北京市中醫(yī)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)調(diào)研分析

李 婧 趙 悅 賀 勇

1.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，北京 100091；2.北京市中醫(yī)管理局，北京 100053；3.北京中西醫(yī)結(jié)合信息化專業(yè)委員會，北京 100123

根據(jù)國家統(tǒng)計局統(tǒng)計數(shù)據(jù)，全國60歲及以上人口為25 388萬人，占總?cè)丝诘?8.1%。其中北京60歲及以上居民有371.3萬人，占常住人口的17.2%。據(jù)聯(lián)合國人口老齡化的標(biāo)準(zhǔn)，北京市已經(jīng)進(jìn)入了老齡型社會，且老齡化速度也不斷加快。老年人口比重的上升加重了勞動年齡人口負(fù)擔(dān)，給經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生保障帶來挑戰(zhàn)。

由于北京人口老齡化趨勢越來越明顯，許多家庭仍面臨窘迫的養(yǎng)老難而醫(yī)療照護(hù)更難的問題，養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展至關(guān)重要[1-5]。截止2020年3月15日，全市現(xiàn)有注冊各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)696家，實際運營530家。結(jié)合《2030健康中國綱要》，為了進(jìn)一步適應(yīng)新形勢、新要求，為老年人提供優(yōu)質(zhì)、精準(zhǔn)醫(yī)療保障，了解預(yù)測我市養(yǎng)老醫(yī)療供需情況，調(diào)配各種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)資源，提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量和供給效率，滿足差異化需求[6-8]。受北京市中醫(yī)局委托，北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專業(yè)委員會（籌建中）在全市16區(qū)開展了多家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（中醫(yī)）調(diào)研工作。以了解養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療照護(hù)服務(wù)情況，分析我市養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)需求的現(xiàn)狀及存在的問題，為深化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合基本公共服務(wù)改革，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)事業(yè)發(fā)展，調(diào)配各類醫(yī)療照護(hù)服務(wù)資源提供一定參考依據(jù)。

1 調(diào)研目的、對象及方法

1.1 目的

①掌握2020年前以及新型冠狀病毒肺炎期間，北京市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年人口數(shù)及提供服務(wù)機(jī)構(gòu)的總量及分布情況；②了解北京市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展養(yǎng)老服務(wù)的現(xiàn)狀以及老人入住機(jī)構(gòu)情況；③分析北京市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)老人（含失能、半失能、失職、慢病）對醫(yī)療服務(wù)（特別是中醫(yī)類）等健康方面需求；④通過調(diào)研，分析北京中醫(yī)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)存在問題、提出建議。

1.2 調(diào)查對象及時間

調(diào)查2020年3月5—15日北京市16區(qū)縣530家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。

1.3 調(diào)研方法

①資料收集方法：本次調(diào)查主要采用問卷法收集資料，設(shè)計《北京市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)調(diào)查表》開展調(diào)查。②調(diào)查數(shù)據(jù)獲?。翰捎闷詹榉椒?，對北京市16區(qū)縣530家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)研，回收有效調(diào)研問卷449份，有效回收率為84.72%。③數(shù)據(jù)錄入及分析：使用EXCEL軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入、清理、匯總、統(tǒng)計，對全部調(diào)查資料進(jìn)行統(tǒng)計分析和對比研究后，找出目前存在主要問題并提出建議，開展下一步工作。

2 調(diào)查結(jié)果

2.1 全市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老老人入住狀況

2.1.1 各養(yǎng)老機(jī)構(gòu)性質(zhì) 此次摸底調(diào)查16區(qū)縣養(yǎng)老機(jī)構(gòu)449家，對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)性質(zhì)進(jìn)行分類匯總。摸底調(diào)查的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，民辦非養(yǎng)老機(jī)構(gòu)占比最多，其次是公辦民營、公辦公營、民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。見表1、圖1。

圖1 機(jī)構(gòu)性質(zhì)占比

表1 全市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)調(diào)研性質(zhì)分析

2.1.2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位使用情況

2.1.2.1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運行期間養(yǎng)老床位總的使用情況 摸底調(diào)查的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)449家，床位233 613張，現(xiàn)使用床位數(shù)35 557張，平均床位使用率為15.2%，城區(qū)床位使用率僅9.2%，遠(yuǎn)低于非城區(qū)占比。見表2。

表2 床位使用率分析

2.1.2.2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)、護(hù)、護(hù)工與老人占比情況 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運行期間養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人與醫(yī)、護(hù)、護(hù)工等其他人員（含保健員等）占比情況分析，發(fā)現(xiàn)各類照護(hù)人員占比率很低。見表3。

