比較3.0T磁共振與直腸腔內(nèi)超聲對(duì)肛瘺術(shù)前診斷價(jià)值的研究

鄭 馳 錢 坤 陳裔軍 謝嘉俊 魏 穎 吳國(guó)輝

1.江西省上饒市人民醫(yī)院影像科，江西上饒 334000；2.江西省上饒市人民醫(yī)院普外科，江西上饒 334000；3.江西省上饒市人民醫(yī)院病理科，江西上饒 334000

肛瘺又被叫做肛門直腸瘺，為肛腸外科發(fā)病率較高的難治性疾病。肛瘺手術(shù)能很好的治療病癥，但因?yàn)樾g(shù)前病變估計(jì)不足導(dǎo)致遺漏瘺管、支管以及膿腫，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[1-2]。因此，在實(shí)施手術(shù)前對(duì)瘺管的數(shù)量、瘺管和肛門括約肌的關(guān)系、內(nèi)口的所處位置及數(shù)目、隱匿死腔以及并發(fā)肛周膿腫情況進(jìn)行全面的評(píng)估對(duì)治愈肛瘺以及減少?gòu)?fù)發(fā)十分重要[3]。臨床上術(shù)前診斷肛瘺的方法眾多，伴隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的不斷發(fā)展，直腸腔內(nèi)超聲（TRUS）、磁共振（MRI）等已不斷被用于肛腸疾病的臨床診治中，兩種檢查方式各有優(yōu)劣?；诖?，本研究旨在比較3.0T MRI 與TRUS 在肛瘺術(shù)前診斷中的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。選取2018年2月~2020年9月上饒市人民醫(yī)院收治的100 例擇期實(shí)施肛瘺手術(shù)患者作為研究對(duì)象，其中男70 例，女30 例；年齡12~86 歲，平均（44.71±5.12）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)肛周包塊伴疼痛，肛周皮膚可見一個(gè)或數(shù)個(gè)瘺外口，間斷、反復(fù)排出膿性或出血性分泌物；②患者和（或）家屬均知情同意且配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重傳染性皮膚疾病或血液疾??；②合并肝臟、腎臟、腦部等器官功能障礙；③合并惡性腫瘤；④合并其他肛腸疾病。

1.2 方法

1.2.1 MRI 檢查 采用超導(dǎo)MRI（美國(guó)GE 公司，型號(hào)：SIGNA Pioneer 3.0T）進(jìn)行MRI 檢查，相控陣16 通道體部線圈。患者檢查前不做腸道準(zhǔn)備，不在肛管內(nèi)放置任何物體。檢查期間取仰臥位，頭部先進(jìn)，勻速呼吸，磁場(chǎng)中心在恥骨聯(lián)合處，掃查髂前上棘水平至股骨上段水平范圍，保持軸位切片垂直于肛管，冠狀位切片以及矢狀位切片平行于肛管直腸軸線。從髂前上棘掃描直至股骨上段，設(shè)置軸位切片同肛管垂直，冠狀位切片及矢狀位切片需同肛管直腸軸線平行。掃描參數(shù)：橫軸位T1WI：TE=10 ms，TR=450 ms，層厚/層間距=3.0 mm/0.3 mm；橫軸位T2WI propeller：TE=67.5 ms，TR=11950 ms，層厚/層間距=3.0 mm/0.5 mm，F(xiàn)OV：260 mm×260 mm；橫軸位T2WI FS：TE=67.5 ms，TR=7300 ms，層厚/層間距=3.0 mm/0.3 mm，F(xiàn)OV：260 mm×260 mm；矢狀位T2WI propeller：TE=74 ms，TR=5950 ms，層厚/層間距=3.0 mm/0.5 mm，F(xiàn)OV：260 mm×260 mm；矢狀位T2WI FS propeller：TE=83 ms，TR=6060 ms，層厚/層間距=3.0 mm/0.5 mm，F(xiàn)OV：260 mm×260 mm；冠狀 位T2WI FS propeller：TE=75 ms，TR=6820 ms，層厚/層間距=3.0 mm/0.5 mm，F(xiàn)OV：260 mm×260 mm；橫軸位擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）：TE=54 ms，TR=4555 ms，層厚/層間距=3.0 mm/0.3 mm，b 值=0 s/mm2及800 s/mm2，F(xiàn)OV：260 mm×260 mm。將掃描獲取的圖像傳輸至后臺(tái)處理工作站予以數(shù)據(jù)處理及圖像分析，詳細(xì)記錄肛瘺內(nèi)口、主管、支管、膿腫數(shù)量，分析瘺管所處位置、走形與肛管直腸、肛門各括約肌之間的關(guān)系，使用截石位時(shí)鐘位置法描述內(nèi)口位置。

