3種最短血流阻斷技術(shù)在腔鏡下腎腫瘤患者保留腎單位手術(shù)中的應(yīng)用比較(“大家泌尿網(wǎng)”觀看手術(shù)視頻)

崔心剛，劉 溪，潘秀武

(海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院泌尿外科，上海 201805)

對于T1期腎腫瘤的治療，各種診療指南均建議在能確保腫瘤完整切除的情況下優(yōu)先使用腎部分切除術(shù)(partial nephrectomy，PN)[1-2]。理想的PN既能最大化保護(hù)腎臟功能，又可以減少與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，其成功的關(guān)鍵主要取決于兩個因素：正常腎實質(zhì)最大化保留和最小化缺血相關(guān)的腎單位損傷[3-5]。腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)結(jié)合影像學(xué)術(shù)前重建及術(shù)中定位技術(shù)，已經(jīng)可嘗試對T1期腎腫瘤進(jìn)行完整剝離，從而最大化地保留正常腎功能，但最小化缺血相關(guān)的腎功能損傷技術(shù)仍待發(fā)展。目前在腔鏡手術(shù)中已運用的減少缺血再灌注的方法包括局部或全身降溫等“冷缺血”技術(shù)[6]、“無阻斷”或“選擇性分支阻斷”[7]及“早期開放腎血流”縫合技術(shù)[8]，但關(guān)于使用不同減少熱缺血時間(warm ischemia time，WIT)方法的患者預(yù)后證據(jù)不足，且臨床上術(shù)者對圍手術(shù)期安全性存在一定的憂慮[9]。因此在確保手術(shù)安全的基礎(chǔ)上，如何合理選擇相關(guān)方法以減少腎功能損傷一直是臨床上關(guān)注的重點。我科室在診療實踐中，廣泛應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)早期開放血流法(early unclamping，EU)[10]、“2+1”縫合法[11]及早期序貫開放血流法[12]3種最短血流阻斷技術(shù)并對相關(guān)臨床資料進(jìn)行匯總分析，初步證實其安全性及實用性。本文就上述方法的技術(shù)要點、選用經(jīng)驗及注意事項進(jìn)行闡述。

1 手術(shù)步驟及各種最短血流阻斷技術(shù)要點

1.1 手術(shù)通用準(zhǔn)備方法常規(guī)麻醉，留置尿管?；颊呷〗?cè)臥位，呈頭低腳低折刀位。經(jīng)腹膜后入路進(jìn)行手術(shù)，于腋后線12肋下做縱向2 cm切口，血管鉗自切口垂直戳入至穿透腰背筋膜，鈍性分離肌肉、腰背筋膜。置入氣囊擴(kuò)張器，建立后腹膜操作間隙。分別于腋前線肋弓下及腋中線髂嵴上2 cm處做小切口，腋前線切口穿刺5 mm Trocar (左側(cè)) 或12 mm Trocar (右側(cè))，腋后線切口穿刺10 mm Trocar，縫合切口。充入CO2建立氣腹，壓力維持在13～15 mmHg。清除腹膜外脂肪，打開側(cè)錐筋膜，沿腎臟背側(cè)分離出腎動脈備用。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)早期開放血流技術(shù)術(shù)前常規(guī)完善計算機(jī)斷層掃描血管造影(computed tomography angiography，CTA)檢查，詳細(xì)了解腎腫瘤位置、大小及生長走行方向，根據(jù)腫瘤位置，充分游離腫瘤周邊區(qū)域，完全顯露腎腫瘤。用剪刀銳性及鈍性剝離，明確腫瘤邊界。出血較多時，用吸引器輔助鈍性剝離，完整切除腫瘤。用V-Loc 3-0 可吸收倒刺縫線或Quill 0號可吸收倒刺縫線連續(xù)縫合腎臟內(nèi)層髓質(zhì)創(chuàng)面、修補血管斷端及腎盂破口。隨即開放腎臟血流(圖1A)，用V-Loc 2-0 可吸收倒刺縫線或Quill 1 號可吸收倒刺縫線連續(xù)縫合腎臟外層皮質(zhì)創(chuàng)面，每次縫合時可適量拉緊縫線，在第1針與最后1針的位置用Hem-O-lok 夾閉(圖1B)。在完成第2層的縫合后再對局部滲血部分進(jìn)行間斷縫合(第3層)，保證止血效果。

