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    早期平均血小板體積變化對(duì)膿毒癥休克患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

    2021-05-27 10:46:18趙雪周坤鵬李鵬飛章藝蔣文趙文靜
    中華老年多器官疾病雜志 2021年5期
    關(guān)鍵詞:意義因素差異

    趙雪,周坤鵬,李鵬飛,章藝,蔣文,趙文靜

    (徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,江蘇 徐州 221000)

    膿毒癥是感染致死的最主要原因,是全世界非冠狀動(dòng)脈重癥監(jiān)護(hù)室最主要的死亡原因之一[1]。膿毒癥休克是膿毒癥最嚴(yán)重的形式,伴急性循環(huán)衰竭和高乳酸血癥,病死率高達(dá)30%~70%[2]。簡(jiǎn)便有效的早期疾病指標(biāo)可識(shí)別病情嚴(yán)重程度,有效降低膿毒癥病死率[3]。免疫反應(yīng)失調(diào)和凝血系統(tǒng)過(guò)度激活是導(dǎo)致膿毒癥并發(fā)癥及器官功能衰竭的起始事件,血小板作為凝血和炎癥的效應(yīng)細(xì)胞,可促進(jìn)炎癥反應(yīng)、彌散性血管內(nèi)凝血和微血栓形成,其不適當(dāng)聚集和活化可促進(jìn)膿毒癥相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[4-6]。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)平均血小板體積(mean platelet volume,MPV)僅可反應(yīng)血小板效應(yīng)性和活化程度,也是多種疾病的炎癥學(xué)指標(biāo),并在危重癥死亡患者中普遍升高[7,8]。究竟是初始MPV升高還是MPV動(dòng)態(tài)變化對(duì)膿毒癥休克預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值更高,目前尚不清楚。本研究旨在探究MPV早期變化對(duì)膿毒癥休克預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值,為早期診斷和臨床干預(yù)提供新的思路。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象

    通過(guò)病例系統(tǒng)收集2018年7月至2020年6月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的膿毒癥休克患者366例,所有患者入院后診治均符合“拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)”指南[9]。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合膿毒癥3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];(2)年齡≥18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)住院時(shí)間<24 h;(2)合并血液系統(tǒng)疾病(如血液系統(tǒng)惡性腫瘤、自身免疫性血小板減少性紫癜、反應(yīng)性血小板增多和脾功能亢進(jìn));(3)入院前接受化療;(4)研究期間接受血小板或新鮮冰凍血漿輸注;(5)研究期間使用升血小板藥物及妊娠期或哺乳期的患者。

    1.2 研究分組及觀察指標(biāo)

    根據(jù)患者28 d生存情況分為生存組和死亡組?;颊咭话阗Y料:性別、年齡、感染部位、確診時(shí)的呼吸、心率、體溫、是否外科干預(yù)及合并癥;臨床資料:急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ, APACHE Ⅱ),確診時(shí)凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、肌酐、總膽紅素、降鈣素原及乳酸;確診后前5 d的MPV、血小板計(jì)數(shù)(platelet,PLT)、血小板分布寬度(platelet distribution width, PDW)、大型血小板比率(platelet large cell ratio,P-LCR)及血小板壓積(plateletcrit,PCT)。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    2 結(jié) 果

    2.1 2組患者一般資料比較

    共入選患者366例,根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn),最終納入202例,其中生存組100例,死亡組102例。男性123例(60.9%),女性79例(39.1%);死亡患者年齡更大,肺部和腹部感染居多,易并發(fā)慢性腎臟病(P<0.05);2組在確診時(shí)的呼吸頻率、心率、體溫、機(jī)械通氣時(shí)間和是否外科干預(yù)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05;表1)。

    2.2 2組患者臨床數(shù)據(jù)比較

    死亡組APACHE Ⅱ評(píng)分、凝血酶原時(shí)間、肌酐、乳酸均高于生存組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);2組在活化部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原、總膽紅素、白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及降鈣素原方面比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。死亡組MPV高于同時(shí)間點(diǎn)存活組,且隨病程進(jìn)展逐漸升高,存活組MPV先上升,后期逐漸下降至基線水平(P<0.05)。2組PLT、PDW和PCT在3、4、5 d比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);2組P-LCR前5 d比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05;表2)。

    表1 2組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups

    表2 2組患者臨床資料比較Table 2 Comparison of clinical data between two groups

    2.3 單因素和多因素logistic回歸分析及ROC曲線結(jié)果

    傾向性評(píng)分匹配校正基線數(shù)據(jù)前后分別對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行單因素回歸分析。校正混雜因素后,2組APACHE Ⅱ評(píng)分、肌酐、乳酸、前5 d的MPV和P-LCR比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);2組3、4、5 d的PLT和PDW及4、5 d的PCT比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05;表3)。MPV5d和PLT5d的AUC值最大,分別為0.92和0.91;APACHE Ⅱ評(píng)分、P-LCR5d和PCT5d的AUC 均>0.80(表4,圖1)。

    將單因素回歸分析篩選出的預(yù)后相關(guān)指標(biāo)納入多因素回歸,結(jié)果示MPV5d、乳酸、APACHE Ⅱ評(píng)分、PCT5d是膿毒癥休克28 d死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,以MPV預(yù)測(cè)價(jià)值最高(表5)?;诙嘁蛩鼗貧w結(jié)果構(gòu)建多參數(shù)模型,該模型對(duì)膿毒癥休克28 d預(yù)后有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值(AUC=0.98,95%CI0.96~1.00,P<0.01;圖2);當(dāng)模型最佳臨界值為0.66時(shí),靈敏度為89.20%,特異度為99.70%。

