皮膚鏡聯(lián)合液氮冷凍診治日光性角化病的療效①

董 穎

(佳木斯市中心醫(yī)院,黑龍江 佳木斯 154002)

日光性角化病(actinic keratosis, AK)是一種與日光照射相關(guān)的一種皮膚光線性角化疾病，常見于皮膚白皙的中老年人群，特別是65歲以上人群其發(fā)病率較高，所以該病也稱為老年性角化病(keratosis senilis)，是老年群體中的最常見的皮膚病之一。此病的發(fā)病率存在地區(qū)性差異，流行病學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率可達(dá)1.4%～59.2%[1]。該病是一種常見的表皮內(nèi)癌前病變，而且隨著生活習(xí)慣、飲食、環(huán)境等因素的變化，日光性角化病也在成逐年上升的趨勢(shì)。據(jù)研究報(bào)道，未經(jīng)治療的日光性角化病 每年的癌變率已經(jīng)由 0.03%增至16%[2]，所以及早的發(fā)現(xiàn)及治療日光性角化病可以有效地預(yù)防惡變的發(fā)生率。本次研究篩選自2018-01～2019-12門診初步診斷為日光性角化病并進(jìn)行皮膚鏡檢查進(jìn)一步確診為日光性角化的50例患者，經(jīng)液氮冷凍治療后觀察其治療效果及復(fù)發(fā)情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在本院醫(yī)院倫理委員會(huì)許可的情況下篩選我院自2018-01～2019-12門診患者，臨床診斷均考慮日光性角化病。共選取50例患者，年齡45～85歲，平均(65.5±5.4)歲，平均病程(2.0±1.2)年，其中男20例，女30例，按AK 皮損Olsen臨床 分級(jí)及皮膚鏡分級(jí)[3]其中Olsen 1 級(jí)皮膚鏡1級(jí)15例， Olsen2 級(jí)皮膚鏡1級(jí)10例，Olsen2 級(jí)皮膚鏡1級(jí)10例，Olsen2 級(jí)皮膚鏡2級(jí)10例， Olsen2 級(jí)皮膚鏡3級(jí)2例，Olsen3 級(jí)皮膚鏡3級(jí)3例，將50例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各25例，治療組中男10例，女15例，其中Olsen 1 級(jí)皮膚鏡1級(jí)9例， Olsen2 級(jí)皮膚鏡1級(jí)4例，Olsen2 級(jí)皮膚鏡1級(jí)5例，Olsen2 級(jí)皮膚鏡2級(jí)6例， Olsen2 級(jí)皮膚鏡3級(jí)2例，Olsen3 級(jí)皮膚鏡3級(jí)2例，平均年齡(66.5±4.4)歲，平均病程(2.0±1.1)年，對(duì)照組中男11例，女14例，其中Olsen 1 級(jí)皮膚鏡1級(jí)6例， Olsen2 級(jí)皮膚鏡1級(jí)6例，Olsen2 級(jí)皮膚鏡1級(jí)5例，Olsen2 級(jí)皮膚鏡2級(jí)4例， Olsen3 級(jí)皮膚鏡3級(jí)1例，平均年齡(64.9±5.6)歲，平均病程(2.0±1.2)年，兩組患者在性別、年齡、病程、病情嚴(yán)重程度上均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

①年齡≥45周歲，均診斷為早期日光性角化?。虎谥橥獠⒛軌騾⒓与S訪。③如有凝血機(jī)制障礙、血液病及糖尿病等及免疫疾病需告知醫(yī)生，進(jìn)行評(píng)估后視病情情況考慮是否予以液氮冷凍治療。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有較重的心源性及肝腎疾病患者；②患者在近期內(nèi)機(jī)體免疫功能低下患者；③聾啞人群及文盲人群；④患者依從性不好，無(wú)法做到定期隨訪的患者[4]。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