1.3 “2+1”縫合技術(shù)手術(shù)方法與“標(biāo)準(zhǔn)早期開放血流技術(shù)”基本相同，同法分離切除腫瘤，區(qū)別在于“2+1”縫合技術(shù)在阻斷腎血流情況下完成第1層腎臟內(nèi)層髓質(zhì)創(chuàng)面、血管斷端及腎盂破口的修補縫合和第2層腎臟外層皮質(zhì)創(chuàng)面的連續(xù)縫合(圖2A)。隨后開放腎臟血流，視情況加固縫合外層腎組織，與上層縫線交叉，呈“8”字縫合狀(圖2B)。

A:完成腎臟內(nèi)層髓質(zhì)創(chuàng)面縫合后開放腎臟血流；B:無血流阻斷下完成腎臟外層皮質(zhì)創(chuàng)面縫合。

A:完成腎臟內(nèi)層髓質(zhì)及外層皮質(zhì)創(chuàng)面初步縫合；B:無血流阻斷下完成腎臟外層皮質(zhì)創(chuàng)面加固縫合。圖2 “2+1”縫合技術(shù)流程

1.4 序貫開放血流技術(shù)需通過相關(guān)影像學(xué)資料，充分了解腫瘤分支血供、位置毗鄰等相關(guān)信息。在腎門處仔細(xì)分離腎動脈主干及分支血管，用2把動脈阻斷鉗序貫阻斷腎腫瘤一側(cè)分支動脈及腎動脈主干(圖3A)，冷刀切除腫瘤后對腫瘤創(chuàng)面進(jìn)行清理，同法倒刺縫線連續(xù)縫合腎髓質(zhì)并修補集合系統(tǒng)，出針后收緊縫線(圖3B)。完成第一層縫合后，松開腎動脈主干阻斷鉗，保持腎分支動脈阻斷狀態(tài)，觀察創(chuàng)面滲血情況，縫合腎創(chuàng)緣，縫線尾端以Hem-O-lok夾固定，每次出針注意收緊縫線，充分錨定腎實質(zhì)，保證創(chuàng)緣對合良好，連續(xù)縫合一層，使腎創(chuàng)面基本對合(圖3C)。再次于腎門部松開分支動脈阻斷鉗，使用剩余縫線反向縫合創(chuàng)面，加固縫合外層腎創(chuàng)緣，與上層縫線交叉，呈“8”字縫合狀(圖3D)，縫合完成后，末端仍用Hem-O-lok夾固定，觀察創(chuàng)面有無活動性出血。

手術(shù)結(jié)束，于髂嵴上切口取出標(biāo)本并放置負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉切口。記錄術(shù)中熱缺血時間及出血量等指標(biāo)。

A:序貫阻斷腎腫瘤一側(cè)分支動脈及腎動脈主干；B:全血流阻斷下修補集合系統(tǒng)并縫合腎髓質(zhì)；C：分支動脈阻斷下縫合腎創(chuàng)面；D:無血流阻斷下加固縫合外層腎創(chuàng)緣。

2.3種方法選用的初步經(jīng)驗

熱缺血時間、術(shù)中失血量以及術(shù)前腎功能儲備是影響術(shù)后腎功能恢復(fù)的決定因素[13]，故多數(shù)技術(shù)改良是針對腎血流阻斷方法進(jìn)行優(yōu)化，從而減少術(shù)中出血或縮短WIT[14]，以達(dá)到保護(hù)腎功能的效果。圍繞著腎血流阻斷方法的改進(jìn)與縫合步驟方法的變更，衍生出多種最短血流阻斷技術(shù)，其中應(yīng)用報道最早的即為標(biāo)準(zhǔn)EU。該方法在縫合集合系統(tǒng)及腎髓質(zhì)創(chuàng)面后即開放腎臟血流，可使WIT縮短一半以上。但此時腎皮質(zhì)創(chuàng)面仍未縫合，開放血流后有很大的滲血風(fēng)險，往往出現(xiàn)手術(shù)視野不清、縫合張力增大的問題，對術(shù)者順利完成手術(shù)造成挑戰(zhàn)。另外，若腫瘤較大或手術(shù)難度高，往往會有滲血較多的情況，需采用“補救性腎動脈主干阻斷[15]”的方法進(jìn)行止血縫合，此時無論是手術(shù)時間或是術(shù)中出血均已增加，WIT反較常規(guī)手術(shù)延長。因此，在實際臨床工作中，標(biāo)準(zhǔn)EU僅運用于術(shù)中需多層縫合的T1期腎腫瘤，且控制在腫瘤切除難度為中度復(fù)雜以下(R.E.N.A.L<9分)，以減少術(shù)中出血風(fēng)險，保證手術(shù)安全性。根據(jù)我科單中心資料，該法在臨床上廣泛應(yīng)用有一定難度，特別在>4 cm的T1b期腫瘤，術(shù)中出血量會明顯增高。同時，因為視野不清，或?qū)е录舷到y(tǒng)及腎創(chuàng)緣縫合修補不嚴(yán)，增大了術(shù)后出血、漏尿等相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險，應(yīng)用時應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。