2.1.2.3 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)專業(yè)人員構(gòu)成情況 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)師、護(hù)士、護(hù)工人數(shù)統(tǒng)計明細(xì)，其中中醫(yī)醫(yī)師占總醫(yī)師人數(shù)僅29.3%（137/468），經(jīng)培訓(xùn)中醫(yī)技能護(hù)理操作人員占總護(hù)師人數(shù)的21.1%（134/633）。見表3。

表3 醫(yī)、護(hù)、護(hù)工與在院老人占比分析

2.2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作共建情況

此次摸底調(diào)查16區(qū)縣養(yǎng)老機(jī)構(gòu)449家，其中開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)168家，占總數(shù)的37.42%。見表4。其中全市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與社區(qū)服務(wù)中心開展結(jié)對子合作279家，機(jī)構(gòu)∶社區(qū)服務(wù)中心為1∶1.5，即1家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)與多個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對接合作。而與中醫(yī)醫(yī)院對接比為1∶0.65，即2家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)與1家中醫(yī)醫(yī)院存在對接合作關(guān)系，數(shù)據(jù)表明目前所對接的本市三級中醫(yī)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院合作很少。以目前工作開展較好的海淀區(qū)為例，西苑醫(yī)院作為三甲中醫(yī)醫(yī)院，在海淀區(qū)衛(wèi)健委政策支持引導(dǎo)下，已正式簽約海淀區(qū)6家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。

雖然在政府引導(dǎo)下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合合作模式已經(jīng)開展，但就轉(zhuǎn)診服務(wù)來看，僅有42.3%的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)能與社區(qū)服務(wù)中心或醫(yī)院開展轉(zhuǎn)診服務(wù)。見表4。

2.3 各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人健康情況

2.3.1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接收不同類別老人的情況 本次接受調(diào)查的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，全市接收不同類別老人29 961人，其中失能老人13 574人（城區(qū)7124人，非城區(qū)6450人），半失能老人10 027人（城區(qū)5122人，非城區(qū)4905人），失智6360人（城區(qū)3624人，非城區(qū)2736人），城區(qū)均高于非城區(qū)。

2.3.2 老人患病情況統(tǒng)計 本次接受摸底調(diào)查的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，患慢性疾病老人26 667人，以心腦血管系統(tǒng)疾病最多?；贾辽?種以上慢性疾病老人18 667人，占總?cè)藬?shù)的70%。老年人多系統(tǒng)疾病共存，風(fēng)險高，醫(yī)療需求大。各系統(tǒng)慢性疾病數(shù)據(jù)見圖2。

表4 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)占比情況

圖2 慢性疾病情況統(tǒng)計

2.3.3 患病人數(shù)與醫(yī)療需求占比分析 本次接受摸底調(diào)查全市在院養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人35 557人，患慢性疾病老人占75%，現(xiàn)有醫(yī)護(hù)患者比例為醫(yī)護(hù)∶患者=1∶32，意味著1名醫(yī)生或護(hù)士負(fù)責(zé)診療32名老年人，配置不足。經(jīng)調(diào)研養(yǎng)老機(jī)構(gòu)需醫(yī)護(hù)人員6638人，累加養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自身現(xiàn)有醫(yī)護(hù)人員數(shù)量后，校正后醫(yī)護(hù)患者比為1∶5。見表5。

表5 患病人數(shù)與醫(yī)療需求占比分析

2.4 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療需求與供給服務(wù)情況分析

2.4.1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)類需求分析 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在院老人總?cè)藬?shù)35 557人，其中對醫(yī)療有藥品需求32 966人，92.7%老年患者均有藥品需求。依次是健康服務(wù)需求及技術(shù)服務(wù)需求，其中對中西成藥的需求最高，中草藥極少。見表6、圖3。

健康服務(wù)類需求為19 049人，其中以科普宣教、健康咨詢最多，占在院人數(shù)53.6%。供需比為1∶1.8，意味著在院老人中每2人僅有1人能享有健康咨詢服務(wù)。此外，部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)調(diào)研反饋：部分老年人（約92人）需心理咨詢。而老年患者對醫(yī)療技術(shù)需求為8299人，主要以西醫(yī)、護(hù)理為主，護(hù)理技術(shù)如置換胃管、尿管、皮下注射、監(jiān)測血糖、霧化吸入等。而中醫(yī)技術(shù)需求為1301人，其中針灸、火罐等有創(chuàng)操作技術(shù)需求為437人。

圖3 藥品服務(wù)需求

表6 患病人數(shù)與醫(yī)療服務(wù)類別需求分析

2.4.2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)健康服務(wù)類供給水平分析 目前調(diào)研的449家機(jī)構(gòu)中，僅102家機(jī)構(gòu)提供健康評估服務(wù)，109家機(jī)構(gòu)開展健康咨詢服務(wù)，34家能獨立提供中醫(yī)特色服務(wù)，大部分機(jī)構(gòu)對健康服務(wù)項目供給能力薄弱。見圖4。

