，降低GA患者血尿酸水平比西藥效果更好，但壯醫(yī)藥線點灸治療GA是否比西藥安全性更高，仍需要更多的RCT研究加以證實。

筆者分析存在異質(zhì)性原因主要為患者年齡大小，病程、療程長短等。韋銳斌等[14]研究中病程和療程時間差異較為顯著；治療組藥線點灸部位不一，有研究僅在局部腫脹關(guān)節(jié)周圍進行點灸[14-16]，而部分研究則在此基礎(chǔ)上加用其他穴位[17-18]；藥線點灸的灸量、灸治頻次、灸治周期存在差別。

本次薈萃分析也存在一定局限性：一是本次研究的文獻數(shù)量有限，僅檢索到5篇有效文獻且研究樣本量較??；二是所有研究皆未實施盲法，但這可能與藥線點灸本身很難或無法應(yīng)用盲法有關(guān)；三是本次研究僅對公開發(fā)表的文獻進行了檢索，可能存在資料漏檢的情況；四是療效評價上，血清血細(xì)胞沉降率(ESR)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CPR)作為評估關(guān)節(jié)炎癥嚴(yán)重程度、炎癥性關(guān)節(jié)炎疾病活動及預(yù)后的客觀指標(biāo)，僅有1篇文獻[12]提及；五是異質(zhì)性和復(fù)合因素可能扭曲了分析，發(fā)表偏倚[23]也可能影響分析，因為研究收錄的均為已發(fā)表文獻。

綜合上述因素，導(dǎo)致納入的研究同質(zhì)性較差，這在一定程度上影響了本研究的可信度。鑒于證據(jù)質(zhì)量不高，研究者應(yīng)積極探索藥線點灸干預(yù)GA更多客觀的療效評價方法，為藥線點灸療法治療GA臨床應(yīng)用提供更多的可靠證據(jù)。