兩種內(nèi)固定治療橈骨遠端骨折伴尺骨莖突基底部骨折的療效比較

危 濤，王勤業(yè)，羅亞平，常小波，徐忠良

橈骨遠端骨折發(fā)生率約占急診骨折的17%[1],其中橈骨遠端骨折合并尺骨莖突骨折占50%～65%[2]。內(nèi)固定治療橈骨遠端骨折治療已達成共識[3]，但對伴有尺骨莖突基底部骨折是否采用內(nèi)固定治療仍存爭議。采用單純橈骨遠端鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠端骨折伴尺骨莖突基底部骨折，部分患者術(shù)后會遺留尺骨遠端疼痛、腕部不能用力旋轉(zhuǎn)等癥狀。本研究分析2015年9月～2018年9月我院收治的73例橈骨遠端骨折伴尺骨莖突基底部骨折患者臨床資料，比較采用橈骨遠端掌側(cè)鎖定鋼板+尺骨莖突單皮質(zhì)骨螺釘固定和單純橈骨遠端掌側(cè)鎖定鋼板治療的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組73例，男28例，女45例。按治療方法的不同將患者分為觀察組(采用橈骨遠端掌側(cè)鎖定鋼板+尺骨莖突單皮質(zhì)骨螺釘固定治療，38例)和對照組(采用單純橈骨遠端掌側(cè)鎖定鋼板治療，35例)。① 觀察組：男15例，女23例，年齡18～80歲；骨折AO/ASIF分型：A3型5例，B3型6例，C1型8例，C2 型9例，C3 型10例；致傷原因：交通事故傷17例，摔傷12例，絞傷6例，砸傷3例。② 對照組：男13例，女22例，年齡20～80歲；骨折AO/ASIF分型：A3型6例，B3型7例，C1型6例，C2型8例，C3型8例；致傷原因：交通事故傷18例，摔傷10例，絞傷4例，砸傷3例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。傷后至手術(shù)時間3～7 d。手術(shù)均由同一位醫(yī)師主刀完成。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉?；颊哐雠P位，取前臂遠端掌側(cè)做Henry切口，顯露骨折斷端，不切斷旋前方肌，在橈骨遠端掌側(cè)白色無旋前方肌覆蓋的裸區(qū)處從遠端向近端方向使用骨膜剝離器緊貼骨面做潛行剝離，直視下將骨折復(fù)位，將橈骨遠端鎖定鋼板插入旋前方肌與橈骨遠端間并固定橈骨遠端骨折。① 觀察組：繼續(xù)行尺骨莖突基底部骨折內(nèi)固定，以尺骨莖突為中心做長約1.5 cm的縱行切口，分別向兩側(cè)牽開屈、伸肌腱，用尖刀縱行切開骨膜并小心剝離顯露斷端，注意保護尺側(cè)副韌帶及關(guān)節(jié)盤附著點。清理骨折端淤血及軟組織，復(fù)位骨折斷端后用克氏針臨時固定，順尺骨縱軸線打入1枚? 2 mm長度2 cm的微型螺釘固定尺骨莖突基底部骨折。② 對照組：尺骨莖突基底部骨折不予以處理，橈骨固定后直接行切口縫合。兩組均不放置引流管。

1.3 術(shù)后處理預(yù)防性使用抗生素1 d。兩組均不使用外固定，抬高患肢以利于消腫。術(shù)后當天即鼓勵患者行關(guān)節(jié)屈伸活動功能鍛煉，待骨折愈合后取出鋼板及螺釘。

1.4 觀察指標與療效評價① 測量橈骨遠端橈骨高度、掌傾角、尺偏角。② 術(shù)后4個月采用Dienst功能評分標準評價臨床療效。③ 末次隨訪時采用腕關(guān)節(jié)活動度評價腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間9～16個月。兩組骨折復(fù)位滿意，腕關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解。術(shù)后掌傾角、尺偏角、橈骨高度兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。術(shù)后4個月采用Dienst功能評分標準評價臨床療效：觀察組優(yōu)22例，良13例，可3例，優(yōu)良率為35/38(92.1%)；對照組優(yōu)19例，良10例，可6例，優(yōu)良率為29/35(82.9%)；優(yōu)良率觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。末次隨訪時兩組腕關(guān)節(jié)功能均已恢復(fù)，腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸、橈偏、尺偏活動度：觀察組分別為65°～80°、60°～80°、20°～30°、15°～20°；對照組分別為60°～80°、60°～75°、20°～25°、10°～15°。

兩組典型病例見圖1～4。

表1 兩組術(shù)后影像學參數(shù)比較

3 討論

3.1 保留旋前方肌的意義采用橈骨遠端掌側(cè)鎖定鋼板固定時，術(shù)中為暴露充分，通常將旋前方肌縱行切斷。本研究中不切斷旋前方肌，將橈骨遠端鎖定鋼板插入旋前方肌與橈骨遠端間并固定橈骨遠端骨折。保留旋前方肌符合微創(chuàng)觀念，可以避免肌腱在鋼板上反復(fù)摩擦發(fā)生損傷，同時也提高了橈骨遠端血運。有研究[4]表明，切斷旋前方肌會導(dǎo)致前臂旋前肌力下降20%左右，耐力減少12%左右。

3.2 尺骨莖突骨折的分型及三角纖維軟骨復(fù)合體(TFCC)的作用按照骨折線與三角軟骨附著點位置可將尺骨莖突骨折分為兩種類型[5]：① Ⅰ型是指尺骨莖突體部骨折，骨折線位于TFCC的附著處的遠端骨折；② Ⅱ型是指尺骨莖突基底部骨折，骨折線位于TFCC附著處的近端骨折。TFCC由腕關(guān)節(jié)尺側(cè)三角纖維軟骨盤、下尺橈關(guān)節(jié)掌和背側(cè)韌帶、尺月韌帶、尺三角韌帶等部分組成，是維持下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定最重要的結(jié)構(gòu)，若TFCC損傷將導(dǎo)致尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)負重時出現(xiàn)尺側(cè)疼痛、活動范圍減少以及握持力量下降等臨床后遺癥[6]。

