切開復位鋼板內固定治療橈骨頭骨折

祁義民，曾逸文，趙 磊，邱俊駿，王 強

橈骨頭骨折發(fā)生率較高，多由跌倒時上肢旋前外展位支撐，橈骨頭猛烈撞擊肱骨小頭引起[1]。根據(jù)Mason分型，橈骨頭骨折可分為4型：Ⅰ型為無移位邊緣的骨折；Ⅱ型為有移位的橈骨頭部分的骨折；Ⅲ、Ⅳ型均為關節(jié)內粉碎性骨折,Ⅳ型同時伴有肘關節(jié)脫位等其他損傷[2]。Mason Ⅲ、Ⅳ型橈骨頭骨折呈粉碎性，往往波及關節(jié)面及橈骨干，復位困難，即使復位成功，術后功能鍛煉不當亦可影響肘關節(jié)功能恢復[3-5]，一般可采用橈骨頭切除治療，但手術近期效果尚可，遠期效果不佳，易出現(xiàn)肘關節(jié)不穩(wěn)定、尺側腕關節(jié)疼痛、下尺橈關節(jié)脫位、肘外翻畸形等并發(fā)癥，目前臨床上已較少采用。2014年10月～2018年6月，我科對41例Mason Ⅲ、Ⅳ型橈骨頭骨折患者分別采用切開復位鋼板內固定和橈骨頭置換術治療，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料排除標準：① 陳舊橈骨頭骨折；② Mason Ⅰ、Ⅱ型橈骨頭骨折；③ 合并嚴重內科基礎疾病，無法耐受手術。本研究共納入41例，男24例，女17例，年齡36～64(50.2±11.8)歲。均符合Mason Ⅲ、Ⅳ型橈骨頭骨折的診斷標準。按照治療方式的不同將患者分為對照組(采用橈骨頭置換術治療，20例)和觀察組(采用鋼板內固定術治療，21例)。兩組術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。本研究中使用的鈷鉻合金假體為Wright公司生產(chǎn)；埋頭加壓螺釘和鎖定加壓鋼板螺釘固定系統(tǒng)均由AO辛迪斯公司生產(chǎn)。

1.2 手術方法① 觀察組：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉?；颊呱碁┮挝?。采用肘關節(jié)后外側切口，自肱骨外上髁向下做長約6 cm 的縱行切口。切開皮膚、皮下組織，鈍性分離深筋膜。按照Kocher入路，自尺側腕伸肌與肘肌間隙進入，暴露肘關節(jié)關節(jié)囊、外側副韌帶復合體和旋后肌，期間使用電刀充分電凝止血。助手將前臂極度旋前，使骨間后神經(jīng)遠離切口，并在外側副韌帶尺側束前方切開關節(jié)囊和環(huán)狀韌帶；電凝止血保持術野清晰，便于觀察骨折碎片和關節(jié)面。根據(jù)橈骨頭解剖結構先將涉及橈骨關節(jié)面的最大塊骨折碎片采用降維復位技術復位，并用? 0.5 mm克氏針臨時固定，在復位過程中保證關節(jié)面的平整，以關節(jié)面錯位或分離移位不超過1 mm為度，否則應調整克氏針方向后重新復位。然后使用適宜規(guī)格的埋頭加壓螺釘代替克氏針予以固定。將Mason Ⅲ、Ⅳ型骨折轉換為單純橈骨頸骨折，再整復橈骨頸周圍骨折塊，選擇鎖定加壓鋼板螺釘固定系統(tǒng)固定骨折塊，同時修復環(huán)狀韌帶。C臂機透視骨折塊復位滿意后逐層關閉切口。② 對照組：麻醉方式、手術體位、手術入路同觀察組。暴露粉碎的橈骨頭，用擺鋸自橈骨粗隆近端切除橈骨頸及橈骨頭，用骨銼修平斷面，用髓腔鉆依次擴髓并進行假體試模，選擇合適大小的鈷鉻合金假體替代破損的橈骨頭，以被動活動肘關節(jié)松緊度合適為宜，C臂機透視確認假體位置滿意后，反復沖洗、逐層關閉切口。

