靈樞開(kāi)闔針?lè)ㄖ委熀疂癖宰栊拖ス顷P(guān)節(jié)炎臨床效果

袁云東 王艷君 齊立卿

1.河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨三科，河北石家莊 050011；2.河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院針灸科，河北石家莊 050011

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是骨關(guān)節(jié)炎中最為常見(jiàn)的一種類型，其早期表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的腫脹、疼痛、活動(dòng)受限，發(fā)展到后期會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬甚至關(guān)節(jié)畸形，往往對(duì)患者的生理和心理造成極大的傷害。臨床研究發(fā)現(xiàn)，老年人為該疾病的高發(fā)群體，并且調(diào)查顯示近33%的老年人患有不同程度的膝關(guān)節(jié)疼痛，且威脅著其正常生活[1]。就目前的流行病學(xué)結(jié)果來(lái)看，超過(guò)65 歲的人群，患該疾病的率達(dá)85%[2]。KOA 是一種慢性退行性疾病，病因尚不明確，原發(fā)性KOA 與遺傳和體質(zhì)有一定關(guān)系；繼發(fā)性KOA 可能由創(chuàng)傷、炎癥、長(zhǎng)時(shí)間損傷等引起；生化因素方面考慮和軟骨細(xì)胞新生與壞死的平衡被打破有關(guān)，從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)的微環(huán)境發(fā)生改變，所以中老年多發(fā)；從力學(xué)方面研究可能與關(guān)節(jié)退化和韌帶松弛導(dǎo)致關(guān)節(jié)失穩(wěn)有關(guān)[3]。隨著醫(yī)療水平的快速發(fā)展，醫(yī)學(xué)方面的研究工具與研究方式及檢測(cè)技術(shù)水平都在飛速提高，人們開(kāi)始從免疫因子方面研究KOA[4]。Shi 等[5]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)KOA 患者血液和關(guān)節(jié)液中白細(xì)胞介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）等炎癥因子顯著高于正常人群，因此從免疫因子方面評(píng)價(jià)KOA 療效具有非常重要的意義。目前西醫(yī)在KOA 的治療方面多以口服非甾體抗炎藥為主，且氨基葡萄糖膠囊治療KOA 效果明顯，特別是對(duì)早期的KOA 患者效果更好[6]。但是在治療的同時(shí)可能伴隨著極大的副作用，尤其是長(zhǎng)期服藥，很多患者難以忍受，依從性差；比較而言，針灸治療講究整體治療，標(biāo)本兼治，患者依從性較好，副作用鮮見(jiàn)。針灸治療寒濕痹阻型KOA 中使用次數(shù)最多的腧穴為犢鼻，應(yīng)用頻率最高的經(jīng)脈為足陽(yáng)明胃經(jīng)和足太陰脾經(jīng)，常用腧穴主要分布在下肢，重視局部取穴和循經(jīng)辨證取穴[7]。針灸可有效改善重度KOA 患者膝關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛癥狀[8]。齊立卿教授采用靈樞開(kāi)闔針?lè)ㄖ委熀疂癖宰栊蚄OA，取得了顯著的效果。靈樞開(kāi)闔針?lè)ㄖ饕浴秲?nèi)經(jīng)》六經(jīng)“開(kāi)闔樞”理論及“陰病治陽(yáng)，陽(yáng)病治陰；上病治下，下病治上”的針?lè)槔碚摶A(chǔ)[9]，根據(jù)辨證結(jié)果分別在患側(cè)下肢及對(duì)側(cè)上肢的開(kāi)闔經(jīng)之經(jīng)絡(luò)循經(jīng)取穴，取穴方便，療效確切。現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）骨三科2018 年2 月—2020 年2 月符合寒濕痹阻型KOA 診斷標(biāo)準(zhǔn)的門(mén)診患者，篩選出依從性較好的患者，共117 例。在告知患者治療方法及研究?jī)?nèi)容，并取得其知情同意后，采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)法將其分為治療組和對(duì)照組，其中治療組（靈樞開(kāi)闔針?lè)ǎ?9 例，對(duì)照組（普通針刺）58 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 以中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)頒布的《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018 版）》[10]為診斷KOA 的參考標(biāo)準(zhǔn)：①近1 個(gè)月內(nèi)反復(fù)的膝關(guān)節(jié)疼痛；②X 線片（站立位或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和/或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；③年齡≥50 歲；④晨僵時(shí)間≤30 min；⑤活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）。滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)①+（②、③、④、⑤中任意2 條）可診斷為KOA。