“2+1”縫合法是我們結(jié)合臨床實踐，在標(biāo)準(zhǔn)EU的基礎(chǔ)上針對縫合方式及開放腎動脈血流時機(jī)進(jìn)行的優(yōu)化。由于該法視野清楚、縫合止血針對性強，能顯著降低術(shù)者縫合止血難度，減少患者術(shù)后出血的風(fēng)險。該法先縫合髓質(zhì)創(chuàng)面、連續(xù)縫合皮質(zhì)創(chuàng)緣后開放腎臟血流，再進(jìn)行第2次加固縫合，其優(yōu)勢是確保腎盂及血管破口的閉合，同時減輕腎臟創(chuàng)面的外層張力，降低了外層縫合時縫線切割腎實質(zhì)的可能性?！?+1”縫合法雖不如標(biāo)準(zhǔn)EU使WIT縮短更為徹底，但其能保證在初步縫合有效的基礎(chǔ)上開放腎臟血流，提高了手術(shù)的安全性，且針對滲血部位進(jìn)行加固也可在一定程度上避免術(shù)后出血的發(fā)生。故我們建議在臨床上可將此法作為腹腔鏡下需要分層縫合的T1b期腎腫瘤或中度以上復(fù)雜PN的常規(guī)應(yīng)用方法。

對于部分較高難度的腫瘤，由于腫瘤切除后創(chuàng)面較大，縫合時間較長，運用“2+1”縫合法仍不足以降低WIT至30 min以內(nèi)。而孤立腎、慢性腎功能不全的患者，對術(shù)后腎功能的損傷極為敏感，也需盡可能縮短WIT。為解決這一問題，在臨床中我們發(fā)現(xiàn)分支阻斷及EU等技術(shù)在單獨應(yīng)用的同時，也能夠相輔相成。我們將兩種方法融合“2+1”縫合進(jìn)行改良，提出了“早期序貫開放血流法”，以達(dá)到進(jìn)一步縮短WIT的效果。理論上，單純的對腫瘤供血分支進(jìn)行恰當(dāng)?shù)淖钄?，正常腎實質(zhì)可以達(dá)到“零缺血”的效果。但保持正常腎組織灌注與減少手術(shù)創(chuàng)面滲血一直存在矛盾，據(jù)報道，分支阻斷的腹腔鏡下腎部分切除術(shù)(Laparoscopic partial nephrectomy，LPN)中約有18.4%的患者因術(shù)中出血難以控制被迫追加腎動脈主干阻斷[16]，增加手術(shù)風(fēng)險和時間，與改良手術(shù)技術(shù)的初衷相違背。而“早期序貫開放血流法”可以有效地降低這一風(fēng)險：因序貫阻斷了腎腫瘤所在腎段分支動脈及腎動脈主干，血流阻斷徹底，切除腫瘤時滲血少。完成切除在縫合腎創(chuàng)面血管和集合系統(tǒng)殘端的修補后即放開腎動脈主干阻斷鉗，此時分支動脈仍阻斷，不會有嚴(yán)重滲血發(fā)生。而后完成第2層縫合再開放分支動脈供血，再次針對可能的滲血部位縫合可使止血效果更加確切。

