微型鉚釘聯(lián)合克氏針治療錘狀指的安全性及有效性

徐 勇 蔡 偉 于一帆 左文山

南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院骨科，江蘇淮安 223300

錘狀指主要表現(xiàn)為手指末節(jié)畸形，且以閉合性損傷為主，臨床上較為常見[1-2]。患者如果不能得到及時(shí)治療，會發(fā)生手指屈伸障礙。目前臨床治療錘狀指以手術(shù)治療為主，且在較多臨床實(shí)踐中予以優(yōu)先考慮[3-4]。手術(shù)主要通過克氏針固定指間關(guān)節(jié)來實(shí)現(xiàn)修復(fù)伸肌腱目的，療效較為滿意，且預(yù)后良好[5-6]。近年來鉚釘技術(shù)的發(fā)展使得微型鉚釘植入術(shù)廣泛應(yīng)用于重建伸肌腱，實(shí)現(xiàn)了肌腱軟組織與骨質(zhì)相結(jié)合，效果較好[7-8]。因此本研究選取南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）錘狀指患者進(jìn)行手術(shù)治療以探討微型鉚釘聯(lián)合克氏針的有效性及安全性?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年7 月—2018 年7 月在我院治療錘狀指的患者120 例作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組各60 例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查并批準(zhǔn)實(shí)施。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲畸形，經(jīng)X 線檢查伸肌腱部分完全斷裂或止點(diǎn)處小的撕脫骨折或被動活動時(shí)無滑動的伸肌腱聲響、肌腱區(qū)域有低密度液體回聲[9]；②年齡＞18 歲；③參照Wehbé 和Schneider 分型[10]，分為Ⅰ型（閉合性不伴有撕脫骨折）、Ⅱ型（閉合性伴有撕脫骨折，骨塊＜關(guān)節(jié)面的1/3）、Ⅲ型（閉合伴有撕脫骨折，骨塊≥關(guān)節(jié)面的1/3）；④患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①既往有手外傷、炎癥性疾病及疼痛病史；②伴末節(jié)指骨撕脫骨折；③傷指已進(jìn)行過手術(shù)干預(yù)；④術(shù)前1 周內(nèi)服用過抗凝血藥物；⑤因精神疾病或其他原因無法參與本研究。

1.4 方法

對兩組皆采取指根神經(jīng)阻滯麻醉。①對照組在遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背側(cè)取“S”形切口，直至出現(xiàn)伸肌腱斷端及遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)指骨基底止點(diǎn)的撕脫位置，對伸肌腱進(jìn)行輕微游離以保護(hù)關(guān)節(jié)囊、指骨骨膜及支持韌帶斜束纖維，取直徑1.0 mm 克氏針1 枚，使其貫穿在遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)過伸位5°左右，并將其固定縫合；②觀察組利用克氏針固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)過伸位后，搔刮止點(diǎn)處骨面使其粗糙，用鉚釘置入器將鉚釘放入伸肌腱偏掌側(cè)45°方向附著處的鉆孔內(nèi)，鉆孔工具為強(qiáng)生公司生產(chǎn)的專用1.3 mm 鉆頭，通過牽拉綁定鉚釘?shù)? 根4.0 Ethibond縫線將其固定于鉆孔內(nèi)，并與伸肌腱做褥式縫合。兩組術(shù)后均采用支具固定近指間關(guān)節(jié)屈曲位、遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背伸位，并對近指間關(guān)節(jié)進(jìn)行保護(hù)性功能鍛煉，術(shù)后6 周取出克氏針并開始鍛煉遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)。

1.5 觀察指標(biāo)

①療效評定：術(shù)后鍛煉12 個(gè)月返院復(fù)診時(shí)，采用Crawford 功能評定法[11]對兩組進(jìn)行療效評估，患指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)可完全屈伸且無疼痛感，記為優(yōu)；遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)屈曲無礙，0°＜伸直受限≤10°，且無疼痛感，記為良；遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)有屈曲障礙或10°＜伸直受限≤25°，無持續(xù)性疼痛，記為可；遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)伸直受限＞25°，記為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)活動功能及疼痛度評價(jià)：比較兩組術(shù)后6、12 個(gè)月關(guān)節(jié)欠伸角度、主動屈曲角度及活動度；并對其關(guān)節(jié)活動時(shí)的疼痛感進(jìn)行視覺模擬評分（VAS）[12]，總分為10 分，疼痛感越明顯，VAS 越高；③分別于術(shù)前入院檢查時(shí)及術(shù)后12 個(gè)月隨訪時(shí)測量手指指腹動脈收縮期峰值速度（PSV）、舒張期峰值速度（EDV）、血管阻力指數(shù)（RI），儀器為日立EUB-6500 彩色多普勒超聲診斷儀。④記錄患者術(shù)后至返院復(fù)診期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組臨床優(yōu)良率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組術(shù)后遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)活動功能及VAS 比較

