超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯對(duì)肩袖修復(fù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響

牛曉仙,郭衛(wèi)紅,劉 峰,王 斌

肩袖損傷是導(dǎo)致肩周疼痛、肩關(guān)節(jié)功能障礙的常見疾病之一,關(guān)節(jié)鏡下切開重建修復(fù)肩袖損傷具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、感染率低等優(yōu)點(diǎn)[1-2]，但術(shù)后常伴有中、重程度疼痛，影響患者術(shù)后快速康復(fù)[3]。與傳統(tǒng)單一鎮(zhèn)痛模式相比，圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛管理模式鎮(zhèn)痛效果更加顯著，臨床廣泛應(yīng)用。外周神經(jīng)阻滯作為多模式鎮(zhèn)痛管理的一部分具有良好的鎮(zhèn)痛效果，可加速患者康復(fù)，減少住院時(shí)間[4]。超聲引導(dǎo)下的斜角肌間阻滯(ISB)和超聲引導(dǎo)下的鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯(SCB)是肩關(guān)節(jié)手術(shù)中常用的外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方法[5-6]，但哪種鎮(zhèn)痛方法更適合肩袖修復(fù)術(shù)尚不明確。2018年1月～2019年10月，我院采用超聲引導(dǎo)下ISB與SCB用于動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)鏡下92例肩袖修復(fù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛，本研究比較兩種阻滯方式的鎮(zhèn)痛效果和安全性，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 有肩部外傷史，經(jīng)CT檢查證實(shí)為單側(cè)肩袖損傷；② 有動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)手術(shù)指針；③ 意識(shí)清楚，無認(rèn)知障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并神經(jīng)、肌肉疾病，肩關(guān)節(jié)退變性骨性結(jié)構(gòu)異常；② 合并心、肺、腦、肝、腎等疾??；③ 有肩部手術(shù)史；④ 術(shù)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。本研究共納入92例，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為ISB組(采用超聲引導(dǎo)下ISB麻醉，46例)和SCB組(采用超聲引導(dǎo)下SCB麻醉，46例)。① ISB組：男28例，女18例，年齡46～61(53.21±5.49)歲；體重指數(shù)20.3～26.2(23.15±2.36) kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)26例，Ⅱ級(jí)20例；受傷部位：左肩18例，右肩28例；肌腱斷裂數(shù)1～3(1.53±0.65)個(gè)；傷后至手術(shù)時(shí)間1～4(3.02±0.51) d。② SCB組：男25例，女21例，年齡44～63(53.45±5.63)歲；體重指數(shù)20.6～26.9(23.17±2.33) kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)27例，Ⅱ級(jí)19例；受傷部位：左肩21例，右肩25例；肌腱斷裂數(shù)1～3(1.62±0.71)個(gè)；傷后至手術(shù)時(shí)間1～5(3.25±0.68)d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉藥品和儀器鹽酸右美托咪定注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20171206103);0.25%鹽酸左布比卡因注射液(山東華魯制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：2017112103)；咪達(dá)唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20171201101)；丙泊酚注射液(阿斯利康制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：E5AL)；枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：1712241)；注射用苯磺順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20171129)；異氟烷(上海雅吉生物科技有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：17120932)；鹽酸帕洛諾司瓊注射液(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)四川海蓉藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：18010226)。Sonoscape S8彩色多普勒超聲診斷儀(深圳開立生物醫(yī)療科技股份有限公司)。