3 技術(shù)難點和選用策略

已有文獻(xiàn)將上述技術(shù)均歸納為“最短血流阻斷技術(shù)”，此類方法在臨床實踐中應(yīng)用不夠廣泛，特別是對于復(fù)雜性腎腫瘤，應(yīng)用“最短血流阻斷技術(shù)”比例不足30%[17]。其主要原因仍是因為技術(shù)難度較大而致手術(shù)風(fēng)險高，因此在有條件施行這些技術(shù)的大多數(shù)患者中，術(shù)者仍還是傾向選用標(biāo)準(zhǔn)LPN，放棄了進(jìn)一步縮短WIT以保護(hù)腎功能的機(jī)會。EU技術(shù)可將WIT較標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式減少約40%[18]，腎動脈分支血管阻斷對腎功能保護(hù)的優(yōu)勢則更大，但出血的風(fēng)險增大和手術(shù)難度增高是阻礙此類技術(shù)應(yīng)用的兩大重要因素[19]。而我們認(rèn)為相關(guān)技術(shù)應(yīng)用成功的關(guān)鍵在于嚴(yán)格把握其適應(yīng)證。

對于腫瘤基底部僅在腎臟皮質(zhì)的病例，術(shù)中僅需單層縫合，或是可以直接采用無阻斷的LPN，故本文所述的3種方法均不適用。涉及腫瘤深及腎髓質(zhì)層，術(shù)中需多層縫合的患者，根據(jù)我科相關(guān)治療經(jīng)驗可采取如下策略：①標(biāo)準(zhǔn)EU：適用于T1a期及R.E.N.A.L評分為低度復(fù)雜的腫瘤，該類型腫瘤在切除后經(jīng)過腎髓質(zhì)創(chuàng)面的修補，開放腎臟血流后創(chuàng)面滲血一般可控制，安全性能夠保證。②“2+1”縫合法：主要適用于T1b期腎腫瘤的切除中，因術(shù)中腎實質(zhì)創(chuàng)面的縫合止血，往往需要縫合2層以上，僅僅1層集合系統(tǒng)和髓質(zhì)的縫合在開放腎血流后往往會有較重的創(chuàng)面滲血，故此類型腫瘤手術(shù)先縫合1層腎皮質(zhì)后再開放腎臟的血流能保證減少相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險。③早期序貫開放血流法：由于該方法使用需要在術(shù)中對腎門部分支血管進(jìn)行分離，增大了血管損傷的風(fēng)險，對術(shù)者技術(shù)要求較高，故適用條件較嚴(yán)格。另外，腎門部血管及分支血供區(qū)域的重建需要先進(jìn)的影像學(xué)技術(shù)進(jìn)行支撐并增加患者治療費用，在選用時也應(yīng)充分評估。根據(jù)我們相關(guān)經(jīng)驗，該法的運用首先需要求術(shù)前或術(shù)中能夠清楚地找到腫瘤供應(yīng)的分支動脈并進(jìn)行分離，建議在單發(fā)T1b期腎臟腫瘤，R.E.N.A.L評分為中度復(fù)雜以上(>7分)，預(yù)計標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)流程中熱缺血時間>20 min時選用該法才具有應(yīng)用價值。同時，一些如孤立腎、慢性腎功能不全等對腎功能損傷敏感患者，無法通過“無阻斷”及“分支血管阻斷”技術(shù)切除腫瘤時，若能找到腫瘤的分支供給血管，也可優(yōu)先選用該法。為保證早期序貫開放血流的安全應(yīng)用，所有患者術(shù)前應(yīng)完善CTA并重建腎區(qū)三維模型，明確腎動脈及分支阻斷的位置及數(shù)目。部分復(fù)雜腫瘤，術(shù)前可由IQQA三維立體成像技術(shù)[20]明確腎動脈的2、3級分支及血流供應(yīng)范圍，使阻斷更加精確。

4 總 結(jié)

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，人口的預(yù)期壽命逐漸延長，對術(shù)中腎功能的保護(hù)提出了更高的要求。術(shù)后殘腎功能正常持續(xù)時間將直接影響著患者的生活質(zhì)量，因此在風(fēng)險可控和條件允許的情況下，相關(guān)減少WIT的方法在臨床上應(yīng)鼓勵應(yīng)用。雖然這些技術(shù)剛開始運用時會帶來手術(shù)并發(fā)癥增多的風(fēng)險，但筆者認(rèn)為這是LPN進(jìn)一步發(fā)展的趨勢。在嚴(yán)格把握其應(yīng)用適應(yīng)證及充分術(shù)前準(zhǔn)備的前提下，最短血流阻斷相關(guān)技術(shù)均相對安全，值得更多術(shù)者進(jìn)行嘗試。