圖4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)供給水平

2.5 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)信息化服務(wù)情況

此次調(diào)查的449家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，僅有12家機(jī)構(gòu)建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)、19家機(jī)構(gòu)建設(shè)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，信息化建設(shè)相當(dāng)于空白。

2.6 非醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)供需調(diào)研

本次調(diào)研的449家機(jī)構(gòu)中，非醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)280家，占62.4%。其中有165家機(jī)構(gòu)需上門醫(yī)療服務(wù)，84家需派駐醫(yī)療服務(wù)（但僅有26家能提供合法診療資質(zhì)），所需派駐服務(wù)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)近95%能提供診療區(qū)域、設(shè)備、食宿等條件。見表7。

3 討論分析

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作在北京市委、市政府的領(lǐng)導(dǎo)下，市衛(wèi)健委、市中醫(yī)局、市民政、各區(qū)等相關(guān)部門通力合作下，取得了一定的成果，但伴隨全國老齡化加快發(fā)展，老年人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求日益增多，老年人的健康醫(yī)療服務(wù)保障受到了一定考驗，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)市場及發(fā)展空間依舊巨大。綜合上述調(diào)查，主要問題表現(xiàn)在以下方面。

3.1 目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)普遍入住率不高

摸底調(diào)查的449家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，床位使用率均僅15%。且城區(qū)入住率較非城區(qū)低。一是部分老人在新型冠狀病毒肺炎期間（含春節(jié)）改為居家養(yǎng)老，降低了入住率；二是受醫(yī)療資源配置原因，二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)在城區(qū)分布密集，城區(qū)老人可獲得醫(yī)院診療服務(wù)更便利，遠(yuǎn)郊區(qū)縣則反之。

3.2 養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)老人醫(yī)護(hù)供求不足

根據(jù)此次調(diào)研慢性疾病統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，部分醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)能提供基本醫(yī)療照護(hù)，但醫(yī)護(hù)占比、護(hù)工占比均嚴(yán)重失調(diào)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自身醫(yī)療健康供給能力僅22.7%，而60%的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提出醫(yī)療上門及派駐服務(wù)的需求，多數(shù)機(jī)構(gòu)均表示能提供場地作為獨立醫(yī)療診室，后期可考慮加強(qiáng)對非醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)。

3.3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)制亟需突破

雖然醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作取得了進(jìn)展，特別是以中醫(yī)醫(yī)院為首的醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體為滿足老年人健康需求提供了有力的支撐，但一些機(jī)制亟需突破。如醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員上門（養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）開展醫(yī)療服務(wù)的診療資質(zhì)和多點執(zhí)業(yè)政策限制，醫(yī)保支付、異地報銷、藥品物流、遠(yuǎn)程服務(wù)相關(guān)限制與能力問題等，而打通這些限制是解鎖醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作之間政府的政策核心支撐。

表7 非醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)派駐服務(wù)供需情況

3.4 疾病轉(zhuǎn)診服務(wù)能力亟待提升

目前各養(yǎng)老機(jī)構(gòu)雖然與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、區(qū)縣醫(yī)院、區(qū)縣中醫(yī)醫(yī)院建立合作關(guān)系，但是具備轉(zhuǎn)診服務(wù)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)占比太低，不能保障在院老人急危重癥診治率及安全性。

3.5 智慧化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合輻射范圍亟待擴(kuò)展

我市多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)未開展信息化診療遠(yuǎn)程服務(wù)，老年享受醫(yī)療服務(wù)依舊是傳統(tǒng)模式，信息化健康服務(wù)優(yōu)勢顯相甚微。

3.6 中醫(yī)藥服務(wù)能力有待提高

中醫(yī)藥養(yǎng)老服務(wù)業(yè)醫(yī)療人才缺乏，中醫(yī)服務(wù)設(shè)施不完善，進(jìn)一步影響醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展。在人才培養(yǎng)體系中更是缺乏對基層養(yǎng)老人才的輸出，實用與技能兼?zhèn)涞娜瞬哦倘?。醫(yī)護(hù)人員的薪酬待遇低、勞動強(qiáng)度大，加快了人才的流動與缺失，醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)不具備職稱評定資格，對于高級人才的引進(jìn)缺乏吸引力。養(yǎng)老服務(wù)業(yè)從業(yè)標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一，大部分從業(yè)人員未接受專業(yè)培訓(xùn)。

3.7 模式標(biāo)準(zhǔn)欠完善統(tǒng)一

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的發(fā)展需制訂統(tǒng)一的規(guī)范，醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)設(shè)立自己的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，甚至不設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)，服務(wù)水平參差不齊，行業(yè)規(guī)范管理水平各異。各主管部門需加強(qiáng)有效銜接，構(gòu)建“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式一體化服務(wù)模式。