1.3 麻醉方法兩組先行超聲引導(dǎo)下局部神經(jīng)阻滯，全身麻醉下行動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)手術(shù)，術(shù)后給予靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1.3.1麻醉阻滯 患者平臥位，頭后仰，偏向健側(cè)。① ISB組：超聲診斷儀探頭(頻率8～12 MHz)覆蓋無菌膜于C5～7橫突水平外側(cè)區(qū)域掃描，辨認(rèn)前、中斜角肌，超聲引導(dǎo)下依次進(jìn)入C6神經(jīng)根后叢、斜角肌間中部、肩胛舌骨肌之上，回抽無血液和腦脊液，注射鹽酸右美托咪定注射液0.50 μg/kg+0.25%鹽酸左布比卡因注射液15 ml，超聲下顯示斜角肌被藥液擠壓至下內(nèi)側(cè)為注射成功。② SCB組：超聲診斷儀探頭置于鎖骨中點(diǎn)上1.5 cm處，采集鎖骨下動(dòng)脈、臂叢神經(jīng)的聲像圖，于超聲探頭外側(cè)2 cm處穿刺，進(jìn)針方向與超聲掃描在同一平面內(nèi)，當(dāng)穿刺針到達(dá)鎖骨上臂叢神經(jīng)與鎖骨下動(dòng)脈相接位置時(shí)，采用三點(diǎn)法注射鹽酸右美托咪定注射液0.50 μg/kg+0.25%鹽酸左布比卡因注射液15 ml。

1.3.2麻醉誘導(dǎo) 靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05～0.10 mg/kg，丙泊酚1.0～1.5 mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼2～4 μg/kg，順式阿曲庫銨0.15～0.20 mg/kg行誘導(dǎo)麻醉，氣管插管麻醉呼吸機(jī)控制呼吸。術(shù)中吸入1%～2%異氟烷維持麻醉，手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射鹽酸帕洛諾司瓊預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐。

1.3.3術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛 兩組鎮(zhèn)痛配方為枸櫞酸舒芬太尼注射液2 μg/kg加生理鹽水至100 ml，背景劑量2 ml/h，負(fù)荷劑量3 ml，單次追加給藥劑量0.5 ml，鎖定時(shí)間15 min，持續(xù)應(yīng)用48 h。

1.4 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)① 阻滯效果：阻滯成功率(阻滯30 min后痛覺或觸覺消失為成功)，感覺阻滯效果(0分——橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)刺痛存在；1分——有觸覺，但刺痛消失；2分——觸覺消失)，運(yùn)動(dòng)阻滯效果(0分——自主運(yùn)動(dòng)；1分——輕度運(yùn)動(dòng)阻滯；2分——完全運(yùn)動(dòng)阻滯)，術(shù)后枸櫞酸舒芬太尼用量；② 術(shù)后4 h(T0)、8 h(T1)、16 h(T2)、24 h(T3)、48 h(T4)活動(dòng)和靜息狀態(tài)下疼痛VAS評(píng)分；③ 嗜睡、惡心嘔吐、呼吸抑制、聲音嘶啞、氣胸等阻滯相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組阻滯效果比較見表1。阻滯成功率、感覺阻滯效果、運(yùn)動(dòng)阻滯效果兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后枸櫞酸舒芬太尼用量ISB組多于SCB組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2.2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較見表2。術(shù)后靜息狀態(tài)下各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分SCB組明顯低于ISB組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后活動(dòng)狀態(tài)下各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組阻滯效果比較[例(%)]

表2 兩組術(shù)后靜息、活動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分比較[n=46，分，

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較兩組均未出現(xiàn)血管損傷、氣胸、局部麻醉藥導(dǎo)致的急性全身毒性反應(yīng)等并發(fā)癥。ISB組發(fā)生惡心嘔吐3例，呼吸抑制、嗜睡、聲音嘶啞各1例，并發(fā)癥發(fā)生率13.0%；SCB組發(fā)生惡心嘔吐2例，嗜睡1例，并發(fā)癥發(fā)生率6.5%；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

