三維肺支氣管血管重建模擬手術(shù)在胸腔鏡肺段切除治療早期肺癌中的應(yīng)用①

章文龍，楊文東，周金山，廖志振，劉航輝，黃敏乾

(惠州市第一人民醫(yī)院胸外科， 廣東 惠州 516000)

肺癌是一種發(fā)病率、死亡率增長(zhǎng)最快的惡性腫瘤疾病之一，最近50年的發(fā)病率明顯加快，原因是吸煙的人數(shù)不斷增加，大氣污染加重，煙塵中含大量的致癌因子，如此引起疾病發(fā)生率增加[1]。對(duì)肺癌疾病提倡早期的診治，醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的快速發(fā)展為疾病的診斷提供有利幫助，對(duì)于早期肺癌，多數(shù)患者可經(jīng)手術(shù)治療，具體實(shí)施方式上，常規(guī)開胸手術(shù)具有創(chuàng)傷大及術(shù)后恢復(fù)慢的缺點(diǎn)，而在胸腔鏡技術(shù)推廣的背景下，胸腔鏡肺段切除術(shù)在早期肺癌中的價(jià)值逐漸被臨床醫(yī)師所重視，然而因肺段解剖復(fù)雜且變異多，手術(shù)操作更為復(fù)雜，對(duì)技術(shù)以及設(shè)備要求也較高，對(duì)于小病灶很容易出現(xiàn)手術(shù)失敗或者治療不徹底的情況[2]。近年來(lái)，三維肺支氣管血管重建(Three-dimensional pulmonary bronchovascular reconstruction，3D-CTBA)的應(yīng)用就為胸腔鏡手術(shù)且精準(zhǔn)切除肺段的手術(shù)提供可靠依據(jù)。在本次研究中，探討3D-CTBA模擬手術(shù)用于胸腔鏡肺段切除治療早期肺癌中的價(jià)值，旨在為相關(guān)醫(yī)師提供一些有價(jià)值的參考借鑒，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選病例數(shù)：60例；疾病類型：早期肺癌；研究時(shí)間：2019-02～2020-03。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均經(jīng)病理穿刺活檢確診為肺癌，且病理分期TNM在Ⅰ～Ⅱ期[3]。很多小結(jié)節(jié)無(wú)法穿刺活檢，病理分期術(shù)后才知道。所以納入標(biāo)準(zhǔn)改為術(shù)前CT高度懷疑是肺癌，且術(shù)前臨床分期在Ⅰ～Ⅱ期。(2)患者有良好的手術(shù)指征及麻醉指征。(3)患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)癌細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。(2)合并其他惡性腫瘤疾病者。(3)凝血功能障礙或胸腔鏡手術(shù)禁忌者。針對(duì)入選研究的患者，遵循隨機(jī)數(shù)字表法的原則做如下分組：實(shí)驗(yàn)組30例，男19例，女11例；年齡37～70歲，平均(58.2±1.5)歲；TNM分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期10例。對(duì)照組30例，男18例，女12例；年齡40～72歲，平均(58.8±1.6)歲；TNM分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期9例。

1.2 方法

對(duì)照組單純實(shí)施胸腔鏡肺段切除術(shù)治療疾病，操作如下：采取雙腔氣管插管全麻方式，取患側(cè)90°臥位，醫(yī)師采取兩孔法，腋前線第6肋間作為觀察孔，腋前線第4肋間為操作孔。置入胸腔鏡探查腹腔狀況，用電凝或超聲刀切斷肺段動(dòng)靜脈的細(xì)小分支，對(duì)于較大的分支使用動(dòng)脈夾夾閉后切斷，肺段支氣管切斷利用直線切割縫合器操作，直線切割器分離段間平面。術(shù)中取組織活檢顯示為浸潤(rùn)性癌者改為實(shí)施肺葉切除，根據(jù)及時(shí)送檢的病理標(biāo)本情況來(lái)確定切緣的寬度，以保證在有效切除病灶的同時(shí)不傷及其他器官。

實(shí)驗(yàn)組同對(duì)照組一同接受實(shí)施胸腔鏡肺段切除術(shù)，但術(shù)前進(jìn)行3D-CTBA模擬手術(shù)，操作如下：應(yīng)用西門子雙源64排螺旋CT機(jī)進(jìn)行檢查，取患者仰臥位，雙手舉過(guò)頭頂，在肱正中位置靜脈、前臂靜脈內(nèi)部放置20G的靜脈留置針。利用雙筒高壓注射器以4mL/s的速度注入80mL的非離子型對(duì)比劑，之后以一致的速度追加20mL生理鹽水。利用對(duì)比劑智能跟蹤觸發(fā)技術(shù)對(duì)肺動(dòng)脈進(jìn)行監(jiān)測(cè)，觸發(fā)閾值為100HU，在觸發(fā)后延遲3s進(jìn)行掃描，掃描范圍自胸廓到膈肌平面。CT掃描參數(shù)如下：管電壓120kV，螺距1.0，轉(zhuǎn)速為0.33s/r，準(zhǔn)直器寬度0.6mm，重建層厚1mm，圖像輸入到后處理工作站中行多平面重建。由放射科醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師一同進(jìn)行3D-CTBA影像分析，依據(jù)肺血管、支氣管走形判斷結(jié)節(jié)所在肺段，依據(jù)結(jié)節(jié)位置、結(jié)節(jié)大小，于重建影像標(biāo)記結(jié)節(jié)中心，向外延伸2cm的球形緣為安全切緣，依據(jù)安全切緣、各段血管、支氣管關(guān)系確定合理手術(shù)范圍，明確手術(shù)方式，后續(xù)的胸腔鏡手術(shù)操作同對(duì)照組一致。

