丙泊酚復(fù)合布托啡諾應(yīng)用于無痛腸鏡下腸息肉黏膜切除術(shù)中的臨床效果比較

韋凱斌 馬家慧 吳立新 王歡歡 廖福志 余嘉美 黃煥森

1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣東廣州 510260；2.廣東省中山市人民醫(yī)院，廣東中山 528403

隨著微創(chuàng)與無痛理念的深入，當(dāng)前臨床針對腸息肉患者多通過無痛腸鏡下腸息肉黏膜切除術(shù)（EMR）治療，這一術(shù)式的順利開展建立在安全、舒適、有效、簡易的靜脈麻醉方法的基礎(chǔ)上，而在靜脈麻醉方案中，合適的麻醉藥物的選擇非常重要[1-2]。丙泊酚應(yīng)用廣泛，但其劑量增加與不良反應(yīng)的發(fā)生率呈正比[3]；故當(dāng)前多選擇復(fù)合用藥。芬太尼復(fù)合丙泊酚可提升麻醉效果，布托啡諾在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用也較廣泛，但復(fù)合丙泊酚在腸息肉切除手術(shù)中的應(yīng)用相關(guān)研究較少[4-5]。本研究以我院2019年9月至2020年1月210例患者為對象，比較兩種麻醉方案的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以 我 院2019年9月 至2020年1月210例 接受EMR治療的患者為回顧分析對象，按照麻醉方案分為觀察組（丙泊酚復(fù)合布托啡諾麻醉）、對照組（丙泊酚復(fù)合芬太尼麻醉），每組各105例，兩組年齡、性別、體重比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前腸鏡檢查提示結(jié)直腸息肉，按巴黎分類系統(tǒng)分型，符合中國早期結(jié)直腸癌及癌前病變篩查與診治共識推薦行EMR治療者[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②既往存在心、肺、肝、腎功能異常，神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉系統(tǒng)疾?。虎鄹共渴中g(shù)史；④麻醉藥物過敏史；⑤長期服用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物或?qū)凭蕾嚒⑺幬锍砂a。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

患者進(jìn)入內(nèi)鏡室后建立靜脈通道，靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液，給予鼻導(dǎo)管吸氧，速率4 L/min，連接心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測血壓、心率、心電圖及脈搏血氧飽和度。觀察組經(jīng)靜脈緩慢注入布托啡諾（1 ml﹕1 mg，H20020454，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）1 0 μg/k g，5 m i n后緩慢靜注丙泊酚（20 ml﹕0.2 g，J20080023，F(xiàn)resenius Kabi AB）2 mg/kg。對照組選擇1 μg/kg芬太尼（1 ml﹕0.05 mg，H42022076，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）緩慢靜注，5 min后緩慢靜注丙泊酚2 mg/kg。兩組均在喪失睫毛反射后開始手術(shù)，術(shù)中按照實(shí)際所需合理增加丙泊酚用量，兩組患者均由操作經(jīng)驗(yàn)10年以上主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師完成腸息肉切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組丙泊酚總用量、手術(shù)時間、術(shù)后蘇醒時間、術(shù)后返回病房時間、術(shù)后2 h腹部疼痛評分（VAS疼痛評分法）[7]。VAS疼痛評分法采用改進(jìn)的VAS尺，正面有從0～10之間可移動的標(biāo)尺，背面有0～10的數(shù)字，當(dāng)被測者移動標(biāo)尺確定自己疼痛強(qiáng)度位置時，檢查者立即可在尺的背面看到VAS的具體數(shù)字；手術(shù)時間：從結(jié)腸鏡進(jìn)入肛門至完全退出肛門的時間；生命體征：分別在麻醉用藥前（T1）、進(jìn)鏡時（T2）、第一顆息肉剝離時（T3）、手術(shù)結(jié)束時（T4）測定兩組心率、平均動脈壓、脈搏血氧飽和度水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，本研究檢驗(yàn)水準(zhǔn)均為0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)效果相關(guān)情況比較

觀察組丙泊酚總用量少于對照組，術(shù)后蘇醒時間、返回病房時間均短于對照組，術(shù)后2 h腹部VAS疼痛評分低于對照組（P＜0.05），手術(shù)時間與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.2 兩組不同時間體征水平變化比較

