接受機(jī)械通氣的自身免疫系統(tǒng)疾病合并重癥肺炎患者應(yīng)用鹽酸氨溴索與胰蛋白酶的效果對(duì)比

趙龍姝，辛婕琛，徐雪亮

（上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，上海 200052）

自身免疫疾病是指機(jī)體對(duì)自身抗原發(fā)生免疫反應(yīng)而導(dǎo)致自身組織損害的疾病。臨床上常使用免疫抑制劑對(duì)自身免疫疾病患者進(jìn)行治療。長(zhǎng)期用藥治療可抑制該病患者機(jī)體內(nèi)細(xì)胞及體液的免疫功能，進(jìn)而增加其發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)。重癥肺炎是自身免疫疾病患者在用藥治療過(guò)程中出現(xiàn)的一種并發(fā)癥。自身免疫系統(tǒng)疾病患者合并重癥肺炎后,可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征及多臟器功能衰竭等并發(fā)癥。為控制其病情，臨床上常對(duì)此類患者進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣。患者進(jìn)行機(jī)械通氣后可出現(xiàn)吞咽功能降低、咳嗽反射減弱、氣道分泌物增加及不能自行排痰等現(xiàn)象，進(jìn)而可增加其發(fā)生肺部感染、通氣不良及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。排痰是機(jī)械通氣治療中的重要部分，排痰過(guò)頻或排痰不及時(shí)均可影響患者的氣道情況，從而可加重其病情。機(jī)械通氣患者痰液的黏彈性與其能否順利排痰密切相關(guān)。鹽酸氨溴索是治療慢性阻塞性肺疾病和急性呼吸窘迫綜合征的一線藥物，該藥具有良好的黏痰溶解作用及潤(rùn)滑呼吸道作用[3-4]。胰蛋白酶是一種肽鏈內(nèi)切酶，對(duì)精氨酸和賴氨酸肽鏈具有選擇性水解作用，可將天然蛋白、變性蛋白、纖維蛋白及黏蛋白等水解為多肽或氨基酸。由于血清中含有非特異性抑肽酶，因此胰蛋白酶不會(huì)消化正常組織，而是分解黏痰、膿性痰等黏性分泌物。目前，臨床上對(duì)自身免疫系統(tǒng)疾病合并重癥肺炎患者的治療主要以抗炎、化痰為主[5-6]。本次研究主要是對(duì)比用鹽酸氨溴索與胰蛋白酶對(duì)接受機(jī)械通氣的自身免疫系統(tǒng)疾病合并重癥肺炎患者進(jìn)行治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019 年1 月至2020 年1 月期間在上海市光華中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院進(jìn)行機(jī)械通氣的62 例自身免疫系統(tǒng)疾病合并重癥肺炎患者作為研究對(duì)象。在這62 例患者中，有男性患者27 例，女性患者35 例；其年齡為48 ～88 歲，平均年齡為71 歲；其中類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、皮肌炎、銀屑病性關(guān)節(jié)炎及系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者分別為37 例、15 例、4 例、4 例及2 例；其中接受氣管切開(kāi)機(jī)械通氣及氣管插管機(jī)械通氣的患者分別為19 例和43 例。將這62 例患者隨機(jī)分為鹽酸氨溴索組（n=31）和胰蛋白酶組（n=31）。兩組患者的一般資料相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)兩組患者均進(jìn)行機(jī)械通氣，并對(duì)其進(jìn)行抗炎治療及營(yíng)養(yǎng)支持。定時(shí)對(duì)患者進(jìn)行排痰，以保持其氣道通暢，并每隔2 h 對(duì)其進(jìn)行一次翻身拍背。在此基礎(chǔ)上，對(duì)胰蛋白酶組患者使用胰蛋白酶進(jìn)行治療，方法是：讓患者霧化吸入胰蛋白酶，1.25 萬(wàn)U/ 次，4 次/d。對(duì)鹽酸氨溴索組患者使用鹽酸氨溴索進(jìn)行治療，方法是：讓患者霧化吸入鹽酸氨溴索，30 mg/ 次，4 次/d。兩組患者均連續(xù)治療5 d。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者中痰液黏稠度為Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度患者的占比、痰栓掛壁患者的占比、其CPIS、各項(xiàng)炎癥指標(biāo)（血清IL-6、降鈣素原及C- 反應(yīng)蛋白的水平）、使用呼吸機(jī)的時(shí)間及出現(xiàn)不良反應(yīng)的情況。將患者的痰液黏稠度分為Ⅰ度、Ⅱ度及Ⅲ度三個(gè)等級(jí)。1）Ⅰ度：痰液如米湯樣或泡沫樣，排痰時(shí)痰液不會(huì)滯留在吸痰管的內(nèi)壁上。2）Ⅱ度：痰液較黏稠，排痰時(shí)會(huì)有少量痰液滯留在吸痰管內(nèi)壁上，但易被水沖洗干凈。3）Ⅲ度：痰液呈黃色且黏稠度較高，排痰時(shí)會(huì)有大量痰液滯留在吸痰管的內(nèi)壁且不易被水沖洗干凈。使用CPIS 從體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣管分泌物、氧合情況、胸部影像浸潤(rùn)影的進(jìn)展情況及氣道分泌物培養(yǎng)六個(gè)方面對(duì)患者肺部感染的情況進(jìn)行評(píng)分。最高分為12 分?；颊叩姆?jǐn)?shù)越低，表示其肺部感染的程度越輕[3]。使用免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)患者血清IL-6 水平及降鈣素原的水平，使用免疫投射比濁法檢測(cè)患者血清C-反應(yīng)蛋白的水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)本次研究的數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0 進(jìn)行處理。計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者中痰液黏稠度為Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度患者的占比及痰栓掛壁患者的占比

