腹腔鏡與常規(guī)手術(shù)在嵌頓性腹股溝疝治療中的應(yīng)用

吳曉華 楊偉鋒 王 健 黃 興

福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院普外科，福建南平 353000

腹股溝疝出現(xiàn)急性嵌頓在普外科是一種比較多見(jiàn)的急腹癥，如疝內(nèi)容物未能及時(shí)回納入腹腔，常可繼發(fā)疝內(nèi)容物的缺血、壞死[1]。在臨床工作中，多數(shù)患者就診時(shí)就已錯(cuò)過(guò)手法復(fù)位最佳時(shí)限，且手法復(fù)位本身具有一定危險(xiǎn)性，為防止疝內(nèi)容物壞死并手法復(fù)位伴發(fā)的癥狀，多需急診行手術(shù)復(fù)位。經(jīng)腹股溝開(kāi)放手術(shù)是多年來(lái)治療嵌頓性腹股溝疝的常規(guī)術(shù)式，也是臨床上行之有效且應(yīng)用廣泛的治療手段。本研究回顧性分析了2017年以來(lái)我科收治的急性嵌頓性腹股溝疝患者64例，其中30例采用經(jīng)腹腔鏡腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP），相比于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)獲得了良好效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2017年3月至2019年12月福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平市第一醫(yī)院普外科住院治療的急性嵌頓性腹股溝疝患者64例，均為中老年男性患者。其中34例患者采用經(jīng)腹股溝切口常規(guī)手術(shù)（常規(guī)手術(shù)組A），年齡45～73歲，平均（ 60.7±9.4）歲，就診時(shí)嵌頓時(shí)間（4.5±1.2）h。另外30例患者采用經(jīng)腹腔鏡TAPP治療（腹腔鏡手術(shù)組B），年齡43～76歲，平均（58.3±10.9）歲，就診時(shí)嵌頓時(shí)間（4.3±1.1） h。兩組患者年齡、就診時(shí)腹股溝疝嵌頓時(shí)間等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均診斷為急性嵌頓性腹股溝疝。②所有患者對(duì)治療過(guò)程進(jìn)行術(shù)前告知，同意本次治療方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重肺、心、肝、腎等重要器官功能不全者。②具有智力障礙或者精神相關(guān)疾病。③凝血功能異常。④相關(guān)資料不全，無(wú)法參與分析和統(tǒng)計(jì)者。⑤手術(shù)禁忌證者。⑥因疝內(nèi)容物絞窄壞死，術(shù)區(qū)污染，僅行單純疝囊高位縫扎術(shù)病例者。⑦發(fā)熱、血便、明顯腹脹現(xiàn)象者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 常規(guī)開(kāi)放手術(shù)組A 患者麻醉方式采用腰硬聯(lián)合麻醉，腹股溝區(qū)常規(guī)開(kāi)放手術(shù)切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下，暴露內(nèi)外側(cè)角，經(jīng)外環(huán)口打開(kāi)，切開(kāi)腹外斜肌腱膜，充分暴露精索，在精索的前內(nèi)側(cè)方暴露疝囊，分離打開(kāi)疝囊，探查疝內(nèi)容物血運(yùn)狀況，若疝囊內(nèi)容物未出現(xiàn)缺血組織壞死，予以回納后，則置入補(bǔ)片行無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，若疝內(nèi)容物存在血運(yùn)障礙、活力可疑時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察，可予溫?zé)釢窦啿紵岱?，確認(rèn)內(nèi)容物已缺血壞死則予以切除，若為腸管壞死則行小腸部分切除吻合，術(shù)區(qū)有污染，僅行疝囊高位結(jié)扎術(shù)，不放置補(bǔ)片。

