脛骨高位雙平面截骨術(shù)治療膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎

陳 鳴，季 峰

脛骨高位截骨術(shù)通過脛骨近端截骨糾正下肢力線，使膝關(guān)節(jié)負(fù)重載荷從退變的內(nèi)側(cè)間室轉(zhuǎn)移至相對正常的外側(cè)間室，從而改善膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)環(huán)境和血液循環(huán)，使關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展得到延緩，并減輕關(guān)節(jié)疼痛，逐漸恢復(fù)關(guān)節(jié)功能[1]。2016年1月～2018年12月，南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院骨科采用脛骨高位雙平面截骨術(shù)治療37例膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者，本研究通過影像學(xué)結(jié)果及功能學(xué)指標(biāo)分析其治療效果，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組37例(40膝)，男11例(12膝)，女26例(28膝),年齡41～65(52.8±6.5)歲，病程2～9(5.8±2.4)年。術(shù)前均有不同程度的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本正?；蜉p度受限，屈曲110°～120°(116.1°±1.5°),伸直0°～2°(1.3°±0.2°)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前截骨方案設(shè)計(jì)在雙下肢全長X線片上分別畫出股骨解剖軸和脛骨解剖軸，測量兩軸外側(cè)角為脛股解剖角。內(nèi)翻畸形角度=測出脛股解剖角-正常脛股解剖角(172°)[2]，一般認(rèn)為楔形截骨的基底厚度(mm)與內(nèi)翻畸形角度相等，即1°=1 mm。

1.3 手術(shù)方法硬膜外麻醉或全身麻醉?；颊哐雠P位，患肢屈曲90°，在氣囊止血帶控制下手術(shù)。做小腿近端內(nèi)側(cè)縱斜形切口，長約5 cm，逐層切開皮膚、皮下組織及深筋膜?？v向切開鵝足肌腱，暴露脛骨前內(nèi)側(cè)，在脛骨近端距離脛骨平臺(tái)3.5 cm處標(biāo)記，此標(biāo)記點(diǎn)距離脛骨結(jié)節(jié)1.5～2.0 cm，由此標(biāo)記處向腓骨頭置入1根克氏針，再由其后方稍下側(cè)向腓骨頭置入1根克氏針，2根克氏針連線即為第1個(gè)截骨平面(水平截骨面)。C臂機(jī)透視下確認(rèn)導(dǎo)針位置滿意，精確測量截骨深度，保留外側(cè)1 cm合頁，沿克氏針方向進(jìn)行橫向截骨，再由標(biāo)記點(diǎn)至脛骨結(jié)節(jié)近端的斜坡處連線形成第2個(gè)截骨平面(上升截骨面)，2個(gè)截骨平面間夾角約為110°。截骨完成后，在水平截骨平面插入骨刀，采用疊層骨刀法緩慢撐開截骨平面的內(nèi)側(cè)間隙，然后更換撐開器維持內(nèi)側(cè)間隙大小。根據(jù)術(shù)前需要矯正的角度計(jì)算出撐開的寬度，當(dāng)張開間隙達(dá)到預(yù)定的位置后，C臂機(jī)透視下測量下肢力線，力線應(yīng)通過Fujisawa點(diǎn)，內(nèi)翻畸形矯正滿意后，脛骨近端鎖定鋼板固定。透視下見鋼板螺釘位置滿意。沖洗切口，放置1根負(fù)壓引流管，逐層縫合膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)創(chuàng)面，無菌敷料加壓包扎切口，支具固定。

1.4 術(shù)后處理常規(guī)予以抗凝和抗感染治療。術(shù)后1 d拔除引流管。術(shù)后第1天開始踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)訓(xùn)練及股四頭肌等長收縮練習(xí)，術(shù)后第3天開始在連續(xù)被動(dòng)CPM機(jī)輔助下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后1周要求患者在拐杖保護(hù)下不負(fù)重下床活動(dòng)。術(shù)后6周拆除支具，并開始逐漸負(fù)重訓(xùn)練。3個(gè)月后攝X線片復(fù)查，視骨愈合情況予以完全自行負(fù)重活動(dòng)。

1.5 觀察指標(biāo)與療效評價(jià)① 影像學(xué)指標(biāo)： 膝關(guān)節(jié)站立負(fù)重位X線片測量脛股解剖角、髖—膝—踝角。② 功能性指標(biāo)：膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎KOOS評分、KSS評分。③ 疼痛VAS評分。

2 結(jié)果

患者均順利完成手術(shù)。術(shù)后未出現(xiàn)感染、骨筋膜室綜合征、腓總神經(jīng)損傷、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，截骨處愈合良好，患者膝內(nèi)翻畸形情況均得到矯正。37例均獲得隨訪，時(shí)間6～30(18.6士7.0)個(gè)月。脛股解剖角、髖—膝—踝角、KOOS評分、KSS評分、VAS評分術(shù)后3個(gè)月較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表1。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：術(shù)后3個(gè)月屈曲115°～125°(121.42°±8.95°)，伸直0°～3°(2.12°±0.45°)；末次隨訪時(shí)屈曲116°～130°(124.54°±10.52°)，伸直0°～4°(2.20°±0.42°)。

