腹腔鏡下經(jīng)肛門括約肌間切除術(shù)在超低位直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

蘇耀榮 李 超 何東添 蔣文川 伍穎君

廣東省江門市中心醫(yī)院胃腸外科，廣東江門 529030

伴隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和人們生活水平的不斷提高，腫瘤患者的就醫(yī)目的不再僅僅是為了疾病的治愈，更多地還包括了生活質(zhì)量保障以及社會(huì)交際的持續(xù)[1]。臨床上低位直腸癌患者由于超低位直腸癌進(jìn)行手術(shù)切除病灶時(shí)，難以達(dá)到癌灶遠(yuǎn)端2 cm的腸管切除距離，通常選擇傳統(tǒng)Miles手術(shù)方法[2-3]。但傳統(tǒng)Miles手術(shù)有創(chuàng)傷大、進(jìn)行永久性結(jié)腸造口、術(shù)后性功能喪失等缺陷[4]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及成熟，在直腸癌保肛手術(shù)中逐漸得到推廣應(yīng)用[5-6]。腹腔鏡技術(shù)有微創(chuàng)、出血少、視野清晰、容易暴露等優(yōu)勢(shì)，從而實(shí)現(xiàn)了保留肛門括約肌功能。本研究將腹腔鏡下經(jīng)肛門括約肌間直腸癌切除術(shù)應(yīng)用于超低位直腸癌保肛手術(shù)中，綜合評(píng)估了其臨床應(yīng)用價(jià)值，旨在為超低位直腸癌保肛手術(shù)的術(shù)式選擇提供一定理論借鑒，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年1月至2018年1月57例超低位直腸癌患者作為觀察對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①病灶距離肛門5 cm以內(nèi)；②病灶距齒狀線1 cm或以上；③年齡＜80歲；④病理均為腺癌；⑤患者均簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往大便失禁史、肛門功能障礙史；②病灶未侵犯肛門外括約肌和肛提?。虎畚窗l(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④T4期腫瘤；⑤影像學(xué)檢查腫瘤浸潤(rùn)肛門外括約肌，或侵犯肛提??；⑥合并其他惡性腫瘤；⑦既往直腸手術(shù)史。按照治療方式分為觀察組30例、對(duì)照組27例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組行Miles手術(shù)。采用氣管內(nèi)麻，患者取頭低腳高體位，身體向右傾斜15°～20°。切除肛周5 cm范圍內(nèi)組織、肛管、肛門外括約肌等，縫合肛門，分離乙狀結(jié)腸，于患者左側(cè)腹部做人工肛門。