1.3.2 腹腔鏡手術(shù)組B 儀器采用腹腔鏡高清攝像系統(tǒng)。麻醉方式選擇吸入、氣管插管全身復(fù)合麻醉，臍上行弧形切口，放置12 mm的trocar，5 mm trocar操作孔2個(gè)在臍水平下方2 cm的腹直肌外側(cè)緣，腹腔鏡直視下將疝內(nèi)容物在操作鉗輔助下拖拽回納腹膜腔，可于腹股溝區(qū)輔助手法還納，必要時(shí)可切開(kāi)部分內(nèi)環(huán)，還納后仔細(xì)觀察疝內(nèi)容物組織活力，進(jìn)一步確定活力正常，未出現(xiàn)腸管、組織缺血壞死后，于疝環(huán)上緣橫行打開(kāi)分離腹膜由同側(cè)臍內(nèi)側(cè)襞到同側(cè)髂前上棘水平，游離腹膜前間隙，內(nèi)側(cè)過(guò)中線，外側(cè)至髂前上棘，下至恥骨疏韌帶下2 cm，游離疝囊，于腹膜前間隙置入補(bǔ)片，采用直針?lè)ǖ勾炭晌站€沿切開(kāi)線連續(xù)縫合法縫合腹膜，關(guān)閉腹膜前空隙，若探查發(fā)現(xiàn)腸管缺血壞死、活力消失，可在腹腔鏡下行腸管側(cè)側(cè)吻合，將切除腸管裝標(biāo)本袋中取出，以免污染切口，亦可經(jīng)腹部切口將腸管拖出切除吻合，因疝內(nèi)容物壞死，術(shù)區(qū)污染，僅行單純疝囊高位縫扎，后期再返院行補(bǔ)片修補(bǔ)。

1.4 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

納入指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等，限成功行補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)病例。出院后經(jīng)門(mén)診隨診或電話(huà)隨訪，記錄有無(wú)術(shù)后復(fù)發(fā)、切口感染、疼痛等情況。對(duì)比兩組患者的6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（）表示，兩組均值的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較

64例患者均治愈出院，治愈率為100%。腹腔鏡手術(shù)組B手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均較常規(guī)手術(shù)組A明顯縮短（P＜0.05）；腹腔鏡手術(shù)組B和常規(guī)手術(shù)組A術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。常規(guī)手術(shù)組A的患者中有4例因手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)小腸部分壞死予以行小腸部分切除Ⅰ期吻合術(shù)，2例因大網(wǎng)膜部分壞死行大網(wǎng)膜部分切除術(shù)，有壞死組織，術(shù)區(qū)污染，均未放置補(bǔ)片，術(shù)后出現(xiàn)4例切口感染，經(jīng)局部換藥、引流后康復(fù)出院，余28例患者均采用腹股溝疝無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，無(wú)術(shù)后補(bǔ)片發(fā)生感染需要再進(jìn)行手術(shù)病例，未發(fā)生其他重大手術(shù)并發(fā)癥。腹腔鏡手術(shù)組B患者無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，2例因小腸部分壞死行小腸部分切除Ⅰ期吻合術(shù)，標(biāo)本經(jīng)標(biāo)本袋取出，未放置補(bǔ)片，單純行疝囊高位縫扎術(shù)，未發(fā)生吻合口瘺狹窄、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)補(bǔ)片感染再取出病例。行腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)手術(shù)的28例患者經(jīng)電話(huà)、門(mén)診隨訪，均無(wú)術(shù)后復(fù)發(fā)病例，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的相關(guān)手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)率比較

腹腔鏡手術(shù)組B的6個(gè)月復(fù)發(fā)1例（3.33%），低于常規(guī)手術(shù)組A的11例（32.35%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.810，P=0.002＜0.05）。

3 討論

腹股溝斜疝、直疝是普外科最為常見(jiàn)的疾病之一，多見(jiàn)于中老年男性，腹股溝疝常因患者年齡增大，導(dǎo)致局部腹壁組織出現(xiàn)萎縮，繼發(fā)局部腹壁出現(xiàn)缺損或薄弱所致[2]。斜疝和直疝是腹股溝疝因突出路徑及位置不同的表現(xiàn)形式。疝囊經(jīng)過(guò)腹壁下動(dòng)脈外側(cè)由腹股溝管內(nèi)環(huán)突出，于精索前內(nèi)方同精索伴行，可經(jīng)腹股溝管，由外環(huán)突出，可進(jìn)入陰囊，稱(chēng)為腹股溝斜疝。疝囊經(jīng)腹壁下動(dòng)脈內(nèi)測(cè)的海氏三角直接由后向前突出，通常不進(jìn)入陰囊，一般不發(fā)生嵌頓，部分時(shí)間較長(zhǎng)的疝可長(zhǎng)期同精索粘連，而從外環(huán)口突出，進(jìn)入陰囊導(dǎo)致嵌頓，稱(chēng)為腹股溝直疝，嵌頓疝是指疝囊頸通常較窄，突然出現(xiàn)腹腔內(nèi)壓力增大，腹腔內(nèi)的腸管或網(wǎng)膜等組織大量經(jīng)疝囊頸被擠入疝囊內(nèi)，隨后因腹腔壓力下降疝囊頸收縮，將腹腔內(nèi)組織卡住，使其不能回納腹腔。多見(jiàn)腹股溝斜疝，少部分直疝因長(zhǎng)期同精索粘連，可同時(shí)墜入陰囊導(dǎo)致嵌頓。若疝內(nèi)容物為腸管、腸壁及其系膜，于疝囊頸被局部壓迫，導(dǎo)致腸管及系膜內(nèi)靜脈血液回流障礙，進(jìn)而使腸壁發(fā)生淤血、腫脹，疝囊中嵌頓的腸壁及其系膜的水腫增厚，又正向增加腸管卡壓，使其回納更加困難，如不能及時(shí)解除疝內(nèi)容物嵌頓狀況，將會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈血流不斷減少，甚至完全阻斷，發(fā)展為絞窄性疝，繼而腸管壞死，其發(fā)生率為0.29%～2.9%，統(tǒng)計(jì)資料顯示，嵌頓疝出現(xiàn)腸管缺血壞死，從而需要行腸管部分切除時(shí)，術(shù)后死亡率可達(dá)5%～30%[3]。嵌頓時(shí)間的長(zhǎng)短同腹股溝疝嵌頓預(yù)后有密切關(guān)系，研究表面，通常嵌頓時(shí)間超過(guò)6 h，其發(fā)生腸管及疝內(nèi)容缺血、壞死的危險(xiǎn)將顯著升高[3-5]。