1.2.2 中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn) 以國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十二五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11]為診斷中醫(yī)證型的參考標(biāo)準(zhǔn)，其中寒濕痹阻型KOA 主要癥狀和體征為：膝關(guān)節(jié)酸困疼痛，痛有定處，有明顯的重著或腫脹感，關(guān)節(jié)屈伸不利，嚴(yán)重者關(guān)節(jié)可見(jiàn)明顯變形，畏寒肢冷，遇寒痛甚，得熱痛減。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①滿足寒濕痹阻型KOA 的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②充分告知患者及其家屬本研究的內(nèi)容，并獲得及家屬的知情同意。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)針灸療法強(qiáng)烈抵觸或有暈針病史；②嚴(yán)重心腦血管疾病或肝腎功能不全等嚴(yán)重內(nèi)科疾??；③凝血功能障礙或有出血傾向；④有精神疾患或精神障礙傾向。

1.4 方法

治療組：采用靈樞開(kāi)闔針?lè)ㄖ委? 次/d；囑患者除去鞋襪，仰臥于治療床上，暴露患側(cè)下肢至膝關(guān)節(jié)上方，對(duì)側(cè)上肢至肘關(guān)節(jié)上方，尋找痛點(diǎn)，以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛為例，疼痛部位位于足厥陰肝經(jīng)循行部位，下肢取穴以患側(cè)下肢遠(yuǎn)端足厥陰肝經(jīng)為主（行間、太沖等），配合厥陰經(jīng)的陽(yáng)經(jīng)闔經(jīng)陽(yáng)明經(jīng)取穴（條口、陷谷、足三里等）；對(duì)側(cè)上肢則以手陽(yáng)明經(jīng)為主取穴（二間、三間、手三里等），配合太陽(yáng)開(kāi)經(jīng)取穴（后溪、肩貞等）為輔。酒精消毒，依據(jù)進(jìn)針部位深淺選取相應(yīng)長(zhǎng)度的毫針，進(jìn)針角度與皮膚垂直刺入，得氣為宜。針刺完畢后，囑患者主動(dòng)屈伸患側(cè)膝關(guān)節(jié)，一般留針不超過(guò)5 min。

對(duì)照組：給予患者普通針刺治療，取患側(cè)血海、梁丘、膝陽(yáng)關(guān)、陰谷、外膝眼、委中、委陽(yáng)、陽(yáng)陵泉、足三里、承山，提插捻轉(zhuǎn)使針刺穴位得氣后，留針30 min，1 次/d。兩組均連續(xù)治療2 周為1 個(gè)療程。

1.5 觀測(cè)指標(biāo)

1.5.1 視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）VAS[12]共10 分，得分越高，疼痛程度越高。選用一根帶有10 個(gè)刻度的游標(biāo)尺來(lái)進(jìn)行測(cè)定，測(cè)量之前要告知患者0 代表無(wú)痛，10 代表最痛，然后讓患者在治療前后分別選擇自己的疼痛值，并記錄下來(lái)。

1.5.2 西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（Western Ontario and Mcmaster Universities osteoarthritis index,WOMAC）量表 WOMAC[13]評(píng)分主要從疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能三大方面來(lái)評(píng)估膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能，總共24 個(gè)項(xiàng)目，得分越高，表示患者關(guān)節(jié)功能越差，疼痛程度越高。治療前后分別測(cè)定患者WOMAC 量表評(píng)分，并記錄。