50例患者均為臨床初步診斷為日光性角化病患者，并進(jìn)行皮膚鏡檢查后進(jìn)一步確診為早期日光性角化病的患者，將兩組患者隨機(jī)平為治療組和對(duì)照組，兩組均于確診為早期日光性角化病后進(jìn)行液氮冷凍治療，治療組至液氮冷凍治療后無(wú)明顯臨床表現(xiàn)后即進(jìn)行皮膚鏡檢查，進(jìn)一步判定是否治愈，如皮膚鏡檢查無(wú)明顯異常，即可停止治療，如皮膚鏡檢查仍有異常，考慮未治愈，則補(bǔ)做液氮冷凍治療，至皮膚鏡復(fù)查無(wú)異常則停止治療。對(duì)照組至液氮冷凍后無(wú)明顯臨床表現(xiàn)后即停止治療，不予皮膚鏡進(jìn)一步檢查。兩組患者無(wú)論治療次數(shù)均于完全停止治療后開始隨訪觀察，并于自身治療結(jié)束后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月后分次進(jìn)行皮膚鏡復(fù)查，觀察是否有復(fù)發(fā)情況。在治療隨訪期間內(nèi)觀察是否有不良反應(yīng)發(fā)生，如出現(xiàn)不良反應(yīng)則視情況對(duì)癥治療，同時(shí)統(tǒng)計(jì)有效率及復(fù)發(fā)率。

1.2.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

①根據(jù)臨床及皮膚鏡檢查結(jié)果進(jìn)行療效觀察，痊愈：紅斑完全消褪，無(wú)鱗屑，無(wú)炎癥后色素沉著及瘢痕，皮鏡檢查無(wú)AK特異性變化；顯效：紅斑完全消褪，無(wú)鱗屑，可見炎癥后色素沉著，且色素沉著可于12月內(nèi)恢復(fù)，無(wú)瘢痕 ，皮鏡檢查無(wú)AK特異性變化；有效：紅斑完全消褪，無(wú)鱗屑，可見炎癥后色素沉著，但色素沉著于12月未能恢復(fù)，無(wú)瘢痕或輕度瘢痕，皮鏡檢查無(wú)AK特異性變化；無(wú)效：紅斑不消退，可見鱗屑，皮鏡檢查仍可見AK特異性變化( 痊愈 + 顯效 + 有效) /總例數(shù) × 100%=總有效率。②兩組患者均于自身治療結(jié)束后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月后分次進(jìn)行皮膚鏡復(fù)查，如期間通過皮膚鏡檢查發(fā)現(xiàn)原治療位置及周圍皮膚出現(xiàn)AK特異性變化，則為復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率 = 復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù) × 100% 。③在治療隨訪過程中出現(xiàn)的感染、炎癥后色素沉著、瘢痕均為不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率=不良反應(yīng)例數(shù)/總例數(shù) × 100% 。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 21．0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。組間比較采用t檢驗(yàn); 計(jì)數(shù)資料以n(%) 表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效與復(fù)發(fā)率

①兩組患者無(wú)論治療次數(shù)均于完全停止治療后開始隨訪觀察，并于自身治療結(jié)束后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月后分次進(jìn)行皮膚鏡復(fù)查，觀察是否有復(fù)發(fā)情況，治療組在觀察期間其復(fù)發(fā)率為12%明顯低于對(duì)照組44%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)見表1。②兩組患者于治療隨訪后進(jìn)行療效比較，治療組總有效率為88%明顯高于對(duì)照組14%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05) ，見表2。

表1 兩組患者復(fù)發(fā)情況比較[n=25,n( %) ]

表2 兩組患者療效比較[n=25,n( %) ]

2.2 不良反應(yīng)

治療隨訪過程中有7例(治療組4例，對(duì)照組3例)患者在進(jìn)行液氮冷凍治療過程中出現(xiàn)感染，均對(duì)癥抗感染治療后痊愈，無(wú)瘢痕形成。4例(治療組2例，對(duì)照組2例)患者于治療結(jié)束三個(gè)月后于治療位置處仍有炎癥后色素沉著斑， 4例中有3例(治療組2例，對(duì)照組1例)患者于6個(gè)月后色素沉著斑顏色逐漸減淡，12個(gè)月后消褪，有1例對(duì)照組患者觀察至12個(gè)月色素沉著斑顏色逐漸減淡，但未完全消褪。兩組患者在不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表3。

表3 治療隨訪期間不良反應(yīng)發(fā)生率[n=25,n( %) ]