1.2.2 TRUS 檢查 選擇TRUS（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：DC-N2S），選取直腸腔內(nèi)變頻探頭，配用頻率為3.5~8.5 MHz。檢查前先對(duì)肛門進(jìn)行檢查，若肛管直腸有糞便者叮囑其排空糞便，必要時(shí)行灌腸，并對(duì)患者進(jìn)行TRUS 檢查注意事項(xiàng)宣教。在檢查床上鋪設(shè)一次性無(wú)菌床單，要求患者左側(cè)臥位并屈髖屈膝，完全暴露肛門部位，將適量耦合劑涂在探頭上并外套安全套。先使用表淺探頭順時(shí)針對(duì)肛周進(jìn)行掃查，然后再用端掃式腔內(nèi)探頭掃查直腸腔內(nèi)直腸下部和四周組織的矢狀位、冠狀位和不規(guī)則斜切面，詳細(xì)記錄瘺管、內(nèi)口、膿腫數(shù)量、瘺管和肛門各括約肌關(guān)系，可以重復(fù)采集圖像直至滿意，成功采集圖像以后，凍結(jié)并儲(chǔ)存圖像。

在完善術(shù)前檢查后，術(shù)中詳細(xì)記錄肛瘺主管、支管、內(nèi)口數(shù)目以及內(nèi)口的位置和瘺管與肛門括約肌的關(guān)系，查明是否合并膿腫，所有數(shù)據(jù)均以手術(shù)探查為準(zhǔn)。同時(shí)按照Parks 分類方法[4]對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行肛瘺分型，分為：①括約肌間肛瘺；②經(jīng)括約肌肛瘺；③括約肌上肛瘺；④括約肌外肛瘺。MRI 和TRUS 圖各由高年資影像科和超聲科醫(yī)師將肛瘺MRI 影像和TRUS 結(jié)果與手術(shù)記錄結(jié)果進(jìn)行隨機(jī)比較。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩種檢查方式下主管、支管、內(nèi)口、膿腫的檢出符合率：分析MRI 與TRUS 檢查肛瘺的結(jié)果，以手術(shù)結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，統(tǒng)計(jì)并計(jì)算兩種檢查方式下內(nèi)口、主管、支管、膿腫的檢出符合率。②比較兩種檢查方式下肛瘺分型診斷準(zhǔn)確性：以手術(shù)結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，分析MRI 以及TRUS 對(duì)肛瘺分型的診斷準(zhǔn)確性，診斷準(zhǔn)確性=手術(shù)肛瘺分型結(jié)果相同的例數(shù)/總例數(shù)×100%。③兩種檢查方式下肛瘺分型和手術(shù)結(jié)果的一致性檢驗(yàn)：進(jìn)行Kappa一致性檢驗(yàn)，分析MRI 以及TRUS診斷肛瘺分型與手術(shù)結(jié)果的一致性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Kappa進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，Kappa＜0.4，一致性較差；0.4≤Kappa＜0.75，一致性一般；Kappa≥0.75 時(shí)，一致性較好。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

經(jīng)手術(shù)結(jié)果確診，100 例肛瘺患者中，62 例括約肌間型瘺，29 例經(jīng)括約肌型瘺，4 例括約肌上型瘺，5 例括約肌外型瘺；主管104 條，支管92 條，內(nèi)口152 個(gè)；膿腫60 個(gè)。

2.2 兩種檢查方式下主管、支管、內(nèi)口、膿腫檢出符合率的比較

MRI 的主管、支管、內(nèi)口檢出符合率高于TRUS，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩種檢查方式下膿腫檢出符合率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩種檢查方式下主管、支管、內(nèi)口、膿腫檢出符合率的比較[n（%）]

2.3 兩種檢查方式下肛瘺分型診斷準(zhǔn)確性的比較

MRI 診斷肛瘺分型的準(zhǔn)確性為96.00%（96/100），高于TRUS 診斷的86.00%（86/100），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.105，P=0.014）（表2）。

表2 兩種檢查方式下肛瘺分型診斷準(zhǔn)確性的比較（n）

2.4 兩種檢查方式下肛瘺分型和手術(shù)結(jié)果的一致性檢驗(yàn)

