社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)快速研判單病種社區(qū)防治服務(wù)開展可行性的工具開發(fā)研究

陳軍香，曹永其，丁慶，汪雄星，李麗秋

本文創(chuàng)新點(diǎn)：

針對當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)面對多個選擇，在抉擇哪些病種適合開展社區(qū)防治服務(wù)時，缺乏循證、可靠、量化的工具來用于評估、決策，本研究歷經(jīng)定性、定量兩個研究階段得出的“單病種社區(qū)防治服務(wù)開展病種篩選工具”及實(shí)施流程可以解決這一問題，使用工具自測、自評、自查，可以將隱形、模糊決策外顯和精確化，助力社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理者決策和經(jīng)營及社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展。病種篩選工具包括25項(xiàng)篩選原則，其中準(zhǔn)入原則21項(xiàng)、排除原則4項(xiàng)。準(zhǔn)入原則的測量辦法分為歷史數(shù)據(jù)采集（10項(xiàng)）和主觀評分（11項(xiàng)）。歷史數(shù)據(jù)采集項(xiàng)目由社區(qū)信息科調(diào)取相關(guān)數(shù)據(jù)后進(jìn)行排序，主觀評分項(xiàng)目采用Likert 7級評分法對每個病種的表現(xiàn)進(jìn)行評分并排序，選取總分排名前3位的病種作為社區(qū)建設(shè)單病種診療單元的首選病種。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，按照政府定位的五大平臺功能，既要作為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的執(zhí)業(yè)平臺，還向居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)［1］。其在決策是否可以開展某項(xiàng)業(yè)務(wù)時，基于牽涉到的人財物等多方面更大的投入，需要事前進(jìn)行更為縝密和全面的決策。而在決策中，目前社區(qū)開展業(yè)務(wù)觸發(fā)的動因共有五類，分別為政府要求［2］、居民要求［3］、供方自主要求［4］、供應(yīng)鏈要求（包括醫(yī)藥械等技術(shù)供應(yīng)鏈和綜合醫(yī)院?？萍夹g(shù)技能供應(yīng)鏈）［5］、學(xué)科發(fā)展要求［6］，除了政府要求的單病種業(yè)務(wù)，其余四類都面臨諸多挑戰(zhàn)，且即使是政府要求的單病種社區(qū)防治服務(wù)，在充分的社會動員、項(xiàng)目資金、技術(shù)支持等多方面要素齊備下，社區(qū)還會面對很多細(xì)節(jié)上的挑戰(zhàn)，如在患者納入環(huán)節(jié)的更集約運(yùn)行方式探索，在患者被動員后如何在社區(qū)診療手段缺乏情況下基于地理便利給予盡可能多而經(jīng)濟(jì)的診療服務(wù)，尤其是風(fēng)險評估環(huán)節(jié)的落實(shí)，甚至還包括在確實(shí)需要綜合醫(yī)院介入的環(huán)節(jié)，如何統(tǒng)籌管理好綜合醫(yī)院的資源，防止留下互相結(jié)盟擴(kuò)大需求或者社區(qū)無力推諉患者的錯誤認(rèn)知?？傊軌蚪泻糜纸凶亻_展單病種社區(qū)防治服務(wù)并不容易，在實(shí)際運(yùn)行中常常會出現(xiàn)預(yù)想不到的問題，結(jié)果前期花費(fèi)大量精力建立好的醫(yī)患關(guān)系、簽約居民關(guān)系瞬間付諸東流?，F(xiàn)今，隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不斷升級的被重視，除政府外，來自上述各方基于健康需求、發(fā)展需求而動員和主動促使社區(qū)開展更多業(yè)務(wù)的反饋越來越多，如何既順應(yīng)時代的要求，又不使社區(qū)成為試錯的小白鼠？亟須系統(tǒng)思考和決策?；谇捌谘芯浚?-9］和實(shí)踐的基礎(chǔ)，本文進(jìn)一步探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)無論基于何方要求開展某一服務(wù)時，應(yīng)經(jīng)過哪些方面的研判和審核，而做出開展或暫不開展的決策？或者更直接地說社區(qū)開展單病種防治服務(wù)時，應(yīng)依據(jù)哪些原則作為判斷的基準(zhǔn)，從而做出是否能開展的決策？同時，在本研究的專家咨詢階段，為便于專病?？频膶＜依斫獗狙芯康囊鈭D，將單病種社區(qū)防治服務(wù)建設(shè)具體為單病種臨床路徑建設(shè)，什么樣的病種適合，提上議程的病種經(jīng)篩選工具打分后各維度表現(xiàn)如何？現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 定性研究階段

