經(jīng)食管實時三維及二維超聲心動圖在左心耳封堵圍術期的應用

湯躍躍，張容亮，楊寒凝，孫月，楊媛，陸永萍

云南大學附屬醫(yī)院，云南省第二人民醫(yī)院，云南昆明 650021；*通訊作者 陸永萍 luyongp@163.com

經(jīng)皮左心耳封堵是預防非瓣膜性心房顫動患者卒中的主要方法。經(jīng)食管實時三維超聲心動圖（real-time three-dimensional transesophageal echocar diography，RT-3D TEE）和經(jīng)食管二維超聲心動圖（two-dimensional transesophageal echocardiography，2D TEE）作為介入心臟手術中常規(guī)應用的影像監(jiān)測方法，在左心耳封堵術前、術中及術后均起到不可替代的作用。本研究擬探討經(jīng)食管二維多角度超聲及實時三維成像在左心耳封堵術中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2015年5—9月于云南省 第二人民醫(yī)院行經(jīng)2D TEE 引導下左心耳封堵術的非瓣膜性心房顫動患者30例，其中，男16例，女14例，年齡41～86 歲，平均（65±21）歲。所有患者非瓣膜性心房顫動卒中風險評分（CHADS2 評分）[1]均≥2 分。CHADS2 評分包括C（心力衰竭）、H（高血壓）、A（年齡＞75 歲）、D（糖尿?。?、S（既往卒中或一過性腦缺血發(fā)作）5 項危險因素，前4 項危險因素各1 分，最后1 項危險因素為2 分。本研究經(jīng)過云南省第二人民醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者在封堵術前獲知相關風險后，簽署倫理委員會批準的知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Philips iE33 超聲診斷儀，X7-2t 經(jīng)食管多平面相控陣探頭，頻率2～7 MHz，具有實時三維成像功能。

所有患者術前1～3 d 經(jīng)胸心臟超聲檢查心臟基本情況。2D TEE 確定左心耳及左心房內(nèi)無血栓，觀察左心耳形態(tài)和大小，分別于0°、45°、90°、135°測量左心耳入口內(nèi)徑及深度。RT-3D TEE 觀察左心耳立體結(jié)構(gòu)與開口形態(tài)。預選擇封堵器種類及型號。

左心耳測量：在左心室收縮末期測量左心耳入口 內(nèi)徑。0°：在冠狀動脈左回旋支到對側(cè)左心耳峽部以下2 cm 處測量；45°、90°和135°：在二尖瓣環(huán)處到左心耳峽部以下2 cm 處測量。左心耳峽部為左上肺靜脈與左心耳交界的嵴。左心耳深度是入口直徑中點至心耳尖部最遠距離。啟動三維模式，取樣線通過左心耳中點，感興趣區(qū)選為包括左心耳的全部范圍，按3D ZOOM 啟動實時三維成像，幀頻不低于6 Hz，旋轉(zhuǎn)觀察左心耳內(nèi)部分葉情況（圖1）。術中TEE 首先引導房間隔穿刺，在獲得二維各角度最清晰切面的基礎上，啟動3D ZOOM 模式，取樣線通過左心耳終點，啟動實時三維成像，經(jīng)左心房內(nèi)部直接觀察左心耳。在X 線下顯示左心耳形狀，測量左心耳入內(nèi)徑及深度，結(jié)合超聲所測值選擇合適的封堵器。封堵器展開后，2D TEE和 RT-3D TEE 各角度觀察置入位置，符合WATCHMAN 封堵器釋放PASS 原則[2]即可結(jié)束手術。

1.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 19.0 軟件，正態(tài)分布的計量資料以±s表示。2D TEE、RT-3D TEE 及X 線造影所測左心耳開口內(nèi)徑與最終選擇的封堵器型號（即封堵盤大小）的相關性采用Pearson 相關分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 RT-3D TEE顯示左心耳內(nèi)分葉情況。A 為2 個葉，B為單葉，C 為3 個葉（星號）

2 結(jié)果

2.1 手術及隨訪結(jié)果 30例患者中，28例成功置入WATCHMAN 封堵器（圖2、3），失敗2例，1例左心耳開口較大（開口最大內(nèi)徑27 mm），深度不夠（12 mm），無合適的封堵器，1例左心耳最大開口徑較大（30 mm），左心耳內(nèi)一葉分葉的嵴接近左心耳開口，導致封堵器（33 mm）不能完全固定。11例進行術后隨訪，2例術后殘余分流消失，2例殘余分流大小與術后相同，其余術后未發(fā)現(xiàn)殘余分流，隨訪也未發(fā)現(xiàn)新的分流。

2.2 左心耳開口最大值與X線造影測得左心耳開口徑的相關性 30例心房顫動患者2D TEE 與RT-3D TEE測量左心耳開口最大值分別為（22.1±3.1）mm、（22.9±2.8）mm；最小值分別為（19.1±3.3）mm、（18.4±2.3）mm。X 線造影測得左心耳開口徑為（23.0±2.9）mm。2D TEE 與RT-3D TEE 測量最大值的相關性優(yōu)于最小值（r=0.896、0.409，P＜0.05；圖4）。