兩組在術(shù)后均加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測(cè)及感染預(yù)防。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。顯效：經(jīng)治療后患者病灶均切除，術(shù)后1周經(jīng)胸部CT觀察無(wú)殘余病灶，癥狀體征均消失；有效：病灶大部分切除，術(shù)后觀察少量出細(xì)微病灶，癥狀體征有所緩解；無(wú)效：未達(dá)到有效的療效標(biāo)準(zhǔn)。將顯效及有效總和除總數(shù)的百分比為總有效率。(2)統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后肺部感染、咯血、房顫的發(fā)生情況，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥例數(shù)及計(jì)算百分比，且均對(duì)兩組進(jìn)行6個(gè)月隨訪，統(tǒng)計(jì)疾病復(fù)發(fā)以進(jìn)行預(yù)后評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0軟件做統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效對(duì)比

對(duì)癥治療的效果顯示，實(shí)驗(yàn)組96.67%比對(duì)照組76.67%的總有效率更高(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療效果比較[n=30，n(%)]

2.2 并發(fā)癥、復(fù)發(fā)

并發(fā)癥總發(fā)生率、復(fù)發(fā)率均是實(shí)驗(yàn)組遠(yuǎn)比對(duì)照組更低(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及隨訪復(fù)發(fā)率比較[n=30，n(%)]

3 討論

肺癌作為一種常見(jiàn)的惡性腫瘤疾病，關(guān)于疾病具體病因尚且不明確，且疾病早期癥狀不典型，而一旦癥狀明顯時(shí)，經(jīng)確診常顯示多數(shù)患者處在肺癌中晚期階段，處在這一階段的患者失去治愈可能，因此早期檢出疾病至關(guān)重要[4]。近年來(lái)隨著高分辨率CT的應(yīng)用，臨床中對(duì)早期肺癌的檢出率也不斷提高，對(duì)檢出早期肺癌的患者，通常是采取手術(shù)治療的方式，其中胸腔鏡肺段切除治療因具體視野好、效果好、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)而得到廣泛的應(yīng)用及推廣[5]。

然而對(duì)于早期肺癌，行胸腔鏡肺段切除治療對(duì)于手術(shù)操作要求較高，很多微小病灶難以清除，這樣使得整體療效受影響，對(duì)常規(guī)手術(shù)治療未能取得滿意效果者，術(shù)后若發(fā)現(xiàn)病灶一般實(shí)施全切除，這樣帶來(lái)巨大創(chuàng)傷，因此如何使胸腔鏡肺段切除治療操作變得更加精準(zhǔn)、安全成為當(dāng)前醫(yī)師廣泛關(guān)注的重要話題[6]。在本次研究中就探討了對(duì)早期肺癌接受胸腔鏡肺段切除治療的的患者，術(shù)前實(shí)施3D-CTBA模擬手術(shù)對(duì)疾病治療的效果，結(jié)果顯示在治療總有效率上實(shí)驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組，此外在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及隨訪復(fù)發(fā)率上實(shí)驗(yàn)組也明顯低于對(duì)照組，表明術(shù)前3D-CTBA模擬手術(shù)輔助胸腔鏡肺段切除治療早期肺癌的效果滿意。分析原因主要是在術(shù)前借助3D-CTBA能夠充分了解肺段各個(gè)解剖結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系及變異，如此提供手術(shù)治療有利參考借鑒，在有效切除病理的基礎(chǔ)上也保證患者生命安全。對(duì)接收胸腔鏡肺段切除治療的早期肺癌患者，醫(yī)師在術(shù)中還可通過(guò)術(shù)前經(jīng)3D-CTBA獲得的三維影像，借助影像的指引使得醫(yī)師無(wú)需解剖整個(gè)肺門結(jié)構(gòu)來(lái)確定靶段血管、支氣管，這可大大節(jié)省手術(shù)時(shí)間，提升手術(shù)治療效果[7]。在早期肺癌的手術(shù)治療中，很多的病灶比較小，控制好合理手術(shù)切緣寬度為治療疾病的關(guān)鍵，因此術(shù)前辨認(rèn)最小切除范圍也是確保胸腔鏡肺段切除治療效果的重點(diǎn)。在術(shù)前醫(yī)師經(jīng)3D-CTBA圖像的后處理軟件，可標(biāo)記2cm的手術(shù)切除安全切緣，依據(jù)切緣部位相應(yīng)肺血管、支氣管、安全切緣關(guān)系明確最小手術(shù)范圍，這樣使醫(yī)師依據(jù)患者需求考慮實(shí)施單個(gè)肺段切除、擴(kuò)大肺段切除或者聯(lián)合肺段切除，這樣使得病癥切除完全，大大降低術(shù)后患者復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后[8]。

綜上所述，對(duì)早期肺癌行胸腔鏡肺段切除治療的患者，在手術(shù)治療前利用三維肺支氣管血管重建模擬手術(shù)可以為接下來(lái)的手術(shù)治療提供良好基礎(chǔ)，提高治療效果，使患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、疾病復(fù)發(fā)率均顯著降低，提升患者生活質(zhì)量以及改善預(yù)后。