納米銀抗菌敷料聯(lián)合美寶濕潤燒傷膏在燒傷患者供皮區(qū)護(hù)理中的應(yīng)用

生明娟，劉飛飛，類成蘭

（1.濱州醫(yī)學(xué)院，山東 煙臺，264003；2.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院燒傷科，山東 濱州，256600）

燒傷指在蒸汽、熱液、火焰或高溫氣體等因素下對人體組織造成的損害，主要傷及人體的皮膚及粘膜組織，病情嚴(yán)重者對其皮下組織或皮下粘膜均造成損傷，且一旦燒傷發(fā)生后極易誘發(fā)感染，對患者的生命安全構(gòu)成威脅[1-2]。對于深度燒傷患者而言，臨床上主要采用手術(shù)治療的方式，通過手術(shù)將已損傷的皮膚及黏膜組織清除，術(shù)后立刻覆蓋創(chuàng)面，避免因體液及能量流失導(dǎo)致感染，甚至相關(guān)組織的壞死[3-4]。手術(shù)后術(shù)區(qū)的疼痛不適就很痛苦，加之供皮區(qū)的不適，使得燒傷患者比普通外科手術(shù)患者遭受的痛苦多一倍。納米銀敷料的適應(yīng)證主要是作為抗菌敷料用于各種感染性傷口，如壓瘡、靜脈潰瘍、糖尿病性潰瘍、大面積燒傷后的殘余創(chuàng)面，也可用于預(yù)防傷口感染[5]。張勇[6]等研究證實：CO2激光聯(lián)合濕潤燒傷膏可明顯縮短Ⅲ度燒傷創(chuàng)面的痂皮溶解時間。因此面對越來越多的燒傷植皮患者，針對供皮區(qū)我院采用納米銀抗菌敷料配合美寶濕潤燒傷膏治療，結(jié)合相應(yīng)的基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、創(chuàng)面觀察及疼痛護(hù)理，為燒傷患者減輕痛苦、促進(jìn)舒適、早期下床活動、增加患者滿意度，取得了顯著療效現(xiàn)作如下報道：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院燒傷外科于2019年5月～2020年10月接收并診冶的深二度-三度燒傷患者66例，患者清創(chuàng)植皮手術(shù)時供皮區(qū)均取自股部，應(yīng)用電動取皮機取刃厚皮片（0.2-0.3mm）[7]，所有患者供皮區(qū)下肢術(shù)后10天漸進(jìn)式下地活動。年齡為21歲一67歲，致傷原因主要為天然氣燒傷、熱液燙傷、火焰燒傷和化學(xué)燒傷，將66例燒傷患者隨機分為治療組和對照組，每組患者各33例。其中治療組男19例，女14例，年齡21～67歲，深二度27例，創(chuàng)傷面積5%～65%；三度6例，創(chuàng)傷面積1%～25%，供皮區(qū)占2～6%TBSA。對照組男16例，女17例，年齡23～64歲，深二度30例，創(chuàng)傷面積3%～75%；三度3例，創(chuàng)傷面積1%-20%，供皮區(qū)占2～4%TBSA。兩者一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡≥18歲，意識清楚；②雙下肢平素活動自如。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并嚴(yán)重的心、腦、肺、腎等重要器官功能障礙的患者；②長期臥床患者；③拒絕本研究者。

1.4 方法

兩組患者均通過常規(guī)清創(chuàng)植皮術(shù)后，供皮區(qū)（來自股部）應(yīng)用納米銀抗菌敷料，外用無菌紗布常規(guī)包扎。對照組患者術(shù)后拆除供皮區(qū)外面的敷料半暴露療法，待納米銀抗菌敷料自然脫落，一般2-3天換藥[7]，兩組患者均于術(shù)后3、6、9天換藥。術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理和疼痛護(hù)理等。治療組患者拆除敷料外層紗布半暴露療法，術(shù)后十天給予外用美寶濕潤燒傷膏外敷保鮮膜2天促進(jìn)納米銀抗菌敷料的脫落。第一天外用厚層美寶濕潤燒傷膏后敷以保鮮膜，24h解開保鮮膜；第二天再次外用美寶濕潤燒傷膏后敷以保鮮膜，24h后解開保鮮膜。對照組未做特殊處置。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）脫落時間：從出手術(shù)室開始計算，以內(nèi)層敷料全部脫落時間來計算（天）；（2）供皮區(qū)創(chuàng)面感染例次：比較兩組供皮區(qū)的創(chuàng)面感染率(細(xì)菌培養(yǎng)陽性率)，取創(chuàng)面分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，每例患者最多取2 次分泌物進(jìn)行培養(yǎng)，如果創(chuàng)面已干燥無分泌物，則不再做細(xì)菌培養(yǎng)。計算各組的細(xì)菌培養(yǎng)陽性例次；（3）根據(jù)主訴疼痛的程度分級法(VRS)：0 級：無疼痛。Ⅰ級(輕度)：有疼痛但可忍受，正常生活，睡眠無干擾。Ⅱ級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾。Ⅲ級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位。注：無疼痛計0 分，輕度計1 分，中度計2 分，重度計3 分。（4）護(hù)理滿意度（%）：患者住院期間護(hù)理的滿意度。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過比較和分析兩組患者疼痛程度、供皮區(qū)創(chuàng)面感染例次、敷料脫落時間、護(hù)理滿意度調(diào)查得出以下結(jié)論：治療組患者的創(chuàng)面敷料脫落天數(shù)、疼痛評分、護(hù)理滿意度調(diào)查與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜O.05)。見表2