3 討論

日光性角化病的主要發(fā)病因素與紫外線的長(zhǎng)期照射有關(guān)，多發(fā)在頭面部等暴露位置[5]按組織病理變化主要分為三型：①肥厚型：角化過度，顆粒層灶性增厚或消失，棘層肥厚棘細(xì)胞排列紊亂，可見多形性細(xì)胞；②萎縮型：表皮萎縮，輕度角化過度，基底層可見細(xì)胞異型；③原位癌樣型：表皮細(xì)胞排列紊亂且可見其異形性，與表皮原位癌相似，但不侵犯末端毛囊和汗腺導(dǎo)管。其組織病理還可見以淋巴細(xì)胞為主的炎性浸潤(rùn)。臨床主要表現(xiàn)為境界不清的紅斑、色素斑或毛細(xì)血管擴(kuò)張，同時(shí)伴有明顯的角化過度，上覆有黏著性鱗屑斑塊，表面粗糙[6]，部分病例臨床表現(xiàn)為顯著的炎癥，糜爛或潰瘍等，這種情況下有0.01%～0.3%的發(fā)展為鱗癌[7]。

近幾年，皮膚影像學(xué)已逐步發(fā)展成一門新學(xué)科，是一種重要的皮膚影像觀測(cè)手段，是皮膚性病學(xué)一個(gè)新興的亞專業(yè)[8]已經(jīng)開始廣泛的應(yīng)用于皮膚疾病的輔助診斷中，其在皮膚疾病的評(píng)估方面不單單起到一個(gè)簡(jiǎn)單的放大鏡的作用，它能夠有效的消除皮膚表面反射光，進(jìn)而觀察到皮膚更深層次內(nèi)的結(jié)構(gòu)及淺層血管的形態(tài)及變化，從而把肉眼無(wú)法看到的組織形態(tài)展現(xiàn)在我們的面前[9]。皮膚鏡作為皮膚影像學(xué)的核心之一，它的存在也架設(shè)起了皮膚病臨床表現(xiàn)和微觀組織病理學(xué)之間的橋梁，很大程度上彌補(bǔ)了臨床上以肉眼觀察為診斷依據(jù)的局限性，為臨床診斷提供了更多的依據(jù)[10]研究表明皮膚鏡在日光性角化病中的敏感度及特異度均較高。研究表明日光性角化病病情發(fā)展比較緩慢，皮損也可以多發(fā)，發(fā)展為鱗狀細(xì)胞癌的也是無(wú)明顯的規(guī)律性，所以即使進(jìn)行組織病理檢查時(shí)，也存在漏檢的可能性，從而影響檢查結(jié)果，出現(xiàn)誤診或漏診。而皮膚鏡作為一種無(wú)創(chuàng)的檢查方法，對(duì)于多發(fā)性皮損的檢查就更為適宜。而且研究也表明皮膚鏡和組織病理檢查在日光性角化病的檢查結(jié)果上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[11]。這樣就有效的避免了不必要的活檢。在臨床應(yīng)用中皮膚鏡不但可以應(yīng)用于多種疾病和日光性角化病的相鑒別，也可用于日光性角化病的治療效果的判定[12]。冷凍治療作為臨床上常用的治療方法，具有經(jīng)濟(jì)、便捷、安全、有效的特點(diǎn)[13]，正常非感染情況下一般不會(huì)有瘢痕的形成，尤其對(duì)于面部等對(duì)美容方面要求較高的部位，冷凍治療更能發(fā)揮較好的治療作用。

綜上所述皮膚鏡作為無(wú)創(chuàng)性的影像診斷方法在日光性角化病的診斷及治療和療效的評(píng)價(jià)方面具有較高的應(yīng)用價(jià)值，對(duì)于其惡變也有較明確的提示作用，在本臨床觀察中治療組治療組復(fù)發(fā)率12%明顯低于對(duì)照組44%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，也進(jìn)一步證實(shí)了皮膚鏡聯(lián)合液氮冷凍可以有效的治療早期日光性角化病，而且可以有效的預(yù)防其復(fù)發(fā)加重，進(jìn)而降低皮膚腫瘤的發(fā)病率。