觀察組行腹腔鏡下經(jīng)肛門括約肌間切除術(shù)、采用氣管內(nèi)麻，患者取頭低腳高體位，身體向右傾斜15°～20°。施術(shù)者站病床右側(cè)、助手站病床左側(cè)，扶鏡手站病床右側(cè)偏頭側(cè)。腹腔鏡采用5孔法，先經(jīng)腹按全直腸系膜切除術(shù)原則游離直腸系膜，分別到達(dá)前列腺及尾骨尖，再經(jīng)肛進(jìn)行部分、次全或全部切除內(nèi)括約肌。游離肛門內(nèi)括約肌及直腸遠(yuǎn)端。根據(jù)腫瘤位置設(shè)計(jì)切口：腫瘤下緣距齒狀線≥2.0 cm者，在齒狀線上緣做切口，行內(nèi)括約肌部分切除；腫瘤下緣距齒狀線1.0～1.9 cm者，在齒狀線下0.5 cm處做切口，行內(nèi)括約肌次全切除；腫瘤下緣距齒狀線＜1.0 cm或已侵及齒狀線者，在齒狀線下1.5 cm的括約肌間溝做切口，行內(nèi)括約肌全切除。內(nèi)括約肌部分切除或次全切除時(shí)，在相應(yīng)位置環(huán)形切開(kāi)內(nèi)括約肌，并進(jìn)入內(nèi)外括約肌間隙。內(nèi)括約肌全切除時(shí)則在內(nèi)括約肌下緣經(jīng)括約肌間溝進(jìn)入內(nèi)外括約肌間隙，進(jìn)入內(nèi)外括約肌間隙后，沿間隙外側(cè)剔除內(nèi)括約肌和部分聯(lián)合縱肌，后方切斷肛尾韌帶向盆腔方向分離。術(shù)中進(jìn)行快速冰凍切片檢查遠(yuǎn)端切緣呈陰性。腹部、肛門部操作會(huì)合后，取出病灶標(biāo)本。沖洗創(chuàng)面使術(shù)野清晰，將乙狀結(jié)腸殘端拉至肛門，在肛門縫扎裝置輔助下，采用3-0可吸收線將結(jié)腸與肛管間斷縫合一周，完成結(jié)肛吻合。放置肛管至吻合口上方。觀察組病例均行預(yù)防性回腸末段雙腔造瘺，術(shù)后兩組均常規(guī)行抗感染治療和適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持，觀察組3個(gè)月后到7個(gè)月內(nèi)進(jìn)行造口還納術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①觀察患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、肛門排氣時(shí)間、總住院時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。②術(shù)后隨訪6個(gè)月至2年的患者進(jìn)行直腸指診、CT、MRI和血清CEA水平檢查，術(shù)后1年行腸鏡檢查的方式觀察兩組的腫瘤學(xué)預(yù)后。③分別于造口還納術(shù)后1、3、6個(gè)月進(jìn)行隨訪，觀察觀察組的肛門功能。肛門恢復(fù)評(píng)價(jià)[7]：評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括便意、控制能力、感覺(jué)功能、排便次數(shù)、排便時(shí)間，評(píng)分范圍0～10分，≥9分為優(yōu)，7～8分為良，≤6分為中/差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。④術(shù)后病理分期標(biāo)準(zhǔn)參考相關(guān)資料進(jìn)行[8]，本研究主要比較兩組在Ⅰ期、ⅡA期、ⅡB期、ⅢB期和ⅢC期的病理分期，分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ期（腫瘤侵犯黏膜下層和固有肌層；無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移），ⅡA期（腫瘤侵透固有肌層達(dá)結(jié)直腸周組織；無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移），ⅡB期（腫瘤侵透臟層腹膜；無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移），ⅢB期（腫瘤侵犯黏膜下層和固有肌層，侵透固有肌層達(dá)結(jié)直腸周組織和臟層腹膜，侵犯臟層腹膜，或者侵犯或粘連鄰近器官或結(jié)構(gòu)；無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移），ⅢC期（腫瘤侵透固有肌層達(dá)結(jié)直腸周組織，侵犯臟層腹膜，或者侵犯或粘連鄰近器官或結(jié)構(gòu)，侵透臟層腹膜，直接侵犯或粘連鄰近器官或結(jié)構(gòu)；無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）。⑤術(shù)后6個(gè)月采用Wexner評(píng)分系統(tǒng)和Kirwan分級(jí)評(píng)價(jià)觀察組患者術(shù)后肛門的排便功能，Wexner評(píng)分系統(tǒng)包括大便次數(shù)、排便困難、排空、疼痛、排便時(shí)間、協(xié)助排便、便秘病程，總分20分，0分表示正常，評(píng)分越高排便功能越差。Kirwan分級(jí)：1級(jí)：正常；2級(jí)：偶爾需要灌腸，對(duì)氣體失禁；3級(jí)：需用藥控制，每天灌腸，需帶護(hù)墊，偶爾少量漏或輕度溢出便；4級(jí)：經(jīng)常污染衣褲；5級(jí)：需要結(jié)腸造口[9-10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)臨床指標(biāo)比較

觀察組的手術(shù)時(shí)間、人工肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和總住院時(shí)間均短于對(duì)照組，且術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組間淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組相關(guān)臨床指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組相關(guān)臨床指標(biāo)比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）淋巴結(jié)清掃數(shù)目（個(gè)）人工肛門排氣時(shí)間（d）術(shù)后住院時(shí)間（d）總住院時(shí)間（d）觀察組 30 212.31±32.63 126.41±77.60 17.84±6.93 3.22±1.65 11.42±2.58 14.69±2.37對(duì)照組 27 327.62±37.94 239.82±80.47 18.02±7.11 6.79±1.71 17.68±3.26 25.78±3.14 t值 6.821 6.373 0.974 9.121 14.353 17.462 P值 0.015 0.018 0.632 0.007 0.005 0.001

