三伏貼引發(fā)接觸性皮炎3例

呂靜, 劉娟娟, 江陽(yáng), 唐海燕

重慶市中醫(yī)院(重慶市第一人民醫(yī)院)皮膚科，重慶 400011

1 臨床資料

病例1：患者男，46歲，因“頸部、肩背部紅斑、丘疹、水皰伴癢痛1個(gè)月”就診?；颊咭蛑委熯^(guò)敏性鼻炎行三伏貼治療，第一次貼敷后貼敷部位即出現(xiàn)邊界清楚的水腫性紅斑、丘疹、水皰，伴瘙癢、灼熱、疼痛不適，自行外用爐甘石洗劑后皮疹有所好轉(zhuǎn)，至我科就診時(shí)部分水皰已干涸結(jié)痂，出現(xiàn)脫屑及色素沉著。皮膚科檢查：頸部、肩背部見(jiàn)邊界清楚的圓形紅斑、暗紅斑，其上可見(jiàn)結(jié)痂及色素沉著(圖1A)。診斷：接觸性皮炎。治療：復(fù)方倍他米松注射液1 mL肌注1次，睡前口服鹽酸依巴斯汀片10 mg/次，外用糠酸莫米松軟膏2次/d?；颊咂ふ钪饾u消退，但2周后又有反復(fù)，繼續(xù)上述治療方案并加用強(qiáng)的松片20 mg/d口服(2個(gè)月內(nèi)逐漸減量至停藥)，皮疹2個(gè)月后基本痊愈，但色素沉著明顯。

病例2：患者女，26歲，因“肩背部紅斑、丘疹、水皰伴瘙癢3個(gè)月”就診?；颊?個(gè)月前因治療支氣管哮喘行三伏貼治療，第一次貼敷后于接觸部位出現(xiàn)境界清楚的紅斑、水皰，伴劇烈瘙癢，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院曾給予2次(間隔1個(gè)月)復(fù)方倍他米松注射液肌注治療，皮疹暫時(shí)緩解，但激素代謝后皮疹仍反復(fù)發(fā)作，接觸部位及周?chē)つw均出現(xiàn)紅斑、丘疹、色素沉著，反復(fù)遷延不愈。皮膚科檢查：肩背部可見(jiàn)邊界清楚的暗紅斑，其上及周?chē)⒃诿琢４笮〖t色或暗紅色丘疹，部分皮疹色素沉著明顯(圖1B)。診斷：接觸性皮炎。治療：口服甲潑尼龍片16 mg/d，復(fù)方甘草酸苷片50 mg/次，3次/d，依巴斯汀片10 mg/次，糠酸莫米松軟膏、維生素E乳膏1 ∶1混合外用，2次/d。治療近4個(gè)月，效果欠佳，皮疹反復(fù)多次，色素沉著明顯，目前已停用口服藥物，僅外用藥物維持，仍在隨訪中。

病例3：患者女，46歲，因“肩背部、下肢反復(fù)紅斑、丘疹、水皰伴瘙癢半年”就診。患者半年前因治療慢性支氣管炎行三伏貼治療，4 d后于貼敷部位及周?chē)霈F(xiàn)皮疹(患者既往曾對(duì)膠布過(guò)敏)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予抗過(guò)敏及激素治療后好轉(zhuǎn)(口服強(qiáng)的松40 mg，每天1次)，但3 d后病情即復(fù)發(fā)，期間激素未減量，后調(diào)整為甲潑尼龍片40 mg/d靜滴，皮疹有所消退，減量為口服后病情反復(fù)發(fā)作，除接觸部位外周?chē)Ｆつw亦出現(xiàn)紅斑丘疹樣損害，如此反復(fù)半年(期間間斷維持甲潑尼龍片16～32 mg/d口服)。皮膚科檢查：肩背部、下肢見(jiàn)邊界清楚的水腫性紅斑，紅斑及周?chē)⒃诿琢４笮〖t色丘疹，部分消退，留淡褐色色素沉著(圖1C)。診斷：復(fù)發(fā)性接觸性皮炎。治療：強(qiáng)的松片15 mg/d口服維持，雷公藤多苷片20 mg每天3次、復(fù)方甘草酸苷片20 mg每天3次口服抗炎，局部外用丁酸氫化可的松軟膏1次/d、多磺酸粘多糖乳膏2次/d對(duì)癥治療。目前仍在隨訪中。

圖1 接觸性皮炎患者臨床圖片 1A：病例1頸部見(jiàn)多個(gè)邊界清楚的圓形紅斑、暗紅斑，其上可見(jiàn)結(jié)痂及色素沉著；1B：病例2肩背部見(jiàn)多個(gè)對(duì)稱(chēng)分布的類(lèi)圓形水腫性紅斑，其上密集粟粒大小丘疹，紅斑周?chē)⒃诿琢４笮∏鹫罴白ズ郏?C：病例3下肢見(jiàn)邊界清楚的水腫性紅斑，表面少許滲出，周?chē)芗植技t色丘疹