1.1.1 訪談對象 于2017-12-19至2018-05-19，邀請社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡稱“中心”）的全科醫(yī)生、全科護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)生、康復(fù)師和社區(qū)管理層代表參與訪談。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）工作年限在5年及以上；（2）職稱為副高級及以上，；（3）職位為各崗位或科室負(fù)責(zé)人，當(dāng)（3）無法達(dá)到（1）和（2）的要求時，選擇（3）作為最終標(biāo)準(zhǔn)。共邀請6名專家參與訪談，年齡25～47歲，平均（37.7±7.4）歲，工作年限2～27年，平均（14.67±8.14）年。其中，男1名，女5名；碩士研究生1名，本科4名，大專1名；初級職稱1名，中級職稱3名，副高級職稱2名；1人從事護(hù)理，2人從事臨床，1人從事中醫(yī)臨床，2人從事公共衛(wèi)生；全科護(hù)士、防?？漆t(yī)師、康復(fù)醫(yī)師和中醫(yī)科負(fù)責(zé)人各1人，中心副主任2人。

1.1.2 訪談工具 采用的工具為半結(jié)構(gòu)化訪談提綱，由項(xiàng)目組基于文獻(xiàn)回顧［2-4，7-10］后自行編制，訪談內(nèi)容包括：（1）建設(shè)單病種社區(qū)防治服務(wù)的供需方定位和建設(shè)目標(biāo)；（2）建設(shè)單病種社區(qū)防治服務(wù)的準(zhǔn)入原則和排除原則，均從供需方兩個角度考慮；（3）單病種社區(qū)防治服務(wù)單元的建設(shè)要求，包括服務(wù)單元業(yè)務(wù)級別（?？七€是專?。┡c場所、服務(wù)項(xiàng)目與技術(shù)、儀器設(shè)備配置、人才隊(duì)伍、科研教學(xué)、保障措施。

1.1.3 訪談方法 采用多對多半結(jié)構(gòu)化訪談的方式，由訪談員基于訪談提綱引導(dǎo)訪談對象逐一發(fā)表觀點(diǎn)。

1.1.4 訪談質(zhì)量控制 訪談開始前，提前將訪談提綱發(fā)送給訪談對象；訪談執(zhí)行時，由一位訪談員負(fù)責(zé)提問，另一位訪談員負(fù)責(zé)記錄和補(bǔ)充提問。訪談結(jié)束后，將語音轉(zhuǎn)錄成文字，與訪談當(dāng)事人確認(rèn)，確認(rèn)無誤后，將訪談信息拆解成有意義的字段并編碼（一次編碼）、將相同意義的字段進(jìn)行合并直至各條核心信息沒有交集并進(jìn)行編碼（二次編碼），本著不遺漏任何信息的原則，形成最終的需要納入判斷的條目，各條目之間的重要性差異，在后續(xù)研究中進(jìn)一步基于德爾菲進(jìn)行定量賦值，以形成可以打分的工具。本階段研究的重點(diǎn)在于，全面獲取一線相關(guān)人員的實(shí)踐、經(jīng)驗(yàn)、判斷和總結(jié)，并防止?jié)撛谛畔⑦z漏和疏忽，鑒于此，參與者均為機(jī)構(gòu)內(nèi)部成員，本著共同的目的探討此問題，相互之間沒有表達(dá)的壓力，獲取信息較充分，探討內(nèi)容均緊貼一線遇到的實(shí)際難題。