接受治療后，與氨溴索組患者相比，胰蛋白酶組患者中痰液黏稠度為Ⅰ度及Ⅱ度患者的占比均更高，痰液黏稠度為Ⅲ度患者的占比及痰栓掛壁患者的占比均更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者中痰液黏稠度為Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度患者的占比及痰栓掛壁患者的占比[例（%）]

2.2 兩組患者的CPIS

接受治療前，胰蛋白酶組患者的CPIS 為（9.32±1.58）分，鹽酸氨溴索組患者的CPIS 為（9.29±1.44）分。接受治療前，兩組患者的CPIS 相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。接受治療后，胰蛋白酶組患者的CPIS 為（3.74±1.26）分，鹽酸氨溴索組患者的CPIS 為（6.35±1.17）分。接受治療后，與鹽酸氨溴索組患者相比，胰蛋白酶組患者的CPIS 更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的CPIS（分，± s）

表2 兩組患者的CPIS（分，± s）

組別 例數(shù) 治療前 治療后胰蛋白酶組 31 9.32±1.58 3.74±1.26鹽酸氨溴索組 31 9.29±1.44 6.35±1.17 t 值 0.078 8.451 P 值 0.938 0.000

2.3 兩組患者的各項(xiàng)炎癥指標(biāo)

接受治療前，胰蛋白酶組患者血清IL-6 的水平為（170.58±35.95）pg/ml，血清降鈣素原的水平為（5.14±4.11）ng/L，血清C-反應(yīng)蛋白的水平為（101.26±21.58）ng/L；鹽酸氨溴索組患者血清IL-6 的水平為（177.52±32.93）pg/ml，血清降鈣素原的水平為（4.92±4.08）ng/L，血清C- 反應(yīng)蛋白的水平為（96.61±23.94）ng/L。接受治療前，兩組患者血清IL-6、降鈣素原及C-反應(yīng)蛋白的水平相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。接受治療后，胰蛋白酶組患者血清IL-6 的水平為（52.03±19.06）pg/ml，血清降鈣素原的水平為（0.63±0.68）ng/L，血清C- 反應(yīng)蛋白的水平為（35.97±14.94）ng/L；鹽酸氨溴索組患者血清IL-6的水平為（77.13±20.44）pg/ml，血清降鈣素原的水平為（0.97±0.96）ng/L，血清C-反應(yīng)蛋白的水平為（47.58±13.66）ng/L。接受治療后，與鹽酸氨溴索組患者相比，胰蛋白酶組患者血清IL-6、降鈣素原及C-反應(yīng)蛋白的水平均更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3、表4 及表5。