2 討論

三伏貼主要由白芥子、延胡索、甘遂、細(xì)辛等藥物組成，貼敷于相應(yīng)的穴位可使局部皮膚充血、發(fā)皰甚至化膿，從而達(dá)到治療哮喘、慢性支氣管炎等肺系疾病的目的[1]。由于藥物被人體充分吸收、穴位敏感,治療后少數(shù)患者會(huì)引起不同程度的皮膚損害，如紅、腫、熱、痛、瘙癢、水皰、大皰、滲出、色素沉著等[2]。若貼敷過(guò)程中出現(xiàn)皮膚不良反應(yīng)，處理不當(dāng)可導(dǎo)致感染，出現(xiàn)創(chuàng)面愈合時(shí)間延長(zhǎng)、局部留有色沉、增生性瘢痕等不良反應(yīng)[3]。本組3例患者均表現(xiàn)為貼敷部位出現(xiàn)邊界清楚的水腫性紅斑、丘疹、水皰，伴灼熱、瘙癢不適，予常規(guī)抗過(guò)敏治療療效欠佳，其中病例3反復(fù)給予小劑量強(qiáng)的松口服，皮疹仍消退不明顯，治療過(guò)程中出現(xiàn)多次反復(fù)，遷延不愈，期間患者否認(rèn)再次接觸三伏貼，診斷為“復(fù)發(fā)性接觸性皮炎”。既往劉小曉等[4]曾有三伏貼所致類(lèi)似疾病報(bào)道。

三伏貼中的主要藥物為白芥子，是強(qiáng)力的皮膚發(fā)紅劑，并具起皰作用[5]，作用于皮膚上出現(xiàn)潮紅、灼熱、疼痛甚至引起水皰、膿皰等燙傷樣改變，其中淺Ⅱ度燒傷最常見(jiàn)。大部分能夠自愈，但如果對(duì)創(chuàng)面處理不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致淺Ⅱ度燒傷創(chuàng)面發(fā)生感染、延長(zhǎng)愈合時(shí)間，增加創(chuàng)面的色素沉著[6]。本文所報(bào)道的3例患者，采用常規(guī)的抗過(guò)敏治療效果欠佳，分析原因可能與三伏貼所致的皮膚燙傷樣反應(yīng)有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，穴位上的皮膚起皰是正常反應(yīng)，證明所貼藥物已由皮膚滲入穴位經(jīng)絡(luò)，通過(guò)經(jīng)絡(luò)血直達(dá)病所，經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)奶幚?，一般不?huì)發(fā)生感染[7]。但也有研究認(rèn)為起皰與療效并無(wú)太大關(guān)系[8]。近年來(lái)文獻(xiàn)研究認(rèn)為三伏貼療效與是否出現(xiàn)皮膚反應(yīng)有關(guān)，但與皮膚起皰程度關(guān)系不密切，所以降低起皰率就顯得更重要[9]。

三伏貼常見(jiàn)的皮膚不良反應(yīng)主要見(jiàn)于藥物過(guò)敏、膠布過(guò)敏、皮膚燒傷破潰感染、變應(yīng)性接觸性皮炎患者[10]。目前臨床報(bào)道治療效果較好的病例多采取類(lèi)似燙傷樣改變的處理方式。其中外用濕潤(rùn)燒傷膏被多篇文獻(xiàn)提及[7, 10-11]，其他處理方式還包括局部皰液抽取、外用黃柏液濕敷[2]、爐甘石洗劑、激素類(lèi)軟膏、抗生素軟膏外用等[12]。本組3例患者均未按皮膚燙傷治療，而是給予抗過(guò)敏抗炎治療為主，且均系統(tǒng)使用激素，病情反復(fù)，遷延數(shù)月才愈，愈后留有明顯色素沉著。提示三伏貼引起的皮膚不良反應(yīng)治療方式有別于一般的接觸性皮炎，重視患者燙傷樣損害、及早調(diào)整治療方案有助于減少色素沉著和瘢痕的發(fā)生，達(dá)到理想的治療效果。有臨床報(bào)道通過(guò)調(diào)整三伏貼中白芥子的比例，如控制在30%～40%，可減少皮膚不良反應(yīng)的發(fā)生[8,13]。趙曉婷等[14]發(fā)現(xiàn)：不同體質(zhì)的人對(duì)三伏貼的敷貼反應(yīng)程度存在差異，血瘀體質(zhì)的人群總紅腫率達(dá)到100%，陽(yáng)虛體質(zhì)的人群總瘙癢率達(dá)到74.7%，氣郁體質(zhì)的人群總灼熱率達(dá)到100%。

本文3例患者盡管在及時(shí)脫離過(guò)敏原后皮疹仍出現(xiàn)反復(fù)，推測(cè)原因可能是三伏貼配方中某種藥物具有刺激性，可誘發(fā)原發(fā)刺激性接觸性皮炎，或作為半抗原導(dǎo)致變態(tài)反應(yīng)性接觸性皮炎的發(fā)生。其復(fù)發(fā)機(jī)制可能與其中某種藥物代謝緩慢或體質(zhì)差異等因素有關(guān)[15]，但具體尚有待進(jìn)一步研究，如能完善皮膚斑貼試驗(yàn)有助于了解其發(fā)病原因。