兩組在T1時心率、平均動脈壓、脈搏血氧飽和度水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組心率、平均動脈壓、脈搏血氧飽和度水平隨時間變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對照組在T2～T4時心率、平均動脈壓、脈搏血氧飽和度水平與T1時比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對照組在T2、T3、T4時心率、平均動脈壓、脈搏血氧飽和度水平低于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3及圖1～3。

圖1 兩組心率隨時間變化趨勢

表2 兩組手術(shù)效果相關(guān)情況比較（±s）

表2 兩組手術(shù)效果相關(guān)情況比較（±s）

組別 n 丙泊酚總用量（ml）手術(shù)時間（min）術(shù)后蘇醒時間（min）返回病房時間（min）術(shù)后2 h腹部VAS疼痛評分（分）觀察組105 31.35±4.13 22.13±5.19 6.23±1.75 31.42±11.43 2.16±1.85對照組105 36.49±4.49 22.61±5.43 8.94±2.04 43.61±13.82 3.98±2.15 t值 8.623 0.655 10.332 6.965 6.575 P值 0.000 0.513 0.000 0.000 0.000

表3 兩組不同時間體征水平變化比較（±s）

表3 兩組不同時間體征水平變化比較（±s）

組別 n 指標(biāo) T1 T2 T3 T4 F值 P值觀察組 105 心率（次/min） 86.25±10.16 84.12±9.64 84.18±8.27 85.62±7.14 0.270 0.604對照組 105 87.02±9.62 72.13±8.94 70.19±9.61 73.58±8.79 111.694 0.000 t值 0.564 9.021 11.307 10.894 P值 0.573 0.000 0.000 0.000觀察組 105平均動脈壓（mmHg） 78.62±6.28 77.43±5.19 76.94±6.35 77.18±5.49 3.129 0.080對照組 105 79.61±5.49 72.28±6.83 73.05±5.19 73.06±4.92 82.889 0.000 t值 1.216 6.152 4.860 5.727 P值 0.225 0.000 0.000 0.000觀察組 105脈搏血氧飽和度（%） 97.63±1.13 96.89±1.08 97.82±1.04 98.01±1.67 3.739 0.056對照組 105 97.48±1.08 95.03±0.64 95.06±0.57 96.22±0.71 99.789 0.000 t值 0.983 15.182 22.847 18.789 P值 0.327 0.000 0.000 0.000

圖2 兩組平均動脈壓隨時間變化趨勢

圖3 兩組脈搏血氧飽和度隨時間變化趨勢

3 討論

腸息肉是臨床常見的直結(jié)腸病變，一般通過結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡醫(yī)生會按照巴黎分類系統(tǒng)對息肉形態(tài)分類并以毫米描述其大小。大多數(shù)的結(jié)直腸息肉可以通過標(biāo)準(zhǔn)的息肉切除方法和（或）內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）成功摘除[8]。EMR是臨床中內(nèi)鏡中心治療腸息肉常用的微創(chuàng)手術(shù)方式，具有操作簡便，安全性較高的特點(diǎn)，但是，其缺點(diǎn)在于檢查時容易牽扯腸管，引發(fā)嘔吐、腹痛、腹脹等癥狀，這些癥狀導(dǎo)致操作時間延長，腸管異常蠕動，容易造成副損傷。另外，在無麻醉狀態(tài)下進(jìn)行該手術(shù)時，由于疼痛刺激，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)血壓升高、心率增快、術(shù)中體動影響操作甚至誤傷腸管等不良反應(yīng)，或因?yàn)闋坷磻?yīng)導(dǎo)致迷走神經(jīng)反射而出現(xiàn)心動過緩等心血管不良事件，因此多選擇靜脈麻醉下進(jìn)行手術(shù)[9]，隨著無痛診療技術(shù)的提高，無痛腸鏡下腸息肉切除術(shù)得到了高速發(fā)展，通過無痛技術(shù)提高患者對手術(shù)的耐受性，減少操作過程中意外事件的發(fā)生，緩解患者的痛苦，有利于診療操作的進(jìn)行。

