臨床輸血電子病歷病程記錄規(guī)范性調(diào)查與分析

朱潔好 葉伙梅 孫沁杰

廣東省云浮市人民醫(yī)院輸血科，廣東云浮 527300

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》[1]第二十八條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度，確保臨床用血信息客觀真實(shí)、完整、可追溯。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)證的評估、輸血過程和輸血后療效評價(jià)情況記入病歷；臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單等隨病歷保存。輸血病歷是確定輸血醫(yī)療糾紛中治療過失的重要依據(jù)，所以醫(yī)師在做好輸血工作的同時(shí)，也要做好病程記錄，保證病歷資料的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性及規(guī)范性[2]。為了進(jìn)一步加強(qiáng)輸血病歷質(zhì)量管理，保障臨床輸血安全，更好地防范因輸血病歷記錄缺陷而引發(fā)的醫(yī)療糾紛，現(xiàn)對云浮市人民醫(yī)院（我院）124份輸血電子病歷進(jìn)行調(diào)查分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年10月至2020年10月共124份出院輸血電子病歷，納入標(biāo)準(zhǔn)為所有臨床用血科室的病歷，以臨床用血主要科室為重點(diǎn)抽查對象，其中手術(shù)科室83份，非手術(shù)科室41份；排除標(biāo)準(zhǔn)為特急搶救患者的病歷。

1.2 方法

以《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》《病歷書寫基本規(guī)范》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和等級醫(yī)院評審輸血管理細(xì)則為依據(jù)[3]，建立輸血病歷評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對病歷書寫的規(guī)范性進(jìn)行分析。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①輸血前評估：包括臨床表現(xiàn)、檢查結(jié)果、所需血液制品和理由；②輸血指征：申請輸注的血液制品是否與患者臨床表現(xiàn)/相關(guān)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)相符；③輸血數(shù)量：病程記錄中輸注的血液制品數(shù)量是否與輸血科配發(fā)血報(bào)告的數(shù)量一致；④輸血時(shí)間：病程記錄中輸血日期是否與輸血科配發(fā)血報(bào)告的日期相符；⑤輸血不良反應(yīng)：是否有輸血后不良反應(yīng)的觀察記錄；⑥輸血效果評價(jià)：包括臨床表現(xiàn)的改善、復(fù)查相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果；⑦輸血病程記錄：是否漏記或記錄不全。以上項(xiàng)目任缺一項(xiàng)即視為不合格。

由于輸血信息系統(tǒng)功能的限制，輸血治療知情同意書及輸血申請單未能在電子病歷中顯示，只能由輸血科在接收標(biāo)本及發(fā)血時(shí)進(jìn)行審核，故未納入本研究內(nèi)容中。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)科室與非手術(shù)科室輸血病程記錄合格率比較

手術(shù)科室與非手術(shù)科室兩組的輸血病程記錄合格率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 不合格輸血病程記錄各項(xiàng)目檢查結(jié)果

124份輸血電子病歷中，輸血效果評價(jià)無/不全、輸血記錄無/不全及輸血指征不符三個(gè)項(xiàng)目的不合格率明顯偏高，見表2。

表1 手術(shù)科室與非手術(shù)科室輸血病程記錄合格率比較

表2 不合格輸血病程記錄各項(xiàng)目檢查結(jié)果

2.3 不合格輸血病程記錄各項(xiàng)目在手術(shù)科室與非手術(shù)科室的分布

輸血效果評價(jià)無/不全及輸血記錄無/不全兩個(gè)不合格項(xiàng)目在手術(shù)科室表現(xiàn)的相對明顯，見表3。

表3 不合格輸血病程記錄各項(xiàng)目在手術(shù)科室與非手術(shù)科室的分布（n）

3 討論

《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》中規(guī)定：①輸血治療病程記錄完整詳細(xì)，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容；②輸血治療后病程記錄有輸注效果評價(jià)的描述[3]。病歷是醫(yī)務(wù)人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及相關(guān)檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動的記錄，也是對采集的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療健康檔案。做好輸血病歷規(guī)范化記錄，可以為醫(yī)患雙方的合法權(quán)益提供保障，也可防范因輸血病歷記錄缺陷而致的醫(yī)療糾紛[4-6]。