1.2 定量研究階段

1.2.1 咨詢對象 于2018-08-20至2019-10-28，基于半結(jié)構(gòu)化訪談結(jié)果，選取社區(qū)、綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、高校等專家代表。對專家訪談分析后提取的社區(qū)單病種臨床路徑建設(shè)的病種篩選原則進(jìn)行評分。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）工作年限在10年以及上；（2）職稱為副高級及以上；（3）職位為各崗位或科室負(fù)責(zé)人；當(dāng)（3）無法達(dá)到（1）和（2）的要求時，選擇（3）作為最終標(biāo)準(zhǔn)。共邀請20名專家，年齡36～57歲，平均（44.3±6.1）歲，工作年限9～37年，平均（20.90±7.69）年，其他專家基本情況見表1。

表1 20名咨詢專家基本情況Table 1 Basic information of 20 experts consulted

1.2.2 咨詢工具 采用的工具為咨詢問卷，是基于訪談分析結(jié)果和文獻(xiàn)回顧結(jié)果［10-16］編制而成，內(nèi)容包括：（1）專家基本情況；（2）社區(qū)單病種臨床路徑建設(shè)的27條病種篩選原則（22條準(zhǔn)入原則、5條排除原則）的重要性、完整性，其中，重要性評分采用Likert 7級量表按1～7分計，分?jǐn)?shù)越高則表示該原則的重要程度越高，7分表示該條目必須作為社區(qū)選擇臨床路徑病種的篩選指標(biāo)，1分表示該條目作為不適合作為社區(qū)臨床路徑病種的篩選指標(biāo)，完整性評判采用問答題；（3）社區(qū)單病種建設(shè)的病種篩選原則測量辦法的合理性評判，采用判斷題，專家對“是否合理”進(jìn)行評判。

1.2.3 咨詢方法 采用郵件的方式發(fā)放和回收電子問卷，由專家自行填寫。

1.2.4 咨詢質(zhì)量控制 發(fā)放咨詢問卷前，由項(xiàng)目組成員事前告知參與咨詢的專家本研究的目的，確保專家能夠充分理解，并給出匹配的回復(fù)，溝通中發(fā)現(xiàn)，不在社區(qū)工作的專病專科專家對于單病種社區(qū)防治服務(wù)的內(nèi)涵認(rèn)知不統(tǒng)一，故改用全部參與者均熟悉的臨床路徑來代替，并在咨詢問卷的背景中，闡述單病種社區(qū)防治服務(wù)與單病種臨床路徑的關(guān)聯(lián)，咨詢問卷均結(jié)構(gòu)化、定量化和電子化，能較充分地保障所收集信息的正確性。

1.3 資料整理及分析 針對專家訪談，在訪談結(jié)束后將訪談錄音存檔，并及時基于錄音和文字記錄轉(zhuǎn)錄為電子文檔，采用Excel 2016進(jìn)行資料存儲。訪談資料通過改寫、驗(yàn)證、編碼等環(huán)節(jié)［17］，以內(nèi)涵不交叉為原則，梳理社區(qū)建設(shè)單病種社區(qū)防治服務(wù)單元時應(yīng)考慮的各個要素。針對專家咨詢，采用Excel 2016進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析。對于社區(qū)單病種臨床路徑（社區(qū)防治服務(wù)）建設(shè)的病種篩選原則，采用界值法［18］進(jìn)行遴選，當(dāng)且僅當(dāng)滿分頻率、算術(shù)平均數(shù)和變異系數(shù)均不符合界值準(zhǔn)入條件時，考慮刪除該條篩選原則；對于篩選原則的測量辦法，基于眾數(shù)原則和可行性原則進(jìn)行遴選。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)單病種社區(qū)防治服務(wù)單元建設(shè)的準(zhǔn)入原則、建設(shè)要求和建設(shè)目標(biāo) 經(jīng)過專家訪談，6位專家分別從患者（需方）和社區(qū)（供方）的角度考慮，針對社區(qū)單病種社區(qū)防治服務(wù)單元建設(shè)的病種準(zhǔn)入原則、建設(shè)要求和建設(shè)目標(biāo)分別提出28、93、18條建議，對這139條原始資料進(jìn)行編碼，最后針對3個維度分別提煉出5、17、6項(xiàng)條目，作為社區(qū)建設(shè)單病種社區(qū)防治服務(wù)單元的考慮因素。整個實(shí)施過程見圖1，最終生成的按建設(shè)時間軸排序的具體條目及其專家提及次數(shù)及排名見表2。

