腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)膽囊結(jié)石患者術(shù)后恢復(fù)、生活質(zhì)量的影響

劉 劍

秦皇島市第一醫(yī)院普外一科，河北秦皇島 066000

膽囊結(jié)石的罹患率在近年來(lái)有逐年攀升的趨勢(shì)，在我國(guó)占比達(dá)到8%～10%[1]。其是一種較常見(jiàn)、多發(fā)的膽管系統(tǒng)疾病，可導(dǎo)致上腹隱痛或膽絞痛、腹脹以及黃疸等問(wèn)題，對(duì)患者的健康生活造成影響。小切口膽囊切除術(shù)是既往臨床處理膽囊結(jié)石的重要手段，其作用已獲得大量實(shí)踐的佐證，然而不足之處也較多，如并發(fā)癥較多、術(shù)后恢復(fù)較緩慢等。因此，在現(xiàn)代微創(chuàng)外科學(xué)迅猛發(fā)展的當(dāng)前，越來(lái)越多的學(xué)者傾向于采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）處理各類膽管系統(tǒng)疾病[2-3]。為深入了解LC 對(duì)膽囊結(jié)石患者術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量的影響，本研究選取收治的72 例膽囊結(jié)石患者作為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月～2020年3月秦皇島市第一醫(yī)院收治的72 例膽囊結(jié)石患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（36 例）及試驗(yàn)組（36 例）。試驗(yàn)組中，男13例，女23 例；年齡24～73 歲，平均（41.98±4.88）歲；病程0.5～9年，平均（4.62±1.03）年。對(duì)照組中，男15 例，女21 例；年齡25～75 歲，平均（42.81±5.93）歲；病程0.5～10年，平均（4.58±1.08）年。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①自訴有上腹部痛、黃疸等癥狀表現(xiàn)，后經(jīng)腹部CT、超聲等影像學(xué)檢查確診為膽囊結(jié)石；②有手術(shù)指征；③精神狀況正常、意識(shí)清楚；④患者及家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情且同意；醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已對(duì)本研究執(zhí)行審核并批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心臟、腎臟等內(nèi)科疾病；②有惡性腫瘤疾?。虎奂韧懈共渴中g(shù)史；④一般病歷資料缺失。

1.2 方法

對(duì)照組患者予以小切口膽囊切除術(shù)治療，術(shù)前常規(guī)消毒和鋪巾，麻醉方式選擇全麻，切口長(zhǎng)度約4.0 cm，入路部位定于腹直肌或右側(cè)肋下緣，逐層剝離組織，充分暴露病變膽囊及Calot 三角區(qū)，再剝離、結(jié)扎處理膽囊頸及鄰近動(dòng)脈，完成后自膽囊床將膽囊游離并予以剝除（順時(shí)針?lè)较虿僮鳎闯Ｒ?guī)手法將膽囊床縫合，取引流管予以留置引流。

試驗(yàn)組患者采用LC 治療，手術(shù)在氣管插管全麻下進(jìn)行，體位選擇頭高腳低位，同時(shí)將患者右側(cè)身體稍微抬高，縱行切口定位于臍下緣，長(zhǎng)度約10 mm，經(jīng)切口置入氣腹針并將腹壁往上提，判斷穿刺是否成功，具體以有突破感為準(zhǔn)；為患者建立人工氣腹，腹內(nèi)壓在11～12 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）范圍，完成后緩慢置鏡，鏡下做三個(gè)切口，使用有齒抓鉗對(duì)膽囊底端進(jìn)行固定，使用電凝鉤分離膽囊管以及血管，以完全顯露Calot 三角；游離膽囊管及周圍動(dòng)脈，通過(guò)塑料夾對(duì)二者進(jìn)行夾閉，并使用電凝剪刀切斷，將膽囊徹底切除，完成后對(duì)肝膽床區(qū)進(jìn)行清理。術(shù)畢釋放二氧化碳?xì)飧?，將穿刺套管妥善撤除，同時(shí)對(duì)切口進(jìn)行常規(guī)縫合處理。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者術(shù)后排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次下床時(shí)間、住院時(shí)間、生活質(zhì)量以及并發(fā)癥（切口感染、腹脹、膽瘺、黃疸）發(fā)生情況。其中生活質(zhì)量以生活質(zhì)量核心量表（quality of life core scale，QOL-C30）[4]為依據(jù)，于術(shù)后3 個(gè)月進(jìn)行測(cè)評(píng)，主要包括心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活、軀體功能4 個(gè)維度，條目合計(jì)30 條，各選項(xiàng)計(jì)分1～4 分或1～7 分，最終量化為100分進(jìn)行記錄，其測(cè)評(píng)分值越高，說(shuō)明患者術(shù)后生活質(zhì)量的改善越顯著。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后相關(guān)恢復(fù)指標(biāo)的比較