1.5.3 IL-1 和TNF-α 在治療前后抽取患者關(guān)節(jié)液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)關(guān)節(jié)液中IL-1、TNF-α水平。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十二五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11]，將寒濕痹阻型KOA的療效劃分為4 個(gè)等級(jí)，治愈：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀消失，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，上下樓梯及行走均無(wú)疼痛，6 個(gè)月內(nèi)未復(fù)發(fā)。顯效：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀基本消失，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，僅上下樓及蹲起時(shí)感到疼痛，6 個(gè)月內(nèi)偶有復(fù)發(fā)。有效：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀明顯減輕，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，長(zhǎng)時(shí)間行走后疼痛有時(shí)加重。無(wú)效：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等癥狀較治療前無(wú)改變，甚至加重?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS、WOMAC 量表評(píng)分比較

治療前兩組VAS、WOMAC 量表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組VAS、WOMAC 量表評(píng)分均低于治療前，且治療組VAS、WOMAC 量表評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后VAS、WOMAC 量表評(píng)分比較（分，）

表2 兩組治療前后VAS、WOMAC 量表評(píng)分比較（分，）

注：VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分；WOMAC：西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)

2.2 兩組治療前后IL-1、TNF-α 水平比較

治療前兩組IL-1、TNF-α 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組IL-1、TNF-α 水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后兩組IL-1、TNF-α 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后IL-1、TNF-α 水平比較（ng/mL，）

表3 兩組治療前后IL-1、TNF-α 水平比較（ng/mL，）

注：IL-1：白細(xì)胞介素-1；TNF-α：腫瘤壞死因子α

2.3 兩組臨床療效比較

治療組臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組臨床療效比較[例（%）]