表2 社區(qū)單病種社區(qū)防治服務(wù)單元建設(shè)的準(zhǔn)入原則、建設(shè)要求和建設(shè)目標(biāo)各要素及其重要性排序Table 2 Admission principles，construction requirements and objectives for the construction of a single disease clinical care unit in a community hospital and their importance ranking

圖1 定性研究階段研究過程示意圖Figure 1 Schematic diagram of the process in the qualitative research using semi-structured interviews

2.2 社區(qū)單病種臨床路徑建設(shè)的病種篩選準(zhǔn)入原則和排除原則 專家積極系數(shù)：共咨詢20位專家，回收20份咨詢表，所有咨詢表填寫均完整有效，專家積極系數(shù)為100.0%。專家權(quán)威程度：20位專家在熟悉程度（Cs）上自評平均分為0.76，判斷依據(jù)（Ca）上自評平均分為0.84，權(quán)威程度（Cr）=（Ca+Cs）/2=0.80＞0.7。與目標(biāo)專家溝通過程中發(fā)現(xiàn)“單病種社區(qū)防治服務(wù)單元建設(shè)”對方難以理解，故將其翻譯為“社區(qū)單病種臨床路徑建設(shè)”，經(jīng)過專家咨詢，針對27條病種篩選原則（22條準(zhǔn)入原則、5條排除原則）的重要性評分均值、變異系數(shù)和滿分頻率如表3所示。其中，針對準(zhǔn)入原則，三者的界值分別為5.46分、0.30和28.9%；針對排除原則，三者的界值分別為4.93分、2.29和32.3%。根據(jù)界值法，病種篩選準(zhǔn)入原則“該病種無合并癥或者合并癥較少”被剔除，保留其余21條準(zhǔn)入原則。此外，針對病種篩選排除原則“該病種屬于感染性疾病”，有2名專家認(rèn)為感染性疾病如上呼吸道感染也應(yīng)該建立單病種臨床路徑，因此將該條原則剔除，保留其余4條排除原則。

表3 社區(qū)單病種臨床路徑建設(shè)的病種篩選準(zhǔn)入原則和排除原則Table 3 Admission and exclusion principles for the assessment of a single disease appropriate for a community hospital to build a single disease clinical care pathway

2.3 社區(qū)單病種臨床路徑建設(shè)的病種篩選原則測量辦法 單病種篩選準(zhǔn)入原則的測量辦法主要由歷史數(shù)據(jù)采集（10條）和主觀評分（11條）兩部分構(gòu)成。有3名專家提出，針對“該病種診療安全性高、風(fēng)險低”的測量指標(biāo)“該病種的死亡率”，應(yīng)增加“該病種的治愈率、致殘率”，根據(jù)專家意見修訂后，21條病種篩選準(zhǔn)入原則的測量辦法及其測量指標(biāo)如表4所示。

表4 社區(qū)單病種臨床路徑建設(shè)的病種篩選原則的測量辦法Table 4 Methods used in the principles for the assessment of a single disease appropriate for a community hospital to build a single disease clinical care pathway