在EMR手術(shù)麻醉方案中，麻醉藥物的選擇至關(guān)重要，丙泊酚是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的靜脈麻醉藥，其半衰期短的特點(diǎn)在麻醉中可使患者快速進(jìn)入麻醉狀態(tài)并在停藥后快速蘇醒，不過由于其缺乏良好鎮(zhèn)痛效果，單一使用術(shù)中患者可能因?yàn)樘弁闯霈F(xiàn)躁動或生命體征波動，從而使手術(shù)風(fēng)險明顯升高[10-11]。加上單一用藥時需較大劑量，不可避免影響患者循環(huán)、呼吸功能，術(shù)后表現(xiàn)出強(qiáng)烈不適，影響術(shù)后恢復(fù)[12]，另外由于其無鎮(zhèn)痛作用，無法抑制患者術(shù)后疼痛。綜上，丙泊酚靜脈麻醉通常需要輔助鎮(zhèn)痛藥物才可達(dá)到理想的麻醉效果，保證手術(shù)安全進(jìn)行，提升患者對整個診療操作的滿意度。

在臨床上，多用丙泊酚復(fù)合芬太尼進(jìn)行EMR手術(shù)的麻醉，芬太尼是化學(xué)合成的苯基哌啶類藥物，可以完全激動M受體以及阿片受體，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，但是，芬太尼容易引起惡心嘔吐，皮膚瘙癢以及呼吸抑制等不良反應(yīng)，且不良反應(yīng)發(fā)生率及嚴(yán)重程度與劑量成正相關(guān)，這限制了其在EMR手術(shù)麻醉中的使用劑量，從而導(dǎo)致手術(shù)鎮(zhèn)痛不全，術(shù)中體動次數(shù)增加，使操作時間延長，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率增加，另外有研究發(fā)現(xiàn)芬太尼與丙泊酚聯(lián)合使用會導(dǎo)致毒性疊加，麻醉風(fēng)險可能因此增高[13-14]。因此，探討更佳的輔助鎮(zhèn)痛藥物是當(dāng)今麻醉醫(yī)生的關(guān)注重點(diǎn)。

布托啡諾作為一類混合型阿片類受體激動劑，通過激動K受體產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)痛效果，有研究表明，其鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的5倍，且呼吸抑制的可能性低，使用安全性更高，配合丙泊酚使用可在有效鎮(zhèn)靜同時發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛作用[15-16]。并且，布托啡諾用藥后主要對腦內(nèi)阿片受體產(chǎn)生作用，能對中樞神經(jīng)沖動引起的有害刺激產(chǎn)生阻滯，可于感受傷害前就實(shí)現(xiàn)中樞神經(jīng)興奮的制止，且不會對循環(huán)功能產(chǎn)生明顯影響，因此患者術(shù)后出現(xiàn)煩躁、焦慮的比例更低[17-19]，所以布托啡諾可能是丙泊酚用于EMR手術(shù)時更好的輔助鎮(zhèn)痛藥物。

本研究結(jié)果顯示觀察組較對照組手術(shù)中丙泊酚用量少，可以避免使用大劑量丙泊酚引發(fā)的心血管及呼吸系統(tǒng)的毒性作用，麻醉安全性得以提升，另外布托啡諾組術(shù)后蘇醒時間及返回病房時間均短于芬太尼組，加快了麻醉復(fù)蘇室及病房的周轉(zhuǎn)率，增加醫(yī)院及科室的效益，除此之外，觀察組術(shù)后腹部疼痛評分低于對照組，可以看出觀察組患者術(shù)后疼痛感緩解作用明顯，患者對診療過程的滿意度得以提升。此外本研究觀察組在手術(shù)過程中不同時間點(diǎn)的心率、平均動脈壓以及脈搏血氧飽和度沒有明顯波動，但對照組生命體征波動幅度大，可以得出丙泊酚復(fù)合布托啡諾靜脈麻醉在EMR手術(shù)中的應(yīng)用較復(fù)合芬太尼麻醉對術(shù)中呼吸循環(huán)的影響更小，有助于減少圍術(shù)期心血管不良情況發(fā)生，利于保證手術(shù)安全性。

綜上所述，丙泊酚復(fù)合布托啡諾的麻醉方法進(jìn)行EMR治療較丙泊酚復(fù)合芬太尼麻醉對患者術(shù)中呼吸循環(huán)抑制小，術(shù)后蘇醒更快，疼痛緩解更為明顯，在EMR手術(shù)中麻醉效果更加確切且安全性更高，可為無痛內(nèi)鏡下診療操作麻醉藥物的選擇提供參考。