典型病例見圖1～3。

3 討論

脛骨高位截骨術(shù)治療膝內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎的機(jī)制是通過楔形截骨來改變下肢負(fù)重力線，緩解膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的壓力,延緩關(guān)節(jié)軟骨退變，改善膝關(guān)節(jié)血液循環(huán)和生物力學(xué)環(huán)境，促使膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面軟骨修復(fù)重生，從而達(dá)到緩解或者消除患膝疼痛、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)力線的目的。但脛骨高位截骨術(shù)最常見的并發(fā)癥為矯正不足或內(nèi)翻復(fù)發(fā)，其他并發(fā)癥還包括感染、骨不愈合或延遲愈合、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、髕骨下移、筋膜間室綜合征、下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞等[3]。因此術(shù)者需要嚴(yán)格把握手術(shù)指針并進(jìn)行周密手術(shù)計(jì)劃，盡可能避免手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

表1 手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)及療效比較

圖1 患者，男，58歲，左膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，采用脛骨高位雙平面截骨術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示左膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎；B.術(shù)后X線片，顯示力線矯正良好；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示截骨面骨痂生長，膝關(guān)節(jié)屈120°、伸0° 圖2 患者，女，49歲，左膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，采用脛骨高位雙平面截骨術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示左膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎；B.術(shù)后X線片，顯示力線矯正良好；C.術(shù)后4個(gè)月X線片，顯示截骨面骨痂生長，膝關(guān)節(jié)屈124°、伸3° 圖3 患者，女，48歲，右膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，采用脛骨高位雙平面截骨術(shù)治療 A.術(shù)前X線片，顯示右膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎；B.術(shù)后X線片，顯示力線矯正良好；C.術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示膝關(guān)節(jié)骨面生長；D.術(shù)后16個(gè)月X線片，顯示截骨面骨愈合；E.行內(nèi)固定物取出術(shù)后X線片，顯示截骨面完全愈合，膝關(guān)節(jié)屈127°、伸3°

脛骨高位雙平面截骨術(shù)是脛骨高位截骨術(shù)的改良術(shù)式。該術(shù)式簡化了手術(shù)步驟，將水平截骨線下移至內(nèi)側(cè)副韌帶深層的脛骨止點(diǎn)以下，從而避免了內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。水平截骨平面位于脛骨近端，截骨平面為一大斜面，再加上位于松質(zhì)骨區(qū)域血供良好的上升截骨平面，就形成了雙平面，即雙截骨愈合平面[4]。由于脛骨高位雙平面截骨術(shù)采用水平及上升雙平面截骨，對脛骨結(jié)節(jié)移位影響小，不影響髕骨位置及髕腱功能，術(shù)后不會(huì)導(dǎo)致髕骨下移，且截骨平面大，截骨處骨折愈合好，骨不愈合或延遲愈合概率明顯降低[5-6]；采用脛骨近端鎖定鋼板對內(nèi)側(cè)截骨平面遠(yuǎn)、近端進(jìn)行固定，不僅簡化了內(nèi)固定過程，而且固定效果穩(wěn)定。本組術(shù)后未發(fā)生矯正角度丟失的情況，股脛解剖角和髖—膝—踝角術(shù)后3個(gè)月均較術(shù)前明顯改善，說明脛骨高位雙平面截骨術(shù)能夠有效矯正患肢力線；VAS評分術(shù)后3個(gè)月較術(shù)前明顯下降，說明脛骨高位雙平面截骨術(shù)能夠明顯緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛，改善患者生活質(zhì)量。

我們建議，膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎患者尤其是年輕患者采用脛骨高位雙平面截骨術(shù)治療，從而達(dá)到改善患肢功能、延緩全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)間的目的[3]。由于患者膝關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度、膝關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)困難程度不同，一些最初受益于脛骨高位截骨術(shù)的患者可能在以后仍然需要行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。這些患者由于骨丟失、關(guān)節(jié)線改變、繼發(fā)髕骨移位使膝關(guān)節(jié)置換術(shù)變得困難，尤其是嚴(yán)重矯枉過正者的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)更具挑戰(zhàn)性。有研究[7]發(fā)現(xiàn)，在熟練掌握全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)技巧的前提下，有無脛骨高位截骨術(shù)手術(shù)史對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)結(jié)果并無明顯影響。因此，采用脛骨高位雙平面截骨術(shù)治療年輕患者單間室病變膝骨關(guān)節(jié)炎是“保膝”理念的體現(xiàn)，能最大程度地保留關(guān)節(jié)感覺和功能，能夠推遲甚至可避免全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

綜上所述，脛骨高位雙平面截骨術(shù)治療膝內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，能夠明顯緩解患者癥狀，改善生活質(zhì)量，延長自身膝關(guān)節(jié)使用壽命，短期療效滿意，且手術(shù)相對簡單，費(fèi)用低廉，具有廣闊應(yīng)用前景。但該術(shù)式的中長期療效有待于進(jìn)一步隨訪觀察。