2.4 社區(qū)單病種臨床路徑的病種篩選流程 基于眾數(shù)原則和可行性原則，在建設(shè)社區(qū)單病種臨床路徑時，首先，基于4條病種篩選排除原則，對社區(qū)診療范疇內(nèi)的單病種進(jìn)行第一輪篩選，當(dāng)且僅當(dāng)不符合所有排除原則時，該病種進(jìn)入第二輪篩選；其次，基于21條病種篩選準(zhǔn)入原則及其測量辦法，其中10條歷史數(shù)據(jù)采集項(xiàng)目由社區(qū)信息科調(diào)取相關(guān)數(shù)據(jù)后進(jìn)行排序，11條主觀評分項(xiàng)目采用Likert 7級評分法，由社區(qū)執(zhí)行人員或管理人員對每個病種在準(zhǔn)入原則上的表現(xiàn)進(jìn)行評分并排序，選取排名前3位的病種作為社區(qū)建設(shè)的單病種診療單元?；诒狙芯坎》N篩選原則建設(shè)社區(qū)單病種臨床路徑的病種遴選流程見圖2。

圖2 基于25項(xiàng)篩選原則的社區(qū)單病種臨床路徑的病種篩選流程Figure 2 Single disease screening process for a community hospital to build a single disease clinical care pathway based on 25 screening principles

3 討論

3.1 社區(qū)單病種社區(qū)防治服務(wù)單元建設(shè)的要素研究 本研究通過半結(jié)構(gòu)化訪談逐步提煉出社區(qū)單病種社區(qū)防治服務(wù)單元建設(shè)的各個方面，各個要素經(jīng)過整理，覆蓋了建設(shè)前的準(zhǔn)入要求、建設(shè)時的細(xì)節(jié)落實(shí)和建成后的功能要求，這表明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的相關(guān)從業(yè)人員對自身所處的情境已經(jīng)有了清晰的了解，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)內(nèi)容定位已經(jīng)有了可以指導(dǎo)實(shí)踐的認(rèn)知，同時對于如何發(fā)展自身，在國家政策支持下，在全科不斷發(fā)展中，已經(jīng)逐步有了技術(shù)自信和話語權(quán)。進(jìn)一步分析，在訪談過程中，各維度被提及最多的分別是篩查工具簡便、評估指標(biāo)明確；居民信任度高、依從性好、對疾病認(rèn)知度高；構(gòu)建明確的單病種診療流程和診療規(guī)范，這些結(jié)果與學(xué)者陳軍香等［7-9］、汪天英等［19］在骨質(zhì)疏松社區(qū)防治實(shí)踐中的觀點(diǎn)完全一致。

更進(jìn)一步地，對篩查工具簡便好用的要求，表明全科團(tuán)隊(duì)已經(jīng)清晰地知悉在各個環(huán)節(jié)推進(jìn)居民對于某個單病種的認(rèn)知時，一個精確、簡便、不花成本的工具有多重要，然而實(shí)際運(yùn)行中，這恰恰是最難的部分，因?yàn)榇蟛糠植》N并沒有這樣的簡易工具，以骨質(zhì)疏松為例，亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）評分在社區(qū)服務(wù)人群中缺乏良好的區(qū)分效應(yīng)［20］，需要結(jié)合本土的實(shí)情進(jìn)行改良，國際骨質(zhì)疏松癥基金會（IOF）骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險1 min測試僅年齡一項(xiàng)所有在服務(wù)的人群均是風(fēng)險人群，剩余項(xiàng)目則形成是否還需要繼續(xù)收集的困惑，還有更多疾病極有可能沒有篩查工具，此時需要全科團(tuán)隊(duì)基于臨床實(shí)踐和社區(qū)需求自行開發(fā)篩查工具。

居民信任度高、依從性好、對疾病認(rèn)知度高，表明全科團(tuán)隊(duì)在提供社區(qū)防治服務(wù)的過程中，逐步意識到在從坐著等到走出去、從簽約向履約的轉(zhuǎn)換進(jìn)程中，與居民之間的關(guān)系是決定防治服務(wù)能否順利開展的決定性因素，居民對疾病認(rèn)知到什么程度是開展相應(yīng)服務(wù)的約束因素，然而要破解這一難題，既要選擇在社區(qū)有天然服務(wù)優(yōu)勢的病種，還要想辦法增加社會和社區(qū)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)知；更重要的是，關(guān)注普通民眾的健康認(rèn)知，從其關(guān)注的問題點(diǎn)切入，也許是更好的破局方式，而不是傳統(tǒng)意義上，從發(fā)病率、患病率等因素出發(fā)，來硬性推動社區(qū)居民的認(rèn)知改變，同時一旦在居民關(guān)注的點(diǎn)上建立了較好的合作關(guān)系，后續(xù)自然有更多的機(jī)會去改進(jìn)其他重要而又嚴(yán)重的危險因素。這一要素提示，在今后的防治服務(wù)提供過程中，應(yīng)多從需方角度出發(fā)，更早更快地獲取其信任，以快速打開局面，形成較高的依從性和信任度，從而擴(kuò)大對居民的健康管理范圍。

