點滴型扁平苔蘚1例

馮葉，梁愉笳，李亞萍

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院皮膚科，湖南 長沙 410007

1 臨床資料

患者女，65歲，四肢起紅疹伴瘙癢2個月，于2019年5月8日就診?；颊咦?019年3月起雙小腿出現(xiàn)散在分布的紅色點滴大小扁平丘疹，上覆少許皮屑，伴瘙癢，未予治療。后皮疹逐漸發(fā)展至整個四肢，廣泛分布，瘙癢明顯，不伴疼痛。否認(rèn)系統(tǒng)性疾病史。否認(rèn)家族中有類似疾病史。門診診斷：點滴型銀屑??？皮膚科檢查(圖1A)：四肢可見廣泛分布的暗紅色扁平丘疹，呈點滴狀，上覆少許白色鱗屑，刮屑試驗陰性。皮損組織病理檢查(圖2A、2B)：表皮增生，角化過度，顆粒層楔形增厚，基底細(xì)胞液化變性，表皮下水皰，色素失禁，真皮淺層見大量淋巴組織細(xì)胞呈苔蘚樣浸潤。再次追問病史，患者訴于2018年11月因口腔頰粘膜起白斑在我院口腔科診斷為“口腔扁平苔蘚”，予以羥氯喹100 mg每天2次、白芍總苷0.6 g每天3次、復(fù)方甘草酸苷片50 mg每天3次口服，5%碳酸氫鈉液含漱，兩個月后口腔白斑消退，患者自行停藥，停藥1個月后出現(xiàn)四肢紅疹。

根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和病理組織檢查結(jié)果，本病例最終診斷：點滴型扁平苔蘚。予以羥氯喹200 mg每天1次、復(fù)方甘草酸苷片50 mg每天3次和沙利度胺50 mg每晚1次口服，丘疹處外用糠酸莫米松乳膏，1個月后，瘙癢緩解，丘疹大部分消退，遺留色素沉著(圖1B)。后隨訪3個月，患者無復(fù)發(fā)。

圖1 點滴型扁平苔蘚患者治療前后 1A：治療前雙下肢散在分布暗紅色扁平丘疹，呈點滴狀，部分丘疹上覆黑褐色痂，可見領(lǐng)圈樣脫屑；1B：治療1個月后，丘疹較治療前明顯減少，可見色素沉著

2 討論

扁平苔蘚是一種常見的病因不明的亞急性或慢性炎癥性皮膚病，其發(fā)病機制尚不清楚，可能與免疫、遺傳、病毒感染[2]、精神神經(jīng)因素或某些藥物有關(guān)。多見于中年人，可發(fā)生在皮膚、毛囊、粘膜或指(趾)甲，最常累及皮膚，其次為口腔粘膜，可與皮膚同時或先后發(fā)病[2]，約25%的口腔扁平苔蘚患者伴有皮膚損害，而約50%的皮膚扁平苔蘚患者可伴有口腔粘膜損害。皮損通常為紫紅色或紫藍色多角形瘙癢性扁平丘疹，境界清楚，有蠟樣光澤，Wickham紋陽性，典型病理變化為表皮角化過度，顆粒層楔形增厚，棘層不規(guī)則增生肥厚，表皮突呈鋸齒形，廣泛基底細(xì)胞液化變性，偶有表皮下裂隙形成，在表皮或真皮乳頭層有角化不良細(xì)胞，真皮乳頭層致密的淋巴細(xì)胞呈帶狀浸潤，真皮乳頭層可見紅染的膠樣小體及噬黑素細(xì)胞。

圖2 皮損組織病理檢查：角化過度，顆粒層楔形增厚，表皮下水皰，真皮淺層見大量淋巴組織細(xì)胞呈苔蘚樣浸潤(HE，2A:100×;2B:400×)

扁平苔蘚在臨床上可分為多種亞型，如線狀扁平苔蘚、環(huán)狀扁平苔蘚、肥厚型扁平苔蘚、萎縮型扁平苔蘚、毛囊型扁平苔蘚、大皰型扁平苔蘚、Graham-Little syndrome、類天皰瘡樣扁平苔蘚、色素型扁平苔蘚、光線性扁平苔蘚、掌跖扁平苔蘚、扁平苔蘚-紅斑狼瘡重疊綜合征、外陰-陰道-牙齦綜合征、孤立性扁平苔蘚、點滴狀扁平苔蘚、紅斑性扁平苔蘚、網(wǎng)狀紅斑性扁平苔蘚等。點滴狀扁平苔蘚為廣泛散在分布的不相融合的扁平丘疹，損害直徑為0.1～1 cm，與早期點滴狀銀屑病的損害有些相似。本病起病較急，消退較快，不易轉(zhuǎn)為慢性疾病。此外，還有藥物所致的扁平苔蘚，也稱作藥物性扁平苔蘚。最常導(dǎo)致苔蘚樣反應(yīng)的藥物有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑、抗瘧藥[3]、TNF-α拮抗劑等[4]，但有研究表明部分苔蘚樣藥物反應(yīng)的藥物激發(fā)試驗并沒有引起皮損的復(fù)發(fā)[5]。

本例患者既往在“口腔扁平苔蘚”發(fā)生前無用藥史，且四肢皮損在停用治療“口腔扁平苔蘚”的藥物1個月后發(fā)生，結(jié)合患者此前病史，可排除藥物性扁平苔蘚。本例患者皮損與點滴型銀屑病相似，為廣泛散在分布的不相融合的綠豆大小扁平丘疹，表面薄層鱗屑，但刮屑實驗陰性，且皮損組織病理檢查未見銀屑病特征病理改變，為典型扁平苔蘚的病理組織表現(xiàn)，結(jié)合患者病史及皮損病理，考慮扁平苔蘚。從皮損形態(tài)上看，為點滴狀扁平苔蘚，從病理上看，由于嚴(yán)重的基底細(xì)胞液化變性，出現(xiàn)了表皮下皰，為大皰性扁平苔蘚的病理改變，但在臨床上卻未出現(xiàn)水皰或大皰，因此最終診斷為點滴狀扁平苔蘚。在本病的診斷過程中，詳細(xì)詢問病史和進行皮損組織病理檢查是診斷的關(guān)鍵。

本病的治療可分為：①一般治療：去除可疑誘發(fā)扁平苔蘚的藥物或其他因素。②外用藥：可外用糖皮質(zhì)激素和維A酸類藥物。③系統(tǒng)治療：可口服糖皮質(zhì)激素、維A酸類藥物、氨苯砜和羥氯喹。④物理治療：光療、激光治療、外科手術(shù)等。本例患者給予羥氯喹、復(fù)方甘草酸苷和沙利度胺口服，外用糖皮質(zhì)激素乳膏，取得滿意的療效，治療1個月后，丘疹大部分消退，遺留色素沉著，后隨訪3個月無復(fù)發(fā)。