1.3 術后處理預防性使用抗生素24 h?；贾珣业豕潭?周。術后1 d可囑患者活動患肢腕關節(jié)和手指；術后3 d待患肢消腫后行肘關節(jié)軸向屈伸運動；4周后在康復醫(yī)師指導下行肘關節(jié)被動旋轉運動，以可耐受為度；6周后每天進行2 h主動旋轉運動,活動幅度以剛出現(xiàn)輕度疼痛感為終止點,并維持數(shù)秒。

1.4 觀察指標與療效評價① 術中出血量，手術時間，住院時間，住院費用。② 術后各時間點采用疼痛VAS評分評估疼痛情況、Mayo評分評價肘關節(jié)功能。③ 末次隨訪時采用肘關節(jié)Mayo評分優(yōu)良率、肘關節(jié)活動度(屈曲、伸直、前臂旋前、前臂旋后)評價肘關節(jié)功能恢復情況。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間8～20(13.8±4.3)個月。術中出血量、手術時間、住院時間、住院費用兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。兩組均無橈骨頭脫位、肘關節(jié)外翻畸形、尺橈關節(jié)脫位、橈神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。對照組未見假體移位及松動。觀察組未見早期橈骨頭壞死；2例發(fā)生異位骨化，1例發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎，均不影響肘關節(jié)活動，未予特殊處理；術后6個月時骨折均愈合。術后各時間點VAS評分、Mayo評分兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。末次隨訪時肘關節(jié)Mayo評分優(yōu)良率：對照組優(yōu)14例，良6例，優(yōu)良率為20/20；觀察組優(yōu)15例，良6例，優(yōu)良率為21/21；兩組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。末次隨訪時肘關節(jié)活動度兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

兩組典型病例見圖1～4。

表1 兩組術前一般資料比較

表2 兩組手術情況比較

表3 兩組術后不同時間點VAS評分和Mayo評分比較[分,

表4 末次隨訪時兩組肘關節(jié)活動度比較

圖1 患者，男，39歲，左橈骨頭粉碎性骨折，Mason分型Ⅲ型，采用切開復位鋼板內固定術 A、B.術前X線片及CT三維重建，顯示橈骨頭粉碎性骨折，移位、塌陷明顯；C.術后X線片，顯示骨折復位對位對線滿意，內固定在位；D.術后1個月X線片，顯示有少量骨痂形成，內固定在位，鋼板無斷裂，螺釘無松動、退出；E.術后3個月X線片，顯示骨折線消失，骨折愈合，內固定在位；F.術后12個月大體外觀，肘關節(jié)伸屈正常,功能滿意

圖2 患者，男，42歲，右橈骨頭粉碎性骨折，Mason分型Ⅳ型，采用切開復位鋼板內固定術 A、B.術前X線片及CT三維重建，顯示橈骨頭粉碎性骨折，移位、塌陷明顯；C.術后X線片，顯示骨折復位對位對線滿意，內固定在位；D.術后1個月X線片，顯示有少量骨痂形成，內固定在位；E.術后3個月X線片，顯示骨折線消失，骨折愈合滿意，內固定在位；F.術后14個月大體外觀，肘關節(jié)伸屈正常，功能滿意 圖3 患者，男，40歲，左橈骨頭粉碎性骨折，Mason分型Ⅳ型，采用橈骨頭置換術 A、B.術前X線片及CT三維重建，顯示橈骨頭粉碎性骨折，移位、塌陷明顯；C.術后X線片，顯示假體位置滿意；D.術后1個月X線片，顯示假體位置滿意，假體無明顯松動；E.術后3個月X線片，顯示假體位置滿意，假體無明顯松動；F.術后16個月大體外觀，肘關節(jié)伸屈正常，功能滿意

圖4 患者，男，50歲，右橈骨頭粉碎性骨折，Mason分型Ⅳ型，采用橈骨頭置換術 A、B.術前X線片及CT三維重建，顯示橈骨頭粉碎性骨折，移位、塌陷明顯；C.術后X線片，顯示假體位置滿意；D.術后1個月X線片，顯示假體位置滿意，假體無明顯松動；E.術后3個月X線片，顯示假體位置滿意，假體無明顯松動；F.術后13個月大體外觀，肘關節(jié)屈伸正常，功能滿意