3 護(hù) 理

3.1 常規(guī)護(hù)理

病房環(huán)境安靜，溫濕度適宜，按照分級護(hù)理做好患者的護(hù)理，包括生命體征測量、術(shù)區(qū)觀察、術(shù)肢抬高、做好尿管、深靜脈置管等管路的護(hù)理、指導(dǎo)床上活動預(yù)防墜積性肺炎、壓瘡等并發(fā)癥、心理護(hù)理、營養(yǎng)護(hù)理、遵醫(yī)囑用藥等。

表1 基本資料對比結(jié)果表

表2 兩組患者各項指標(biāo)對比

3.2 疼痛護(hù)理

護(hù)理中對輕度疼痛患者可通過撫觸、言語安慰、鼓勵等心理支持法緩解其疼痛，并指導(dǎo)其做深呼吸、聽音樂、看書等放松自己心情；中度疼痛患者應(yīng)心理疏導(dǎo)的基礎(chǔ)上給予止痛藥進(jìn)行止痛；重度疼痛患者護(hù)理人員應(yīng)肌注強效止痛藥進(jìn)行止痛，并根據(jù)評分進(jìn)行針對性護(hù)理，從而緩解患者疼痛程度[8]。

根據(jù)患者可接受的程度分年齡段：成人可聽音樂、看手機視頻；年齡較長者看看電視、看報紙來轉(zhuǎn)移注意力緩解輕度疼痛。中重度疼痛遵醫(yī)囑應(yīng)用口服、肌注或靜脈給藥來緩解疼痛。

3.3 下肢主動運動

術(shù)后供皮區(qū)肢體踝泵練習(xí)，術(shù)后第1-3天3-5組/tid，第4-7天6-10組/tid，第7天開始增加用該側(cè)肢體在床上支撐練習(xí)3-5組/tid，第8-10天床邊下垂肢體并適當(dāng)下地站立，家屬攙扶，漸進(jìn)式下地行走。

3.4 供皮區(qū)護(hù)理

治療組術(shù)后換藥時協(xié)助醫(yī)生取分泌物做培養(yǎng)。術(shù)后第十天給予外用美寶濕潤燒傷膏外敷保鮮膜2天：第一天上午八點外用厚層美寶濕潤燒傷膏后敷以保鮮膜，24h后解開保鮮膜，供皮區(qū)干硬的敷料開始軟化；第二天上午八點再次外用美寶濕潤燒傷膏后敷以保鮮膜，24h后解開保鮮膜，大部分干硬敷料隨著保鮮膜自行脫落，余敷料一般第三-四天自行脫落，創(chuàng)面呈粉嫩色，下地活動時呈紅紫色。對照組術(shù)后換藥時協(xié)助醫(yī)生取分泌物做培養(yǎng)。余不做處置，囑患者保護(hù)創(chuàng)面。對照組患者一般術(shù)后14-26天敷料脫落，創(chuàng)面為深紫色，留有深褐色色素沉著，下地活動時不變色。

4 討論

游離皮片移植是燒傷創(chuàng)面修復(fù)最常用的技術(shù)，大面積燒傷病人常常需要行多次自體皮膚移植，若術(shù)后供皮區(qū)創(chuàng)面處理不當(dāng)，可能造成愈合時間延遲、瘢痕增生、感染等，影響患者再次手術(shù)的時機。供皮區(qū)作為人為造成的創(chuàng)面，在術(shù)后也存在疼痛，術(shù)后影響活動、外敷敷料后期干硬帶來的不適。當(dāng)然供皮區(qū)一般為淺度創(chuàng)面，隨著新型敷料的問世，納米銀抗菌敷料作為新型生物敷料近來在臨床應(yīng)用較廣，陳煒琳等[9]研究中指出納米銀敷料在不同類型傷口中也存在一定適用性，本研究將其用于供皮區(qū)創(chuàng)面。濕潤燒傷膏中含有植物油，其具有較好的止痛作用，同時藥物可隔絕創(chuàng)面與空氣的接觸，避免空氣對其燒傷創(chuàng)面裸露神經(jīng)末梢的刺激而產(chǎn)生疼痛；濕潤燒傷膏的生理性濕潤環(huán)境及活血化瘀作用可有效改善患者燒傷創(chuàng)面微循環(huán)，從而加速瘀滯組織微循環(huán)的恢復(fù)，改善組織缺氧、缺血狀態(tài)，避免形成血栓性疼痛，減輕患者痛苦[10]。本研究將二者聯(lián)合應(yīng)用于供皮區(qū)創(chuàng)面上，取得較好的效果。