兩組患者均順利完成手術(shù)治療，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹患者。試驗(yàn)組患者術(shù)后各項(xiàng)恢復(fù)指標(biāo)（術(shù)后排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次下床時(shí)間、住院時(shí)間）均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者術(shù)后相關(guān)恢復(fù)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)后相關(guān)恢復(fù)指標(biāo)的比較（±s）

組別 術(shù)后排氣時(shí)間（h）腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（h）首次下床時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）試驗(yàn)組（n=36）對(duì)照組（n=36）t 值P 值28.34±5.79 31.88±8.51 2.06 0.04 23.42±3.99 26.04±5.83 2.23 0.03 15.92±3.86 18.17±4.85 2.18 0.03 5.82±1.41 7.92±2.08 5.01＜0.01

2.2 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量各維度評(píng)分的比較

試驗(yàn)組患者術(shù)后心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活、軀體功能評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量各維度評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量各維度評(píng)分的比較（分，±s）

組別 心理功能 社會(huì)功能 物質(zhì)生活 軀體功能試驗(yàn)組（n=36）對(duì)照組（n=36）t 值P 值79.82±8.98 70.42±6.62 5.06＜0.01 78.25±6.47 68.94±5.24 6.71＜0.01 80.24±7.68 76.46±5.95 2.34 0.02 78.47±9.06 69.59±6.23 4.85＜0.01

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

試驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為5.56%（2/36），對(duì)照組為25.00%（9/36）。試驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

膽囊結(jié)石在普外科臨床上較為多見(jiàn)，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及肥胖、雌激素分泌紊亂、肝硬化以及高脂飲食等多種因素，此外某些腹部手術(shù)的刺激也可導(dǎo)致結(jié)石形成，如胃切除手術(shù)、十二指腸吻合手術(shù)、回腸切除術(shù)等[5-6]。膽囊結(jié)石多見(jiàn)于50～60 歲群體，女性患病率高于男性，并且在我國(guó)普遍為膽囊膽固醇結(jié)石[7]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)對(duì)膽囊結(jié)石的處理雖有一定效果，但經(jīng)右肋緣或右上腹腹直肌入路的切口較大，易損傷周圍肌肉和血管，導(dǎo)致創(chuàng)傷較大、出血較多等弊端，故而目前已基本被其他手術(shù)方式所取代[8]。

小切口膽囊切除術(shù)是基于傳統(tǒng)開腹手術(shù)發(fā)展而來(lái)，但相對(duì)于開腹手術(shù)，更利于控制切口大小、術(shù)中出血及疼痛程度，在既往臨床處理膽管系統(tǒng)疾病上發(fā)揮著關(guān)鍵作用。但隨著臨床研究與實(shí)踐的不斷深入，李進(jìn)等[9-10]研究認(rèn)為該手術(shù)對(duì)膽囊結(jié)石的處理仍有明顯不足，若術(shù)中粘連過(guò)度嚴(yán)重，Colat 三角區(qū)顯露不全，極易出現(xiàn)膽囊切除不徹底的情況。對(duì)膽囊結(jié)石的治療，小切口膽囊切除術(shù)仍然不適合作為首選方案。