    表3 基線匹配前后單因素回歸分析Table 3 Univariate logistic regression analysis before and after propensity-score matching

    表4 ROC曲線統(tǒng)計(jì)值Table 4 ROC curve analysis of indicators

    圖1 單因素logistic回歸分析篩選出的預(yù)后相關(guān)因素的ROC曲線Figure 1 ROC curves of prognostic factors screened by univariate logistic regression analysis A:meaningful indicators for prognosis on 28-day mortality; B:platelet parameters for prognosis on 28-day mortality. ROC: receiver operating characteristic; MPV: mean platelet volume; PDW: platelet distribution width; P-LCR: platelet large cell ratio; PLT: platelet; PCT: plateletcrit.

    表5 28 d預(yù)后危險(xiǎn)因素的多因素回歸分析Table 5 Multivariate logistic regression analysis of risk factors for prognosis on 28-day mortality

    圖2 多參數(shù)模型預(yù)測(cè)28 d預(yù)后的ROC曲線Figure 2 ROC curve of the multiparameter model for prognosis on 28-day mortality The multiparameter model was built with APACHE Ⅱ score, lactate, mean platelet volume(5 d) and plateletcrit(5 d). ROC: receiver operating characteristic; APACHE Ⅱ: acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ.

    3 討 論

    膿毒癥休克起始時(shí)期,由于極度免疫激活和凝血功能異常,血小板大量消耗,骨髓代償性將大量體積較大的未成熟血小板釋放至外周血液中,隨后骨髓功能受到抑制,血小板數(shù)量隨之下降,膿毒癥患者PLT下降與不良預(yù)后相關(guān)[10]。膿毒癥休克導(dǎo)致的PLT下降存在獨(dú)特雙相性,幸存者PLT早期下降后,后期相對(duì)回升,PLT持續(xù)下降則提示不良預(yù)后,故動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PLT對(duì)預(yù)后判斷更有價(jià)值[11,12]。本研究結(jié)果示,2組患者確診后PLT早期均經(jīng)歷下降階段,但生存組后期PLT緩慢回升,死亡組PLT則持續(xù)下降。

    膿毒癥休克病程中,血小板反應(yīng)性明顯受損,可迅速發(fā)展為膿毒癥血小板減少癥,這種情況下血小板反應(yīng)性和血小板計(jì)數(shù)并無(wú)明確關(guān)聯(lián),表現(xiàn)為PLT仍在正常范圍內(nèi),MPV已經(jīng)開(kāi)始有升高的趨勢(shì)[13]。一項(xiàng)有關(guān)新生兒膿毒癥的meta分析顯示,膿毒癥組MPV明顯高于健康對(duì)照組[14]。本研究結(jié)果顯示,2組PLT在3、4、5 d的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而2組MPV在前5 d的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明PLT還未出現(xiàn)明顯差異時(shí),死亡組的MPV已經(jīng)開(kāi)始升高,并持續(xù)保持在較高水平,提示MPV是比PLT更加靈敏的疾病預(yù)測(cè)指標(biāo)。Vardon-Bounes等[15]研究發(fā)現(xiàn)非幸存者入院后MPV升高與90 d死亡率顯著相關(guān),持續(xù)監(jiān)測(cè)MPV可能是對(duì)膿毒癥休克死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層的有效措施。本研究中我們觀察了膿毒癥休克患者早期MPV的動(dòng)態(tài)變化,在對(duì)基線數(shù)據(jù)進(jìn)行校正后,多因素回歸結(jié)果顯示MPV早期持續(xù)升高是膿毒癥休克28 d死亡最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

    PCT受PLT和MPV的共同影響,可反映機(jī)體炎癥狀態(tài),并作為一些疾病(如克羅恩病和妊娠性糖尿病)的炎癥學(xué)指標(biāo)[16]。本研究結(jié)果示,2組PCT在1、2、3 d差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,在4、5 d差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這可能是由于PLT的影響,也進(jìn)一步證明了MPV的靈敏度。多因素回歸分析結(jié)果示早期PCT持續(xù)下降是膿毒癥休克28 d預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,但靈敏度和特異度均不及MPV。APACHE Ⅱ評(píng)分和乳酸是已經(jīng)受到公認(rèn)的危重癥預(yù)后指標(biāo),乳酸及其清除率已被加入膿毒癥治療指南中,本研究再次證實(shí)了這一點(diǎn),兩者的AUC值分別為0.879和0.778。對(duì)于APACHE Ⅱ評(píng)分>26.5分及乳酸>3.85 mmol/L的患者需給予高度重視。

    綜上,早期MPV持續(xù)升高是膿毒癥休克患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,往往提示膿毒癥休克患者的不良預(yù)后。在臨床工作中,持續(xù)監(jiān)測(cè)膿毒癥休克患者的MPV有助于早期診斷及判斷患者的病情嚴(yán)重程度,以MPV升高為靶點(diǎn)的臨床干預(yù)可能成為改善膿毒癥休克患者預(yù)后的新途徑。

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