目前腹股溝嵌頓性疝的首選治療方式仍為常規(guī)開(kāi)放手術(shù)探查修補(bǔ)[6-8]。無(wú)論是行Ⅰ期補(bǔ)片修補(bǔ)或者行單純疝囊高位結(jié)扎，均存在諸多難點(diǎn)。由于需打開(kāi)疝囊直視下才可判斷嵌頓腸管的血運(yùn)及活力，如何選擇合適切口也令人困擾，如選擇經(jīng)腹股溝切口，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管壞死，接下來(lái)無(wú)論是行小腸切除吻合或是腸造口都相對(duì)困難，若是麻醉后因疝環(huán)松弛，嵌頓腸管自動(dòng)回納，將很難再次找到并檢查嵌頓的腸管，也將給手術(shù)安全埋下重大隱患。若選擇經(jīng)腹聯(lián)合探查切口，雖然可直視下檢查嵌頓腸管，但無(wú)論腸管有無(wú)壞死，均影響行Ⅰ期修補(bǔ)，腹部切口亦可引起術(shù)后的腹腔粘連。在傳統(tǒng)開(kāi)放的腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)過(guò)程中，疝囊需要分離及游離面較大，出現(xiàn)副損傷的可能性較多，術(shù)后發(fā)生切口感染的風(fēng)險(xiǎn)較腔鏡手術(shù)升高。

與開(kāi)放手術(shù)相比，腹腔鏡技術(shù)具有諸多優(yōu)點(diǎn)，如在還納疝內(nèi)容物時(shí)，可在腹腔鏡探頭直視下向內(nèi)牽拉疝內(nèi)容物的同時(shí)，在腹股溝區(qū)給予適當(dāng)?shù)耐獠繅毫?，疝?nèi)容物將更容易回納。腹腔鏡下TAPP手術(shù)回納疝內(nèi)容物完全是在腹腔內(nèi)進(jìn)行的，腹腔鏡獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)之一是視野清晰放大，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)因麻醉后自行回納腹腔后的嵌頓腸管，更有利于判斷腸管的活力，可直視下觀察腸管顏色、動(dòng)脈搏動(dòng)。即使是觀察發(fā)現(xiàn)腸管缺血壞死，也可在腹腔鏡輔助下進(jìn)行壞死腸管切除吻合，必要時(shí)行聯(lián)合腸造口術(shù)，切除腸管裝入標(biāo)本袋取出，明顯減少發(fā)生污染手術(shù)切口機(jī)會(huì)，從而可降低術(shù)后切口的感染機(jī)率。因其手術(shù)切口小，術(shù)后也不易發(fā)生感染，手術(shù)發(fā)生創(chuàng)傷小，術(shù)后大部分患者可早期功能鍛煉、下床活動(dòng)，縮短總住院時(shí)間，并可顯著減輕術(shù)后急、慢性疼痛，使患者能提早恢復(fù)日常工作及生活[9-10]。本研究結(jié)果顯示腹腔鏡手術(shù)組B手術(shù)時(shí)間（62.9±7.6）min，住院時(shí)間（1.9±0.7）d，較常規(guī)手術(shù)組A［分別為（113.0±13.6）min，（3.7±0.8） d］均明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而且TAPP是在肌恥骨孔處放置補(bǔ)片，可全面覆蓋腹股溝疝（包括直疝、斜疝、股疝）的突出位置，術(shù)后可一并預(yù)防其他類(lèi)型疝的發(fā)生。近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)及理論的不斷進(jìn)步、腔鏡設(shè)備及技術(shù)的革新，在腹股溝疝手術(shù)中腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用已經(jīng)日新月異[11]。研究普遍認(rèn)為，腹腔鏡對(duì)于治療雙側(cè)疝、術(shù)后復(fù)發(fā)疝及常規(guī)腹股溝疝都具有越來(lái)越大的優(yōu)勢(shì)。手術(shù)方式選擇存在諸多爭(zhēng)議，主要爭(zhēng)議點(diǎn)在于腹腔鏡技術(shù)是否可常規(guī)應(yīng)用于墜入陰囊的巨大嵌頓性疝，很大程度上歸因于修補(bǔ)此類(lèi)疝存在較大技術(shù)難度。當(dāng)然，不論采用何種手術(shù)技術(shù)，都要求手術(shù)醫(yī)師擁有較高水平的專(zhuān)業(yè)技術(shù)和豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