2.2 兩組術(shù)后病理分期

兩組術(shù)后病理分期比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后病理分期[n（%）]

2.3 兩組腫瘤學(xué)預(yù)后比較

術(shù)后隨訪6個(gè)月至2年，觀察組腫瘤局部復(fù)發(fā)2例（6.67%），轉(zhuǎn)移1例（3.33%），死亡2例（6.67%），無(wú)瘤25例（無(wú)瘤生存率83.33%），生存28例（總生存率93.33%）；對(duì)照組腫瘤局部復(fù)發(fā)3例（11.11%），轉(zhuǎn)移2例（7.41%），死亡2例（7.41%），無(wú)瘤20例（無(wú)瘤生存率74.07%），生存25例（總生存率92.59%）。兩組腫瘤局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移發(fā)生率、死亡率等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組無(wú)瘤生存曲線見(jiàn)圖1。

圖1 兩組無(wú)瘤生存曲線

2.4 觀察組術(shù)后肛門恢復(fù)情況

觀察組患者均實(shí)現(xiàn)保肛，保肛率為100.00%，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，觀察組術(shù)后肛門功能逐漸恢復(fù)，造口還納術(shù)后6個(gè)月肛門功能恢復(fù)優(yōu)良率達(dá)100.00%，見(jiàn)表4。

表4 觀察組造口還納術(shù)后肛門恢復(fù)情況[n（%）]

2.5 術(shù)后觀察組肛門恢復(fù)及排便功能觀察

通過(guò)術(shù)后跟蹤隨訪觀察，觀察組術(shù)后6個(gè)月Wexner評(píng)分為（10.08±1.33）分，Kirwan分級(jí)1級(jí)5例（16.67%），2級(jí)12例（40.00%），3級(jí)10例（33.33%），4級(jí)3例（10.00%）。

3 討論

結(jié)直腸癌為世界第3高發(fā)惡性腫瘤，居惡性腫瘤死亡第4位，其中直腸癌占60%以上[11]。據(jù)報(bào)道，1988—2009年我國(guó)直腸癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，發(fā)病率年變化率為0.09～0.28/10萬(wàn)，嚴(yán)重危害我國(guó)居民健康[10]。經(jīng)肛內(nèi)括約肌切除術(shù)是通過(guò)肛門部對(duì)直腸進(jìn)行手術(shù)，該術(shù)式沿著內(nèi)外括約肌之間的平面將內(nèi)括約肌與外括約肌分離，切除全部或部分內(nèi)括約肌，從而獲得安全的遠(yuǎn)端切緣，通過(guò)手工縫合吻合結(jié)腸肛管，實(shí)現(xiàn)消化道重建。相對(duì)于傳統(tǒng)Miles手術(shù)而言，經(jīng)肛內(nèi)括約肌切除術(shù)突破了直腸癌保肛手術(shù)受腫瘤與肛門距離限制的障礙，在滿足患者保肛需求的同時(shí)實(shí)現(xiàn)根治腫瘤[12]。腹腔鏡技術(shù)有創(chuàng)傷少、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，腹腔鏡下經(jīng)肛內(nèi)括約肌切除術(shù)在超低位直腸癌保肛手術(shù)患者中應(yīng)用是未來(lái)必然趨勢(shì)。