3 討論

3.1 Mason Ⅲ、Ⅳ型橈骨頭骨折的解剖復位難點從解剖學和生物學角度來看，肱橈關節(jié)承受肘關節(jié)縱向負荷的60%，而橈骨頭切除后肘關節(jié)承受外翻應力的能力下降約30%[6]。因此，臨床中治療橈骨頭骨折時應盡量保留橈骨頭，保持肘關節(jié)的完整度[7]。Mason Ⅲ、Ⅳ型橈骨頭骨折解剖復位的難點在于骨折碎片往往多于3塊，同時約30%的橈骨頭骨折波及橈骨頸，破壞了復位解剖標記，且術中缺乏參照[8]。

3.2 切開復位降維復位技術的應用降維復位技術即術中復位時暫時不考慮近端橈骨的三維立體結構，優(yōu)先復位橈骨頭這個二維平面，后用克氏針臨時固定骨折的橈骨頭關節(jié)面，待橈骨頭關節(jié)面復位滿意、無關節(jié)面臺階后，即將Mason Ⅲ、Ⅳ型骨折由當時的關節(jié)面及橈骨頸骨折轉換為單純的橈骨頸骨折。以復位好的關節(jié)面為參照，將剩余的橈骨頸部骨折塊繼續(xù)進行復位，此時術者僅需關注橈骨頸的力線，真正做到由橫斷面到矢狀面及冠狀面的三維復位，達到骨折的解剖復位。因此，在降維復位時要優(yōu)先保證骨折關節(jié)面的復位，再從橈骨頭橈側面觀察骨折線交叉點處對合的情況。在手術切口有限的情況下，降維復位能以拼接好的關節(jié)面作為參照，按照由近及遠、由橈骨面到橈骨頸的原則復位，盡管手術視野狹小，但仍可以做到粉碎性骨折的三維立體判斷。復位過程中要隨時注意鎖定螺釘不能穿出關節(jié)面，鋼板需置于扇形“安全區(qū)”范圍，即極度旋前、旋后位時鋼板不能與尺骨撞擊[9]。

3.3 切開復位鋼板內固定的優(yōu)勢肘關節(jié)的活動主要包括縱向的屈伸和軸向的旋轉，當肘關節(jié)縱向屈伸時，肱橈關節(jié)間隙縮小，關節(jié)內壓力增加。因此，患肘早期屈伸鍛煉可以縱向擠壓肱橈關節(jié)幫助術中難以精確復位的微小骨折或關節(jié)面移位再次塑形、對位[4]。本研究中，末次隨訪時Mayo評分優(yōu)良率、肘關節(jié)活動度兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明觀察組在“先面后柱，降維復位”的整復理念下對Mason Ⅲ、Ⅳ型橈骨頭關節(jié)面進行整復，可獲得與橈骨頭置換術相當?shù)呐R床效果。另外，橈骨頭骨折患者大多為中青年，對橈骨頭置換術接受程度不高，而且假體形態(tài)與橈骨頭橢圓形形態(tài)有差距，假體運動軌跡與正常的橈骨頭不匹配，至今仍未見高仿的假體[3]，術后易發(fā)生假體松動、肘關節(jié)旋轉疼痛、假體橈骨頭磨損破壞肱骨小頭軟骨等遠期并發(fā)癥。盡管本研究中對照組臨床療效滿意，但可能與納入病例數(shù)少、隨訪時間短、遠期療效不確切有關。

綜上所述，與橈骨頭置換術相比，切開復位鋼板內固定運用降維復位技術治療Mason Ⅲ、Ⅳ型橈骨頭骨折臨床療效滿意，具有患者易接受、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，可作為Mason Ⅲ、Ⅳ型橈骨頭骨折治療的選擇。本研究不足之處：納入例數(shù)較少且全部為本院患者，隨訪時間不長，結果可能存在選擇性偏倚。下一步將進行多中心的長期隨訪研究，以期為臨床提供更準確的數(shù)據(jù)。