4 建議

中醫(yī)藥是我國在數(shù)千年醫(yī)療實踐中積累的寶貴財富，是獨具中國特色醫(yī)學(xué)，在健康養(yǎng)老中具有預(yù)防、醫(yī)療、保健、文化等全方位價值。因此，發(fā)展中醫(yī)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式，對于滿足老年人的醫(yī)療診治、慢病預(yù)防、預(yù)后康復(fù)、養(yǎng)生保健等需求具有重要作用，匯總歸納以下建議：①以政府為主導(dǎo)，調(diào)動各方資源，實現(xiàn)醫(yī)療與養(yǎng)老資源的充分融合。增加資金投入，加大中醫(yī)藥醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的規(guī)劃與投資，推動中醫(yī)藥與養(yǎng)老服務(wù)的深度融合。鼓勵高校、科研、養(yǎng)老、醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展中醫(yī)特色的課題研究。各部門的相關(guān)職能的交叉融合使得融合機(jī)制的發(fā)展能夠有法可依，有章可循，加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)績效評價、監(jiān)督管理、資金扶持以及減稅降費。②加強(qiáng)老年人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、中醫(yī)保健、養(yǎng)生的意識與宣傳力度，改變老年人傳統(tǒng)養(yǎng)老思維模式，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的認(rèn)可度，使“健康老齡化”的思想在全社會形成共識。為各養(yǎng)老院的老年人提供區(qū)域中醫(yī)藥服務(wù)指引，明確其周邊可享受到的中醫(yī)藥健康服務(wù)明細(xì)，從而做到老年人有需求時可以精準(zhǔn)就醫(yī)求助。③加強(qiáng)健康咨詢服務(wù)，為各養(yǎng)老院的老年人提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和轄區(qū)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)絡(luò)人，解答老年人關(guān)于自身健康的相關(guān)問題，做好疫情期間老年人健康需求的引導(dǎo)工作，做好疫情期向正常期轉(zhuǎn)化帶來醫(yī)療服務(wù)秩序變革的老年人適應(yīng)服務(wù)，實現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入駐老人全覆蓋。④加強(qiáng)中醫(yī)養(yǎng)老人才培養(yǎng)，提高中醫(yī)藥醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量。提高中醫(yī)醫(yī)師在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)人員結(jié)構(gòu)比，加大對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)護(hù)理人員中醫(yī)技能培訓(xùn)，提高中醫(yī)護(hù)理人員占比，特別重點加強(qiáng)對“雖未經(jīng)培訓(xùn)但已有中醫(yī)操作經(jīng)驗”護(hù)師的培訓(xùn)。目前心腦血管患病老人多，未來可為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供疾病專業(yè)方向明確的醫(yī)護(hù)人員或?qū)I(yè)技術(shù)人員。同時，增加醫(yī)養(yǎng)服務(wù)人才薪酬待遇，提高醫(yī)護(hù)人員工作積極性。⑤充分發(fā)揮中醫(yī)藥在養(yǎng)老中的優(yōu)勢，針對老年人身體特點，開展傳統(tǒng)中醫(yī)養(yǎng)生操，如八段錦、呼吸操、五禽戲、手指操等，還可開展“養(yǎng)生茶”“養(yǎng)生粥”“中藥枕”“中藥膏方”“中藥貼敷”“艾灸”等中醫(yī)養(yǎng)生療法，達(dá)到治未病作用。

5 結(jié)語

伴隨社會老齡化問題日益突出，養(yǎng)老問題迫在眉睫，將現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)技術(shù)與養(yǎng)老保障有效結(jié)合，實現(xiàn)有病治病、無病療養(yǎng)的養(yǎng)老保障模式思維“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，滿足老年人群的特殊需求，提高老年人的生活質(zhì)量，適應(yīng)老齡化發(fā)展的形勢，實現(xiàn)養(yǎng)老模式的新突破，是黨和國家的重要方針政策及未來發(fā)展方向。以祖國醫(yī)學(xué)為核心，為老年人及其他居民提供中醫(yī)診療、醫(yī)療保健、健康咨詢、康復(fù)護(hù)理、干預(yù)調(diào)理、隨訪管理、老年養(yǎng)護(hù)等一體化中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務(wù)模式，逐步構(gòu)建完善中醫(yī)健康養(yǎng)老體系。通過養(yǎng)生、治未病以及康復(fù)，延緩衰老、改善預(yù)后、降低慢病發(fā)病率、提高生活質(zhì)量，具有重要的經(jīng)濟(jì)和社會價值，對促進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的健康發(fā)展具有重要作用[9-15]。