肩袖修復(fù)術(shù)后可發(fā)生急性疼痛、關(guān)節(jié)攣縮和粘連、僵直等并發(fā)癥，影響手術(shù)療效，不利于術(shù)后康復(fù)[7-8]。采用阿片類、非甾體類鎮(zhèn)痛藥和局部麻醉藥鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)較多，探尋合理的鎮(zhèn)痛方法是現(xiàn)代麻醉醫(yī)學(xué)關(guān)注的焦點(diǎn)。隨著麻醉醫(yī)學(xué)的發(fā)展，多模式鎮(zhèn)痛逐漸應(yīng)用于臨床。神經(jīng)阻滯是多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)的一種，通過將局部麻醉藥注射至相應(yīng)外周神經(jīng)區(qū)域而起效，可抑制術(shù)后早期疼痛和痛覺敏化，具有起效快、阻滯范圍廣、鎮(zhèn)痛效果滿意等優(yōu)點(diǎn)[9]；且局部麻醉藥對(duì)肝腎功能、呼吸中樞、心肌收縮力影響小，不良反應(yīng)輕。肩袖修復(fù)手術(shù)采用全身麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)下的外周神經(jīng)阻滯，可減少術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥物以及異氟烷用量、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、縮短住院時(shí)間[10-11]，聯(lián)合術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛可減輕患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[12]。

斜角肌由前、中、后三部分組成，起自頸椎橫突前結(jié)節(jié)，止于第一、第二肋骨上緣，由C2～8神經(jīng)前支支配，臂叢神經(jīng)經(jīng)前、中斜角肌和第一肋骨形成的三角形間隙下行，該間隙是臂叢神經(jīng)阻滯的常用部位，可用于上肢、肩關(guān)節(jié)手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛[13]。鎖骨上臂叢神經(jīng)分布集中，臂叢上、中、下三支神經(jīng)均在此經(jīng)過，SCB可完善阻滯肌皮神經(jīng)、腋神經(jīng)、肩胛背神經(jīng)和肩胛上神經(jīng)興奮性傳導(dǎo)[14]。本研究中，兩組阻滯成功率均達(dá)90%以上，考慮與采用超聲引導(dǎo)有關(guān)；運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩種阻滯方式均可有效抑制臂叢神經(jīng)傳導(dǎo)，達(dá)到鎮(zhèn)痛和運(yùn)動(dòng)阻滯效果，滿足術(shù)后康復(fù)需求；靜息狀態(tài)下各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分SCB組明顯低于ISB組，說明SCB聯(lián)合術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，分析原因可能與SCB對(duì)臂叢神經(jīng)阻滯范圍更廣泛有關(guān)。Koltka et al[6]比較了SCB和ISB用于肩袖修復(fù)手術(shù)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，術(shù)后4、8、12、24 h VAS評(píng)分SCB明顯優(yōu)于ISB，患者術(shù)后額外鎮(zhèn)痛需求低于ISB。本研究中，術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛所需術(shù)后枸櫞酸舒芬太尼用量SCB組明顯低于ISB組，考慮是SCB聯(lián)合術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛可有效減輕疼痛程度，患者按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)和追加鎮(zhèn)痛藥物需求明顯減少，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛藥物用量降低。ISB組發(fā)生呼吸抑制和聲音嘶啞各1例，考慮與ISB損傷膈神經(jīng)和喉返神經(jīng)有關(guān)。膈神經(jīng)沿著前斜角肌表面后外側(cè)向前內(nèi)側(cè)走行，與臂叢神經(jīng)接近，因此ISB容易阻滯膈神經(jīng)導(dǎo)致呼吸抑制[15]，并且ISB入路臂叢神經(jīng)阻滯鄰近頸叢、交感傳入神經(jīng)和喉返神經(jīng)，易導(dǎo)致聲帶麻痹、聲帶運(yùn)動(dòng)減弱、發(fā)音困難或吞咽困難[16]。從安全性考慮，筆者認(rèn)為SCB更適合關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

綜上所述，SCB用于動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修復(fù)患者的鎮(zhèn)痛，可減輕患者術(shù)后疼痛程度，減少術(shù)后阿片類藥物使用量，可作為一種外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方法選擇。但是SCB也存在一定膈肌麻痹風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)殒i骨下動(dòng)脈和臂叢神經(jīng)毗鄰，所以注射藥物時(shí)應(yīng)避免藥液隨動(dòng)脈波動(dòng)擴(kuò)散引起膈神經(jīng)部分阻滯[17]。臨床應(yīng)加強(qiáng)麻醉醫(yī)師超聲操作培訓(xùn)，以減少呼吸功能不全等并發(fā)癥的發(fā)生。