表3 兩組患者血清IL-6 的水平（pg/ml，± s）

表3 兩組患者血清IL-6 的水平（pg/ml，± s）

組別 例數(shù) 治療前 治療后胰蛋白酶組 31 170.58±35.95 52.03±19.06鹽酸氨溴索組 31 177.52±32.93 77.13±20.44 t 值 0.792 5.000 P 值 0.431 0.000

表4 兩組患者血清降鈣素原的水平（ng/L，± s）

表4 兩組患者血清降鈣素原的水平（ng/L，± s）

組別 例數(shù) 治療前 治療后胰蛋白酶組 31 5.14±4.11 0.63±0.68鹽酸氨溴索組 31 4.92±4.08 1.97±0.96 t 值 0.211 6.341 P 值 0.833 0.000

表5 兩組患者血清C-反應(yīng)蛋白的水平（ng/L，± s）

表5 兩組患者血清C-反應(yīng)蛋白的水平（ng/L，± s）

組別 例數(shù) 治療前 治療后胰蛋白酶組 31 101.26±21.58 35.97±14.94鹽酸氨溴索組 31 96.61±23.94 47.58±13.66 t 值 0.803 3.193 P 值 0.425 0.002

2.4 兩組患者使用呼吸機(jī)的時(shí)間及出現(xiàn)不良反應(yīng)的情況

接受治療后，與鹽酸氨溴索組患者相比，胰蛋白酶組患者使用呼吸機(jī)的時(shí)間更短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。接受治療后，兩組患者不良反應(yīng)的發(fā)生率相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表6。

表6 兩組患者使用呼吸機(jī)的時(shí)間及出現(xiàn)不良反應(yīng)的情況

3 討論

自身免疫系統(tǒng)疾病合并重癥肺炎患者具有病情進(jìn)展迅速、病情易惡化、死亡率高及預(yù)后差等特點(diǎn)。該病患者在發(fā)病初期的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，隨著病情的進(jìn)展其肺部的黏性分泌物逐漸增多，其排痰功能降低，致使其出現(xiàn)氣道阻塞及肺部反復(fù)感染的現(xiàn)象，最終導(dǎo)致其發(fā)生肺功能障礙。良好的氣道管理可幫助患者恢復(fù)肺順應(yīng)性，提高肺部的氧合作用，降低病死率。痰液的黏稠度主要與痰液中酸性糖蛋白的含量及電解質(zhì)的含量有關(guān)。胰蛋白酶是一種酵素蛋白質(zhì)，其可通過(guò)溶解肽鏈消化變性蛋白質(zhì)。胰蛋白酶對(duì)機(jī)體的正常組織基本無(wú)損傷或損傷極小，因此臨床上常將其用于對(duì)纖維素性和膿性滲出物或血栓凝塊的分解中。在本次研究中，對(duì)胰蛋白酶組患者進(jìn)行霧化吸入治療可將藥液直接作用于其氣道內(nèi)，藥液可充分將黏稠的痰液、已形成的痰痂及氣道內(nèi)的炎癥因子分解消化，然后借助纖毛運(yùn)動(dòng)或經(jīng)人工排痰將痰液排出體外。需要注意的是，胰蛋白酶在水溶液中的性質(zhì)不穩(wěn)定，其溶解后的藥物效價(jià)下降較快，因此該藥需在溶解后的4 h 內(nèi)用完。此外，胰蛋白酶可影響機(jī)體的凝血機(jī)制，當(dāng)患者存在氣道出血的情況時(shí)需謹(jǐn)慎使用。本次研究的結(jié)果證實(shí)，與使用鹽酸氨溴索相比，使用胰蛋白酶對(duì)接受機(jī)械通氣的自身免疫系統(tǒng)疾病合并重癥肺炎患者進(jìn)行治療的效果更好，可有效地改善其臨床癥狀，減輕其氣道的炎癥反應(yīng)，縮短其使用呼吸機(jī)的時(shí)間。