圖1 患者，女，27歲，摔傷致左橈骨遠端伴尺骨莖突基底部骨折，采用單純橈骨遠端掌側(cè)鎖定鋼板治療 A.術(shù)前X線片，顯示橈骨遠端AO/ASIF C2型骨折，尺骨莖突基底部骨折；B.術(shù)后1 d X線片，顯示骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定牢固；C.術(shù)后14個月X線片，顯示橈骨骨折已愈合，尺骨莖突基底部骨折未愈合 圖2 患者，男，74歲，交通事故傷致右橈骨遠端伴尺骨莖突基底部骨折，采用單純橈骨遠端掌側(cè)鎖定鋼板治療 A.術(shù)前X線片，顯示橈骨遠端AO/ASIF A3型骨折，橈骨高度短縮，尺骨莖突基底部骨折；B.術(shù)后1 d X線片，顯示橈骨高度完全恢復(fù)，內(nèi)固定位置良好；C.術(shù)后1年X線片，顯示橈骨骨折已愈合，尺骨莖突基底部骨折未愈合 圖3 患者，女，46歲，摔傷致左橈骨遠端伴尺骨莖突基底部骨折，采用橈骨遠端掌側(cè)鎖定鋼板+尺骨莖突單皮質(zhì)骨螺釘固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示橈骨遠端AO/ASIF C2型骨折，橈骨高度短縮，關(guān)節(jié)面粉碎嚴重，尺骨莖突基底部骨折；B.術(shù)后1 d X線片，顯示橈骨高度恢復(fù)，骨折復(fù)位滿意；C.術(shù)后10個月X線片，顯示尺、橈骨骨折均已愈合 圖4 患者，男，54歲，摔傷致左橈骨遠端伴尺骨莖突基底部骨折，采用橈骨遠端掌側(cè)鎖定鋼板+尺骨莖突單皮質(zhì)骨螺釘固定治療 A.術(shù)前CT三維重建，顯示橈骨遠端AO/ASIF A3型骨折，尺骨莖突基底部骨折，骨折均向背側(cè)明顯移位；B.術(shù)后1 d X線片，顯示骨折對位對線好，內(nèi)固定位置好；C.術(shù)后9個月X線片，顯示橈骨骨折愈合，尺骨莖突骨折斷端有吸收

3.3 尺骨莖突基底部骨折固定的意義臨床上認為，尺骨莖突體部骨折無論是否處理均不會影響術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[7]，但對伴有尺骨莖突基底部骨折是否固定仍存在爭議[8]。橈骨遠端不穩(wěn)定骨折合并尺骨莖突基底部骨折行單純橈骨遠端鋼板內(nèi)固定術(shù)后，部分患者會遺留尺骨遠端疼痛、腕部不能用力旋轉(zhuǎn)等癥狀。合并尺骨基底部骨折的橈骨遠端骨折在AO分型中一般以A3、B3及C型為主，骨折均為較高能量損傷所致，常累及下尺橈關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)附帶韌帶損傷[9]。尺骨莖突基底部骨折是TFCC在尺骨莖突附著處撕裂的結(jié)果，即Palmer 1B 級TFCC損傷，導(dǎo)致尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、脫位等情況[10]。當尺骨莖突基底部骨折移位>2 mm時，常伴有腕關(guān)節(jié)TFCC損傷，尺骨莖突基底部骨折還可引起下尺橈掌、背側(cè)韌帶損傷，從而影響下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及腕關(guān)節(jié)功能，尤其是腕關(guān)節(jié)的旋前及旋后功能[11]。本研究顯示，術(shù)后橈骨掌傾角、橈骨高度及尺偏角兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，排除了橈骨遠端骨折對尺骨莖突基底部骨折治療結(jié)果的影響因素。術(shù)后4個月采用Dienst功能評分標準評價臨床療效的優(yōu)良率，觀察組明顯高于對照組(P<0.05)，說明尺骨莖突骨折與遠期腕關(guān)節(jié)功能有關(guān)，行尺骨莖突基底部骨折復(fù)位螺釘固定有利于患者腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的恢復(fù)及臨床癥狀的改善。

3.4 手術(shù)操作注意事項① 顯露尺骨莖突骨折端時宜用銳性分離，盡可能保留周圍軟組織，保證骨折血供，勿損傷腕伸屈肌腱及三角軟骨附著點。② 因尺骨莖突游離骨塊較小不易抓持，骨折復(fù)位不易，且術(shù)中操作空間小，故直視下找到尺骨莖突游離骨塊后可垂直打入1枚細克氏針，通過該克氏針調(diào)整骨塊位置后再將骨折復(fù)位。③ 骨折復(fù)位后盡量一次性擰入微型螺釘時，防止骨塊碎裂。

綜上所述，與采用單純橈骨遠端掌側(cè)鎖定鋼板治療相比，橈骨遠端掌側(cè)鎖定鋼板+尺骨莖突單皮質(zhì)骨螺釘固定治療尺骨莖突基底部骨折更利于改善患者尺骨遠端疼痛、腕部不能用力旋轉(zhuǎn)臨床癥狀，更利于恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的活動度。本研究不足：納入樣本量較少、隨訪時間較短，后續(xù)需進一步擴充樣本量和延長隨訪時間，為臨床提供更能可靠的參考。