腔鏡技術(shù)進(jìn)步和創(chuàng)新伴隨著手術(shù)方式的多樣化，本研究在處理嵌頓性疝時(shí)更傾向于運(yùn)用腔鏡行TAPP術(shù)，結(jié)果表明，兩組手術(shù)患者術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；腹腔鏡手術(shù)組B的1年內(nèi)復(fù)發(fā)率低于常規(guī)手術(shù)組A（P＜0.05）。當(dāng)前許多研究也是肯定了TAPP治療嵌頓性腹股溝疝的安全性和有效性[12-16]。本研究從應(yīng)用TEP處理可回納性腹股溝疝過(guò)程中總結(jié)得出，因腹膜外間隙空間有限，運(yùn)用TEP從線性結(jié)構(gòu)中分離出巨大疝囊相對(duì)困難，當(dāng)在操作中出現(xiàn)疝囊破損，CO2將不可避免的進(jìn)入腹腔，造成手術(shù)視野坍塌。此外，TAPP便于發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)疝孔，能發(fā)現(xiàn)隱匿疝，并同時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)，這是TEP所做不到的。TAPP相對(duì)于開(kāi)放和TEP方法的另一個(gè)優(yōu)勢(shì)在于，在急性嵌頓的情況下，它可直視下評(píng)估復(fù)位時(shí)嵌頓腸的活力，若初始嵌頓腸管活力可疑，可有足夠的時(shí)間觀察其顏色的恢復(fù)和腸蠕動(dòng)。而開(kāi)放手術(shù)只有數(shù)分鐘決定是否切除腸管，但腔鏡手術(shù)可以在手術(shù)結(jié)束后重新評(píng)估嵌頓腸管的活力，可避免非必要的腸管切除[17]。

綜上所述，與常規(guī)手術(shù)相比，應(yīng)用經(jīng)腹腔鏡技術(shù)下TAPP技術(shù)治療急性嵌頓性腹股溝疝是安全、可靠的，可有效減少術(shù)中術(shù)后損傷，減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，大大降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，臨床使用效果較傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)，可以在臨床一線推廣，特別在一些基層醫(yī)院也得到廣泛應(yīng)用。但此技術(shù)對(duì)術(shù)者的手術(shù)水平有較高要求，需對(duì)腹股溝區(qū)解剖有著深刻的理解與體會(huì)，注重精細(xì)操作，能識(shí)別危險(xiǎn)解剖區(qū)域并熟練應(yīng)對(duì)術(shù)中出現(xiàn)的突發(fā)狀況，對(duì)于因嵌頓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、有腸管壞死、疝囊處粘連過(guò)緊，在腔鏡下拖拽還納特別困難時(shí)，還是應(yīng)考慮中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，確保患者安全為前提，減小因暴力分離所致的腸管破裂、精索輸精管損傷、動(dòng)靜脈撕裂出血等風(fēng)險(xiǎn)。

目前，隨著腹腔鏡技術(shù)的改進(jìn)和術(shù)式的創(chuàng)新，經(jīng)腹腔鏡行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)已逐漸成為腹股溝疝手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一，對(duì)于嵌頓性腹股溝疝常通常需行急診手術(shù)，且有疝內(nèi)容物如腸管等絞窄壞死風(fēng)險(xiǎn)，采用腹腔鏡治療仍需不斷進(jìn)行探討研究。