近年來(lái)，受益于現(xiàn)代微創(chuàng)醫(yī)療理念在國(guó)內(nèi)臨床的普及以及相關(guān)微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展和使用，膽囊結(jié)石等膽管系統(tǒng)疾病的臨床診療工作也取得明顯進(jìn)步。LC 是微創(chuàng)外科手術(shù)的典型，不僅具有微創(chuàng)、疼痛輕、出血少、利于加速術(shù)后恢復(fù)等特點(diǎn)，在腹腔鏡監(jiān)視下操作，還可獲得更清晰的操作視野，很大程度上可防止小切口手術(shù)處理后嚴(yán)重粘連而引發(fā)的膽囊切除不凈問(wèn)題[11]。LC 在腹腔鏡的監(jiān)視下操作，術(shù)野較為清晰，能夠有效避開膽囊鄰近血管組織，減少術(shù)中出血；并且對(duì)腹腔內(nèi)重要器官組織的干擾較小，也可為患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)創(chuàng)造有利的條件。除此之外，腹腔鏡的可調(diào)節(jié)性也能夠?yàn)樾g(shù)者觀察腹腔內(nèi)病變情況提供更廣的角度，能夠?yàn)槭中g(shù)的順利進(jìn)行提供進(jìn)一步的保障。段建春[12]研究指出，LC 在治療膽囊結(jié)石、息肉等多種膽囊良性病變方面的適用性均較高，患者術(shù)后恢復(fù)效果明顯優(yōu)于小切口膽囊切除手術(shù)。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組經(jīng)LC 處理后的術(shù)后排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間等多項(xiàng)術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)較對(duì)照組均占優(yōu)（P＜0.05），與其研究結(jié)果有一致性；同時(shí)通過(guò)比較兩組的手術(shù)安全性及術(shù)后生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組術(shù)后發(fā)生切口感染、膽瘺等并發(fā)癥總發(fā)生率更低，物質(zhì)生活、心理功能及社會(huì)功能等各維度的測(cè)評(píng)結(jié)果高于對(duì)照組（P＜0.05），提示LC 操作安全、并發(fā)癥少，能夠促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)，在膽囊結(jié)石患者中的應(yīng)用較小切口膽囊切除術(shù)更可行，更利于患者術(shù)后生活質(zhì)量的改善。需要注意的是，LC 手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，對(duì)技術(shù)要求較高，同時(shí)對(duì)于伴腹腔粘連、膽囊壞疽或穿孔等膽囊結(jié)石患者也不適用，臨床開展該微創(chuàng)術(shù)式時(shí)，需格外重視把握患者的手術(shù)指征，以減少中轉(zhuǎn)開腹。

王興軍[13]研究對(duì)78 例膽囊結(jié)石患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)LC 在控制出血、促進(jìn)患者術(shù)后恢等方面效果均優(yōu)于小切口膽囊切除術(shù)。梁新宇等[14]研究表明，與小切口膽囊切除術(shù)相比，LC 術(shù)后恢復(fù)效果更好，患者術(shù)后普遍能夠獲得更高的生活質(zhì)量。另有資料報(bào)道稱，LC 對(duì)機(jī)體造成的應(yīng)激反應(yīng)相對(duì)也較輕，能夠明顯降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，保障手術(shù)的安全性[15-17]。該幾項(xiàng)研究同樣佐證了本研究的觀點(diǎn)。

綜上所述，對(duì)膽囊結(jié)石患者采用LC 治療，能夠明顯減少并發(fā)癥發(fā)生，縮短患者術(shù)后排氣、腸鳴音恢復(fù)以及首次下床的時(shí)間，加快患者術(shù)后恢復(fù)，對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量的提升非常有利，在條件允許下，可將該微創(chuàng)術(shù)式作為處理膽囊結(jié)石的首選手段。