術(shù)后6、12 個(gè)月觀察組主動屈曲角度、活動度均高于對照組，欠伸角度低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組術(shù)后6、12 個(gè)月的VAS 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)活動功能及VAS 比較（）

表3 兩組術(shù)后遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)活動功能及VAS 比較（）

注：VAS：視覺模擬評分

2.3 兩組術(shù)前及術(shù)后12 個(gè)月微循環(huán)檢測結(jié)果比較

術(shù)后12 個(gè)月，觀察組PSV、EDV 均高于術(shù)前，RI 低于術(shù)前，對照組EDV 高于術(shù)前，RI 低于術(shù)前，且觀察組PSV、EDV 均高于對照組，RI 低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。對照組術(shù)前與術(shù)后12 個(gè)月PSV 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)前及術(shù)后12 個(gè)月微循環(huán)檢測結(jié)果比較（）

表4 兩組術(shù)前及術(shù)后12 個(gè)月微循環(huán)檢測結(jié)果比較（）

注：與本組術(shù)前比較，*P＜0.05。PSV：動脈收縮期峰值速度；EDV：舒張期峰值速度；RI：血管阻力

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

針對錘狀指，保守治療是借助石膏、夾板等對患者手指固定，但常出現(xiàn)松動、患者不耐受及皮膚壓瘡等問題，二次治療率高，因而手術(shù)治療更可靠[13-15]。手術(shù)方法中傳統(tǒng)的克氏針固定縫合肌腱法應(yīng)用較為普及，目前也取得較好的臨床療效，但術(shù)后患者手指活動功能恢復(fù)時(shí)間較長，因此也需尋求更好的辦法治療錘狀指[16]。

本研究顯示，觀察組臨床優(yōu)良率高于對照組，提示微型鉚釘聯(lián)合克氏針治療錘狀指臨床效果更好。應(yīng)用微型鉚釘治療后，醫(yī)師能減少對肌腱斷端張力的考慮，不會增加固定遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)的欠伸角度，對軟組織的剝離范圍更小，損傷更輕微，因而能更快地從手術(shù)損傷中恢復(fù)過來并進(jìn)行功能鍛煉，提高手術(shù)治療的效果[17-18]。郭爾裴等[19]研究鉚釘對于術(shù)后肌腱粘連影響時(shí)，認(rèn)為鉚釘能顯著減輕肌腱粘連從而改善伸肌腱功能，與本研究結(jié)果相符。

兩組術(shù)后屈曲角度、活動度、欠伸角度及VAS 的差異提示微型鉚釘聯(lián)合克氏針手術(shù)治療能更好更快地恢復(fù)手指功能，且不會增加患者術(shù)后疼痛。鉚釘體積較小，且可與骨質(zhì)相容，無需二次取出，能更好地固定肌腱與骨面，在愈合過程中可明顯增加抗?fàn)坷芰Γ粫黾踊颊哳~外疼痛[20]。并且因?yàn)殂T釘?shù)墓潭ㄗ饔?，可以使術(shù)后肌腱愈合有足夠的張力空間，使手指活動功能能更快恢復(fù)[21-22]。另外，本研究觀察兩組術(shù)前及術(shù)后12 個(gè)月的微循環(huán)情況，結(jié)果顯示觀察組術(shù)后PSV、EDV 顯著高于對照組，RI 顯著低于對照組，既往少見研究對錘狀指手術(shù)前后微循環(huán)情況進(jìn)行觀察，本研究結(jié)果提示微型鉚釘聯(lián)合克氏針治療錘狀指后可一定程度改善微循環(huán)灌注，改善術(shù)后組織缺血、缺氧及代謝障礙，較克氏針手術(shù)更加有效，考慮與手術(shù)損傷較小及術(shù)后恢復(fù)較快有關(guān)，但仍需進(jìn)一步研究。

兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示微型鉚釘聯(lián)合克氏針治療錘狀指不會增加手術(shù)并發(fā)癥，安全性良好。鉚釘與骨質(zhì)相容性良好，且鉚釘不用完全貫穿指骨，減少指間關(guān)節(jié)與指腹位置的手術(shù)創(chuàng)傷，不會增加手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)[23-24]。指甲畸形可能是由于暴露伸肌腱止點(diǎn)時(shí)損壞了甲根部的指甲生發(fā)層，且因?yàn)榫€結(jié)排異反應(yīng)，可能導(dǎo)致局部紅腫，有漿液性滲出，未及時(shí)處理而發(fā)生感染，但后經(jīng)積極抗感染治療，一般可痊愈，不會增加后續(xù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生[25]。這與馮歡歡等[26]研究一致。

綜上，微型鉚釘聯(lián)合克氏針治療錘狀指效果較好，能較快恢復(fù)手指功能，并且不會增加術(shù)后疼痛及并發(fā)癥，值得臨床推廣。