圖2 2D TEE各角度左心耳開口徑及深度。A為0°，B為45°，C為90°，D為135°

圖3 與圖2 同一患者封堵術前及術后左心耳RT-3D TEE。A.測量左心耳開口徑；B.封堵器位于左心耳內(nèi)，牽拉穩(wěn)定；C.封堵器位置固定，與二尖瓣有距離

圖4 2D TEE與RT-3D TEE測量左心耳最大值（A）和最小值（B）的相關性

2.3 左心耳開口最大值與最終所選封堵器大小的相關性 2D TEE 測量左心耳最大開口徑與X 線造影及最終所選封堵器大小呈正相關（r=0.834、0.795，P＜0.01），RT-3D TEE 亦呈正相關（r=0.913、0.814，P＜0.01），RT-3D TEE 測量的左心耳最大開口內(nèi)徑與X 線血管造影及最終所選的封堵器型號之間具有更好的相關性，優(yōu)于2D TEE。

3 討論

左心耳是左心房的原始胚芽殘留形成的一個附屬結(jié)構(gòu)，其內(nèi)面有大小不規(guī)則的梳狀肌[3-4]。心房顫動時左心耳喪失節(jié)律性舒縮功能，其內(nèi)血流瘀滯，同時高齡、高凝狀態(tài)等因素共同促使左心耳成為血栓容易 形成的器官[5-6]。近年來，左心耳封堵術作為一項預防左心耳內(nèi)血栓形成的新技術，成功率較高，并發(fā)癥較少[7-8]，成為受各種因素影響而無法服用華法林抗凝治療患者的治療選擇[9]。術中X 線造影可顯示左心耳形態(tài)，但只有一個角度顯示左心耳形態(tài)，且不能評估封堵盤的壓縮率及穩(wěn)定性。因此，2D TEE 及RT-3D TEE 在左心耳封堵術中發(fā)揮著重要作用[10-11]。

精準測量左心耳開口內(nèi)徑，選擇合適大小的封堵器是封堵術成功的關鍵。臨床常用TEE 所測最大值結(jié)合X 線造影測值作為選擇合適封堵器的依據(jù)。根據(jù)以往WATCHMAN 多中心大樣本試驗[12]，2D TEE 圖像中0°、45°、90°、135° 4 個切面左心耳開口外徑的大小與封堵器直徑有關，可作為輔助指導選擇封堵器型號的參數(shù)，本研究發(fā)現(xiàn)2D TEE 所測最大值與最終所選封堵盤型號高度相關。本研究對左心耳進行三維重建，獲得了三維下左心耳開口最大值與最小值，發(fā)現(xiàn)RT-3D TEE 所測值與最終所選的封堵器型號之間具有更好的相關性，顯著優(yōu)于2D TEE。2D TEE 的局限性是不能保證左心耳徑線最大值一定出現(xiàn)在此4個角度上，而RT-3D TEE 可通過三維重建，完整顯示左心耳開口全貌，對左心耳開口徑的測量更準確[13-14]。RT-3D TEE 還可以進行二次切割和重建，提供更詳細的左心耳解剖信息，顯示左心耳內(nèi)部分葉、形態(tài)的解剖結(jié)構(gòu)，對于封堵成功也至關重要。本研究中1例封堵失敗病例，二維切面最大測值18 mm，深度20 mm，135°顯示不清，通過三維成像發(fā)現(xiàn)，接近左心耳開口處相當于二維135°切面處有一分葉，其分葉的嵴距離左心耳開口近，術中封堵器因嵴的阻擋不能牢固地固定在左心耳開口，最終封堵失敗。

封堵術中，是由2D TEE 指導房間隔穿刺，為此手術關鍵步驟之一。封堵器釋放前，二維多角度觀察有無分流情況（分流束要＜5 mm），并測量壓縮率（10%～25%）。RT-3D TEE 能很好地顯示封堵器與左心耳及左心房的空間關系，排除封堵器壓迫左上肺靜脈及影響二尖瓣啟閉的情況。在殘余分流探查方面，本研究發(fā)現(xiàn)RT-3D TEE 較2D TEE 能更敏感地發(fā)現(xiàn)殘余分流。由于2D TEE 僅能在一個切面顯示左心耳壁與封堵器相對兩個邊的殘余情況，而RT-3D TEE 能顯示360°影像，這是RT-3D TEE 優(yōu)于2D TEE 的方面。

封堵術后隨訪復查主要依靠經(jīng)胸超聲心動圖及TEE 完成，隨訪時需注意：①封堵器械有無脫位、位置形態(tài)是否良好；②評估有無殘余血流，殘余血流量的評估通過血流束寬判斷，殘余血流是否會對心功能造成影響目前尚無定論，但關系到術后抗凝決策；③評估心房內(nèi)及器械表面有無血栓，同時對心房、心室的收縮及舒張功能進行評價。

總之，TEE 在左心耳封堵術前篩選、術中引導、監(jiān)測封堵器釋放、評價封堵釋放標準方面具有重要作用，其中RT-3D TEE 能夠清晰地顯示左心耳立體空間結(jié)構(gòu)及分葉情況，更能夠獲得準確的左心耳各徑線數(shù)據(jù)，對選擇合適的封堵器較2D TEE 有優(yōu)勢。本研究納入樣本量少，且缺乏長期的隨訪及前瞻性的對照研究，仍需更多病例的經(jīng)驗積累。