構(gòu)建明確的單病種診療流程和診療規(guī)范，更是反映出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在完成了設(shè)施設(shè)備建設(shè)、團(tuán)隊(duì)架構(gòu)建設(shè)、工作流程建設(shè)、運(yùn)行制度建設(shè)等基礎(chǔ)工作后，開始將重心轉(zhuǎn)移到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，包括診療流程、診療規(guī)范及臨床路徑等，而這一點(diǎn)正是建設(shè)單病種社區(qū)防治服務(wù)單元的核心，只有形成規(guī)范化的流程，才能在保障居民安全前提下最大限度地提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)自身的運(yùn)行效率和醫(yī)療質(zhì)量。不過，在實(shí)際運(yùn)行中，這往往是最難建設(shè)的部分，需要在結(jié)合各項(xiàng)指南、規(guī)范、共識的基礎(chǔ)上，依據(jù)社區(qū)實(shí)情進(jìn)行創(chuàng)新性改良，形成適合社區(qū)需求和發(fā)展的單病種社區(qū)防治服務(wù)路徑。當(dāng)前，各社區(qū)同行正在積極投身到單病種社區(qū)診療流程和規(guī)范的建設(shè)中［19，21］。

其余，社區(qū)管理者和全科團(tuán)隊(duì)對機(jī)構(gòu)是否有合理資質(zhì)開展多大限度的服務(wù)較為敏感，對全專合作的內(nèi)容分工和信息共享關(guān)注，這些確實(shí)是運(yùn)行過程中的基礎(chǔ)保障，也是存在諸多限制、亟須破局的部分。

3.2 社區(qū)單病種臨床路徑（社區(qū)防治服務(wù)）建設(shè)病種篩選原則與實(shí)施方案研究 本研究構(gòu)建的病種篩選原則是以專家訪談和文獻(xiàn)回顧為基礎(chǔ)，結(jié)合專家咨詢法綜合厘定的。參與本研究專家咨詢的專家人數(shù)為20人，在15～50名之間，符合德爾菲法對咨詢專家人數(shù)的要求［22］。其中，專家來自各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和高校醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)，專業(yè)領(lǐng)域涵蓋臨床醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生、護(hù)理、康復(fù)、衛(wèi)生管理等，具有一定代表性；咨詢專家在專業(yè)領(lǐng)域的平均工作年限為21年，工作經(jīng)驗(yàn)比較豐富，權(quán)威程度自評平均得分為0.80分，具有一定權(quán)威性。因此，基于本次專家咨詢獲取的研究結(jié)果具有可信性。

針對開發(fā)出來的測量指標(biāo)和測量辦法，從技術(shù)層面基本覆蓋了前期的要素研究結(jié)果，并且形成了清晰的、更為細(xì)致的、便于測量的條目，例如，前期要素研究中，“政策法規(guī)上滿足診療權(quán)限和資質(zhì)”擴(kuò)展成了“治療該病種的處置差別小”“該病種的診療安全性高、風(fēng)險低”“該病種與其他病種鑒別診斷容易、該病種的治療方案明確”；而測量條目中的患者針對該疾病就診的途徑便捷，又通過要素研究中的“可通過中心、站點(diǎn)、體檢等途徑開展”得到具體化，其余技術(shù)層面的內(nèi)容，要素層和具體測量基本保持著一一對應(yīng)關(guān)系。