由表1 ～ 2可見，目前本院的輸血病程記錄中還存在不少問題，最常見的兩項(xiàng)是“輸血效果評價(jià)無/不全”和“輸血記錄無/不全”，而這兩種現(xiàn)象在手術(shù)科室中表現(xiàn)的相對明顯。我院從2018年底開始啟用醫(yī)院信息化系統(tǒng)（HIS）輸血病歷系統(tǒng)，并制作了輸血病程記錄模板，臨床醫(yī)生只要按照模板填寫，一般不會出現(xiàn)缺項(xiàng)現(xiàn)象。但臨床醫(yī)生通常重治療而輕記錄，病歷中常忽略了輸血效果評價(jià)和輸血記錄。分析原因有三點(diǎn)：①醫(yī)生對輸血相關(guān)的法律法規(guī)了解不夠深入[7]，認(rèn)為只要申請輸血即可，其余工作均由護(hù)士完成，輸血記錄與自己無關(guān)；②手術(shù)科室醫(yī)生工作較繁重，病歷記錄通常交由下級醫(yī)生或?qū)嵙?xí)生完成，事后主管醫(yī)生也未認(rèn)真審核病歷，容易出現(xiàn)錯(cuò)漏現(xiàn)象；③對于轉(zhuǎn)科患者，主管醫(yī)生未能在患者轉(zhuǎn)出前及時(shí)進(jìn)行輸血病程記錄，也未及時(shí)告知轉(zhuǎn)入科室相關(guān)情況，故出現(xiàn)輸血病程漏記現(xiàn)象；④有些患者在術(shù)中輸血，由于手術(shù)時(shí)間較長，手術(shù)醫(yī)生在完成手術(shù)后容易漏記輸血情況；⑤有些患者輸血出現(xiàn)不良反應(yīng)，醫(yī)生已經(jīng)在病歷中記錄輸血不良反應(yīng)的發(fā)生及處理情況，但在輸血病程記錄模板中卻未作更改，默認(rèn)為“未發(fā)生輸血不良反應(yīng)”；⑥醫(yī)生只重視輸血治療而未及時(shí)進(jìn)行輸血效果評價(jià)，一味的輸血不但造成血液的浪費(fèi)，而且加大了患者因輸血而感染疾病的風(fēng)險(xiǎn)[8]。

《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》中明確規(guī)定了手術(shù)科室與非手術(shù)科室各類血制品的輸血指征，能不輸血盡量不輸，以保障臨床合理用血[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，輸血指征不符在手術(shù)科室比較常見，主要表現(xiàn)在以下三方面：①患者凝血功能正常，在輸注紅細(xì)胞時(shí)搭配性輸注血漿；②術(shù)中出血評估不足，輸血量大于出血量，致患者術(shù)后血色素比術(shù)前高；③患者術(shù)前血色素在正常水平，出血量在1000 ml以內(nèi)，生命體征平穩(wěn)而輸注紅細(xì)胞。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)科室與非手術(shù)科室的輸血病程記錄合格率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這與胡妙飛等[10]的結(jié)果有所不同，說明了非手術(shù)科室的輸血病程記錄的規(guī)范性并沒有明顯的優(yōu)于手術(shù)科室，同樣需著力對不合格的情況進(jìn)行整改。

近年來，隨著電子病歷的廣泛應(yīng)用，臨床醫(yī)生規(guī)范、準(zhǔn)確地完成病歷書寫工作得到了很好的輔助[11-12]。但電子病歷的應(yīng)用也顯現(xiàn)出一些相關(guān)問題[13]，這與病歷管理工作不到位有一定的關(guān)系。針對本研究中主要存在問題，筆者認(rèn)為可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行改進(jìn)：①臨床輸血相關(guān)管理部門應(yīng)加強(qiáng)對輸血病歷的管理，制訂嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲條例并切實(shí)執(zhí)行，對再三未整改的科室及醫(yī)生進(jìn)行面談及扣減醫(yī)療質(zhì)控分值，將輸血病歷書寫質(zhì)量與該科室及個(gè)人年度評優(yōu)評先掛鉤[14]；②成立專門的輸血病歷質(zhì)量檢查小組，縮短輸血病歷檢查周期，及時(shí)收集數(shù)據(jù)、分析并提出整改措施，通過PDCA持續(xù)改進(jìn)輸血病歷質(zhì)量[15-17]；③加強(qiáng)輸血相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識和輸血風(fēng)險(xiǎn)意識；④臨床醫(yī)生需加強(qiáng)了解輸血相關(guān)專業(yè)知識，熟練掌握輸血指征，尤其要提高圍術(shù)期患者用血的合理性，避免輸血指征過寬、無指征輸血及過量輸血的現(xiàn)象[18]；⑤為使輸血病歷更趨規(guī)范化，可以引入“臨床輸血管理系統(tǒng)”，以臨床輸血閉環(huán)管理系統(tǒng)和輸血路徑管理為基礎(chǔ)，使輸血全過程得到有效監(jiān)控并形成規(guī)范的文字記錄[19]；⑥輸血科與臨床用血科室和醫(yī)院職能科室有機(jī)結(jié)合，共同管理臨床用血工作[20]，使臨床用血更趨合理性和安全性。

綜上所述，建立健全完善的質(zhì)量管理體系，不斷加強(qiáng)臨床輸血質(zhì)量控制，確保輸血病歷客觀真實(shí)、準(zhǔn)確及時(shí)和規(guī)范完整，對于依法開展臨床用血、保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益具有非常重要的作用[21]。