4.1 供皮區(qū)創(chuàng)面感染方面

供皮區(qū)過去傳統(tǒng)上對創(chuàng)面的處理一般以油紗及無菌紗布覆蓋直至創(chuàng)面愈合即可（一般7-10天更換敷料）[11]。但7-10天換藥時拆除干硬敷料的疼痛讓患者難以忍受，另一方面敷料可能會被尿漬浸潤（一般為小兒和失禁老人），增加了創(chuàng)面的感染率。納米銀敷料能夠使創(chuàng)面的局部微環(huán)境得到改善，縮短了創(chuàng)面愈合時間；納米銀敷料還擁有非常好的透氣性，使得臨床處理創(chuàng)面滲液更為便易，更好地降低了患者出現(xiàn)感染的現(xiàn)象[12]。供皮區(qū)作為人為造成的燒傷創(chuàng)面應(yīng)用納米銀敷料也非常實用。我們可以看到兩組供皮區(qū)發(fā)生感染例次僅2例，與納米銀抗菌敷料應(yīng)用有一定關(guān)系，這與牟軍[13]在研究中指出供皮區(qū)創(chuàng)面使用納米銀抗菌敷料治療，可以有效減少創(chuàng)面感染，縮短愈合時間一致。此外治療組濕潤燒傷膏可隔絕創(chuàng)面與空氣的接觸，更加降低了創(chuàng)面的感染率，治療組創(chuàng)面感染例次為零，這與兩者合用有一定關(guān)系。

4.2 供皮區(qū)創(chuàng)面疼痛方面

近年來，濕潤燒傷膏在燒傷、壓瘡、糖尿病足等急慢性創(chuàng)面的治療中均取得了較為顯著的臨床療效[14]。燒傷后創(chuàng)面痂皮的液化時間可直接影響創(chuàng)面的愈合效果，因此創(chuàng)面痂皮的科學(xué)處理尤為重要[15]。我們應(yīng)用濕潤燒傷膏的“濕潤”作用，一方面軟化干硬的痂皮，一方面其有一定的止痛作用。這樣既有利于減輕患者供皮區(qū)創(chuàng)面的疼痛不適，又有利于減輕干硬的敷料對患者創(chuàng)面刺激的疼痛感。兩組患者疼痛程度比較P＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義，應(yīng)該與濕潤燒傷膏的止痛作用有一定關(guān)系。

4.3 敷料脫落時間及滿意度調(diào)查方面

二者聯(lián)合使用，能夠使干痂軟化，在一定的時間使用，可以較快使干痂脫落，減輕干痂導(dǎo)致的疼痛不適，促進(jìn)患者舒適，非常符合護(hù)理人文關(guān)懷理念。通過比較，治療組12-16天敷料脫落，對照組一般14-26天敷料脫落，兩組比較P＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義。患者及家屬滿意度調(diào)查中發(fā)現(xiàn)二者聯(lián)合應(yīng)用不僅減輕疼痛，干硬敷料早期脫落使患者活動自如，還能減輕患者心理壓力（敷料的束縛感）。

因此，供皮區(qū)術(shù)后應(yīng)用納米銀抗菌敷料聯(lián)合濕潤燒傷膏有助于敷料的盡早脫落，有利于降低患者疼痛不適，對于燒傷患者的舒適度有較大改善。本次研究有一定的局限性，一方面對于老年人來說疼痛可能反應(yīng)較差，另一方面術(shù)前供皮區(qū)下肢的評估未涉及。因此下一步可再完善內(nèi)容專門用于針對中青年患者。

典型病例：患者，女，45歲，因做飯時天然氣爆炸導(dǎo)致全身多處燒傷，創(chuàng)面主要位于面頸部、雙手、雙前臂及胸腹部，面積30%TBSA，其中二度16%TBSA、三度14% TBSA。于傷后7天行雙手、雙前臂削痂清創(chuàng)+異種皮覆蓋術(shù)治療，術(shù)后10天再次行雙手、雙前臂清創(chuàng)植皮+左下肢取皮術(shù)，供皮區(qū)為左側(cè)股部，供皮面積2%TBSA。術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理，術(shù)后前3天患者供皮區(qū)疼痛評分2分間歇性銳疼，需要每天口服洛索洛芬鈉片（60mg/片）1-2片；術(shù)后第4-9天訴供皮區(qū)疼痛評分3分，干硬的敷料導(dǎo)致活動時銳疼，晚上不敢翻身活動下肢，需每晚睡前口服洛索洛芬鈉2片；術(shù)后十天給予濕潤燒傷膏外敷保鮮膜2天，第一天見圖1，第二天見圖2，患者及家屬訴疼痛較前減輕，疼痛評分1分，尤其是床上活動時不再疼痛不適，下地行走更舒服了，晚上睡眠也改善了，不再口服止疼藥物，患者及家屬對術(shù)后護(hù)理十分滿意。