但在體現(xiàn)中心微觀的、自身運(yùn)營層面，與社區(qū)防治服務(wù)開展難點(diǎn)密切相關(guān)的要素被壓縮，具體表現(xiàn)在“居民對疾病的認(rèn)知程度高”“對內(nèi)&對外宣傳的覆蓋度全”“構(gòu)建單病種診療的全程績效體系”“提供單病種診療技能培訓(xùn)并取得相關(guān)資質(zhì)”“中心儀器設(shè)備配套完善”“設(shè)立單病種特色&優(yōu)勢診療獎勵”等決定可否順利開展的重要因素，被壓縮成“社區(qū)醫(yī)務(wù)人員有意愿重點(diǎn)建設(shè)該病種”。這一方面源自開發(fā)基本項(xiàng)目池時，將“社區(qū)衛(wèi)生”“臨床路徑”［10-16］作為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，大部分不涉及社區(qū)衛(wèi)生，自然無法覆蓋社區(qū)防治特有的部分，僅有2篇社區(qū)臨床路徑的文獻(xiàn)［11，13］，由于發(fā)表年限早，盡管一定程度上考慮了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)，但均未涉及社區(qū)動員和內(nèi)部管理環(huán)節(jié)，而是僅強(qiáng)調(diào)傳統(tǒng)臨床診療部分；其次，考慮到這些因素均屬于在確定要開展后可跟進(jìn)完善的部分，最終為了保留前期研究結(jié)果，僅將社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自身運(yùn)營的、延伸到居民認(rèn)知和依從的要素壓縮成“社區(qū)醫(yī)務(wù)人員有意愿重點(diǎn)建設(shè)該病種”，不過在后期應(yīng)用中，可對該條目進(jìn)行如上內(nèi)涵的延展。

同時完成所有條目的建設(shè)和測量手段的確定后，進(jìn)一步將整個實(shí)施流程進(jìn)行流程繪圖，便于本機(jī)構(gòu)及同行使用。整個流程分為兩步三段，第一步初篩，第二步測量，第一段是在第一步只要屬于排除原則中的任何一條，即可放棄，屬于目測級別，第二段客觀數(shù)據(jù)抽取，只要使用者建立清晰的數(shù)據(jù)調(diào)用需求表單，信息科就可以快速完成，第三段主觀數(shù)據(jù)測量，向社區(qū)相應(yīng)的業(yè)務(wù)和管理人員征詢，根據(jù)實(shí)際情況，按照1～7分進(jìn)行打分，最終即可自行確定單個病種是否可以開展，也可將多種病種同時測量，選擇排名靠前的病種，整個實(shí)施過程較為簡便易行。

4 結(jié)論

針對當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)面對多個選擇，在抉擇哪些病種適合開展社區(qū)防治服務(wù)時，缺乏循證、可靠、量化的工具來用于評估、決策，本研究歷經(jīng)定性、定量兩個研究階段得出的“單病種社區(qū)防治服務(wù)開展病種篩選工具”及實(shí)施流程可以解決這一問題，使用工具自測、自評、自查，可以將隱形、模糊決策外顯和精確化，助力社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理者決策和經(jīng)營及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展。

本研究屬于臨床決策工具類的純開發(fā)研究，雖然開發(fā)過程較為完整，但缺乏對工具實(shí)踐應(yīng)用的檢驗(yàn)和相關(guān)數(shù)據(jù)報道，以佐證該工具的實(shí)用性和科學(xué)性。同時，在檢驗(yàn)時應(yīng)注意：既需要有對單病種的測試數(shù)據(jù)，還需要有實(shí)際開展的結(jié)果作為校標(biāo)和金標(biāo)準(zhǔn)，來研判該工具的實(shí)用性和測試結(jié)果的預(yù)測價值。這將是本項(xiàng)目組成員下一步擬探究的內(nèi)容。

作者貢獻(xiàn)：陳軍香負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫，并對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；曹永其負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析、論文的修訂；丁慶、李麗秋負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、文章的質(zhì)量控制及審校；汪雄星負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理。

本文無利益沖突。