腹腔鏡下經(jīng)肛門括約肌間切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)：①手術(shù)程序清晰，分為肛門部操作和腹腔操作，易于學(xué)習(xí)掌握；②通過(guò)窺鏡能夠獲得清晰術(shù)野，尤其對(duì)于位置深的盆底操作能夠有助于完成精細(xì)操作。肥胖患者通過(guò)調(diào)整穿刺孔位置也可獲得較佳視野；③術(shù)中采用雙極電凝進(jìn)行游離括約肌、止血，可以極大減少出血，減少副損傷，使手術(shù)更精細(xì)，對(duì)于手術(shù)的根治性、安全性有重要意義[13]。腹腔鏡下經(jīng)肛門括約肌間切除術(shù)操作中，主要是在肛門內(nèi)括約肌與肛門外括約肌之間的解剖平面實(shí)施手術(shù)，術(shù)中操作的順序首先為腸系膜、直腸周圍血管的處理，其次向盆腔平面進(jìn)行全直腸系膜切除，最后視情況進(jìn)行全切除、次全切除或部分切除括約肌。術(shù)中進(jìn)行快速冰凍病理檢查確認(rèn)手術(shù)切緣安全。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、人工肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間及術(shù)中出血量要明顯優(yōu)于對(duì)照組。提示腹腔鏡下經(jīng)肛門括約肌間切除術(shù)有出血量少、術(shù)后住院時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)。觀察組手術(shù)時(shí)間較短可能與安排兩組醫(yī)生同時(shí)進(jìn)行手術(shù)有關(guān)；而Miles手術(shù)則需要在腹腔鏡下縫合關(guān)閉后腹膜，也相應(yīng)延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。

本研究顯示，術(shù)后隨訪6個(gè)月至2年內(nèi)的兩組患者腫瘤局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、死亡無(wú)明顯差異，觀察組無(wú)瘤生存率為83.33%，總生存率為93.33%，對(duì)照組分別為74.07%、92.59%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究總生存率較高可能與早期病例占比較多有關(guān)。相關(guān)研究[14]顯示，部分、次全和完全經(jīng)肛內(nèi)括約肌切除術(shù)組患者術(shù)后3年無(wú)病生存率可達(dá)91.1%、72.9%和80.2%。此外，相關(guān)研究[15]表明，低位直腸癌術(shù)后5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率為76.2%，總生存率達(dá)80.5%。本研究結(jié)果與之類似，表明腹腔鏡下經(jīng)肛門括約肌間切除術(shù)能夠達(dá)到較好的腫瘤學(xué)預(yù)后效果。

術(shù)后肛門功能及排便功能與患者生活質(zhì)量密切相關(guān)，相關(guān)研究[16]顯示，低位直腸癌患者保肛術(shù)后0～36個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)不同程度的胃腸功能障礙，多數(shù)患者患有中重度尿失禁、LAR綜合征、大便失禁?？梢?jiàn)，直腸癌保肛手術(shù)不僅要保留肛門，更重要的是要保留肛門的功能[17]。本研究中觀察組保肛率為100.00%，術(shù)后隨著時(shí)間延長(zhǎng)，肛門功能逐漸恢復(fù)，造口還納術(shù)后6個(gè)月肛門功能優(yōu)良率達(dá)100.00%，排便功能恢復(fù)較好17例（56.67%）（Kirwan分 級(jí)1～2級(jí)），偶 爾 排 便 失 控10例（33.33%），經(jīng)常排便失控3例（10.00%）。類似研究[18-20]也表明，腹腔鏡經(jīng)肛內(nèi)括約肌切除術(shù)有助于提高保肛率，對(duì)患者遠(yuǎn)期肛門功能的影響較小，能更好地保護(hù)患者肛門功能。

綜上所述，腹腔鏡下經(jīng)肛門括約肌間直腸癌切除術(shù)能夠有效地治療超低位直腸癌，并且保留了大部分肛門的功能，避免了永久性的結(jié)腸造口，使患者獲得了滿意的生活質(zhì)量，能夠?qū)崿F(xiàn)很好的社會(huì)效益，值得在臨床上推廣。相信隨著外科醫(yī)師們對(duì)直腸解剖的不斷認(rèn)識(shí)、各種新輔助放化療、靶向藥物和新型器械的出現(xiàn)，以及更多保肛術(shù)式乃至于人造肛門術(shù)式的發(fā)明，對(duì)于低位直腸癌的治療也將更好地兼顧保留肛門和保留肛門功能，從而讓患者獲得更高質(zhì)量的長(zhǎng)期生存機(jī)會(huì)。