經(jīng)Kappa一致性度量，MRI 診斷肛瘺分型與手術(shù)結(jié)果的一致性為（Kappa=0.925，P=0.000）高于TRUS診斷肛瘺分型與手術(shù)結(jié)果的一致性（Kappa=0.739，P=0.000）。

3 討論

肛瘺好發(fā)于青壯年，最主要的癥狀表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的肛旁腫痛流膿水且常伴隨肛周潮濕瘙癢，病程長(zhǎng)短不一，需及時(shí)實(shí)施針對(duì)性手術(shù)治療[5]。為避免肛瘺術(shù)過(guò)程中病灶遺漏，最大限度保護(hù)肛門功能及降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，要求必須全面準(zhǔn)確進(jìn)行術(shù)前診斷與評(píng)估。

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，目前TRUS 具備操作簡(jiǎn)易、可準(zhǔn)確定位、可較好顯示瘺管走向數(shù)目以及內(nèi)口等優(yōu)勢(shì)，已成為肛瘺診斷的常用技術(shù)[6]。TRUS 能夠清晰地呈現(xiàn)出瘺管和肛周組織的關(guān)系，故便于確定內(nèi)口以及囊腫情況[7]。但是TRUS 在探查原發(fā)瘺道、旁系支瘺、瘺管與肛門各括約肌的關(guān)系上不如3.0T MRI。因?yàn)樵跈z查肛瘺時(shí)，患者若是為復(fù)雜性肛瘺，其瘺管一般較細(xì)，走行容易彎曲，在進(jìn)行TRUS 診斷時(shí)易于被瘺管回聲相似的周圍括約肌干擾，并且TRUS 探頭較粗，會(huì)壓扁瘺管，瘺管顯示不佳，以上呈現(xiàn)出假陽(yáng)性或者假陰性； 另外，TRUS 不能辨別肉芽竇道和瘢痕組織，醫(yī)師的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)也直接影響判斷的準(zhǔn)確性，會(huì)在一定程度上降低檢出率[8-9]。本研究中，MRI 的主管、支管、內(nèi)口檢出符合率高于TRUS 檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)于肛瘺患者而言，MRI 可通過(guò)不同序列呈現(xiàn)出的不同信號(hào)表現(xiàn)明確呈現(xiàn)出原發(fā)瘺道、旁系支瘺、瘺管和肛門各括約肌的關(guān)系，內(nèi)口位置，主管、支管、內(nèi)口的檢出符合率較高，能夠判定是否伴隨膿腫[10-11]。本研究中，MRI 診斷肛瘺分型的準(zhǔn)確性高于TRUS 診斷的準(zhǔn)確性；且MRI 診斷肛瘺分型與手術(shù)結(jié)果的一致性高于TRUS，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因?yàn)镸RI 對(duì)軟組織的分辨率高，運(yùn)動(dòng)偽影少，可以多方向、多參數(shù)成像，從矢狀位、冠狀位及橫截位獲取理想影像，并通過(guò)后處理技術(shù)能夠有效顯示肛周肌群、肛門各括約肌的結(jié)構(gòu)，更好地明確患者的肛瘺分型，診斷準(zhǔn)確性更高[10-11]。并且，MRI 能夠很好地分辨術(shù)后瘢痕組織，伴隨著DWI 序列的不斷應(yīng)用，MRI 術(shù)前評(píng)估肛瘺更為全面，能獲得和手術(shù)結(jié)果較好的一致性，因而利用MRI 進(jìn)行肛瘺術(shù)前診斷的效果更好。但是需要注意的是，MRI 檢查時(shí)間較長(zhǎng)，花費(fèi)較多，操作要求更高[14]。TRUS 及MRI 臨床應(yīng)用各有優(yōu)劣，在臨床實(shí)踐中可根據(jù)情況選擇或兩者結(jié)合，進(jìn)而更準(zhǔn)確進(jìn)行術(shù)前評(píng)估與診斷[15]。

綜上所述，MRI 對(duì)肛瘺患者進(jìn)行術(shù)前診斷評(píng)估的準(zhǔn)確性高于TRUS，但檢查的快速簡(jiǎn)便性弱于TRUS，需根據(jù)情況選擇或兩者結(jié)合，以期更好地指導(dǎo)手術(shù)方案的制訂以及實(shí)施，提升手術(shù)效果。