3 討論

KOA 為一種慢性膝關(guān)節(jié)退行性疾病，病理表現(xiàn)主要是膝關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞和關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生，其發(fā)病可能受到年齡、性別、體重、代謝、創(chuàng)傷、炎癥及遺傳的影響[14-15]。KOA 的病理演變過(guò)程中，最初是關(guān)節(jié)軟骨的退變、軟化及糜爛，致使軟骨下骨出現(xiàn)顯露、硬化、囊變等改變；繼而引發(fā)骨膜、滑膜的增生、關(guān)節(jié)囊的攣縮及周圍軟組織的病變、肌肉的萎縮和關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生，整個(gè)過(guò)程具有長(zhǎng)期、緩慢及遞進(jìn)性。臨床表現(xiàn)以疼痛為主要特征，可伴有休息痛、僵硬、腫脹，同時(shí)還可出現(xiàn)骨摩擦音、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙[16]。目前臨床上KOA 發(fā)病機(jī)制并不明確，且患者發(fā)病早期亦無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床上多以患者的癥狀、體征和影像學(xué)檢查作為診斷依據(jù)[15]。隨著研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)該疾病可能與炎癥、機(jī)械力學(xué)作用有一定的關(guān)系，尤其是炎癥。相關(guān)研究表明，確診的KOA 患者，經(jīng)過(guò)非甾體抗炎藥物對(duì)癥處理后，IL-1、TNF-α 等炎癥因子明顯降低[17]。所以，對(duì)KOA 患者IL-1、TNF-α 等炎癥因子進(jìn)行分析，能夠?qū)︻A(yù)后起到一定的評(píng)估作用。本研究通過(guò)對(duì)兩組治療前后炎癥因子IL-1 和TNF-α水平的比較，發(fā)現(xiàn)兩組在治療后IL-1 和TNF-α 均低于治療前，說(shuō)明兩種方法對(duì)寒濕痹阻型KOA 的治療均有降低炎癥因子的效果。中醫(yī)將KOA 歸類于“骨痹”，其發(fā)病原因主要與體質(zhì)因素及風(fēng)、寒、濕邪的侵襲有關(guān)[18]。另外，老年人肝腎漸虧，氣虛血弱，運(yùn)化無(wú)力，津液失常，筋、骨、關(guān)節(jié)失養(yǎng)，若遇風(fēng)邪，則筋脈拘急，氣機(jī)失調(diào)，氣血運(yùn)行受阻；遇寒邪，則寒凝筋脈，關(guān)節(jié)僵硬，遇寒加重；遇濕邪，則濕邪留滯，關(guān)節(jié)痹阻，腫脹變形，活動(dòng)受限。臨床上將其基本病機(jī)歸納為寒濕阻絡(luò)，經(jīng)脈痹阻，故以溫經(jīng)通絡(luò)，祛瘀止痛為治療原則[19]。齊立卿教授結(jié)合六經(jīng)辨證，根據(jù)疼痛部位之經(jīng)絡(luò)循行，以《內(nèi)經(jīng)》六經(jīng)“開(kāi)闔樞”理論及“陰病治陽(yáng)，陽(yáng)病治陰；上病治下，下病治上”的針?lè)槔碚摶A(chǔ)，經(jīng)過(guò)十余年臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出了靈樞開(kāi)闔針?lè)?，根?jù)辨證結(jié)果分別在患側(cè)下肢及對(duì)側(cè)上肢的開(kāi)闔經(jīng)之經(jīng)絡(luò)循經(jīng)取穴[20]。《靈樞·根結(jié)》：“太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞；太陰為開(kāi)，厥陰為闔，少陰為樞，太陽(yáng)與太陰互通則肺與膀胱通、脾與小腸通，陽(yáng)明與厥陰互通則胃與心包通、肝與大腸通，少陽(yáng)與少陰互通則心與膽通、腎與三焦通。敷布陽(yáng)氣謂之開(kāi)，受持陽(yáng)氣謂之闔，轉(zhuǎn)輸陽(yáng)氣謂之樞；敷布元陰謂之開(kāi)，受納陰氣謂之闔，轉(zhuǎn)輸陰氣謂之樞?！盵21]將開(kāi)闔靈樞的意義分別歸納為敷布、受納、轉(zhuǎn)輸3 個(gè)方面。太陽(yáng)被稱為三陽(yáng)之表，氣化主上行外達(dá)，敷布陽(yáng)氣于外；太陰肺主宣發(fā)敷布精微，太陰脾為胃行其津液，故太陽(yáng)、太陰主開(kāi)。陽(yáng)明胃與大腸氣化主內(nèi)行下達(dá)，厥陰心包為神志之守護(hù)，厥陰肝藏陰血，故陽(yáng)明、厥陰主闔。少陽(yáng)能使陽(yáng)氣出于表里之間，調(diào)節(jié)內(nèi)外陽(yáng)氣之盛衰，樞轉(zhuǎn)表里之氣；少陰心腎為水火之臟，心主血脈外達(dá)，腎主水主納氣，水火上下交通互濟(jì)，故少陽(yáng)、少陰主樞。三陽(yáng)的開(kāi)闔樞又分別與三陰的開(kāi)闔樞為陰陽(yáng)表里關(guān)系。根據(jù)傳統(tǒng)針灸的基本理論，得氣是針灸療效的關(guān)鍵[22]?，F(xiàn)階段，借助發(fā)達(dá)的科技水平，更是對(duì)針灸進(jìn)行了發(fā)展，使其成為臨床操作中不可或缺的一部分[23]。傳統(tǒng)針灸取穴一般以阿是穴及膝關(guān)節(jié)周圍及下肢取穴為主，或髕周圍刺結(jié)合溫針灸治療，也都取得了良好的效果[24]。靈樞開(kāi)闔針?lè)⒆阌陂_(kāi)闔樞理論，操作注重經(jīng)絡(luò)循行交通和陰陽(yáng)平衡。本研究通過(guò)遠(yuǎn)端肢體交叉“開(kāi)闔經(jīng)”取穴，不取局部，與常規(guī)取穴法比較，取穴方便，得氣感強(qiáng)，起效快，不需長(zhǎng)時(shí)間留針，一般能起到立竿見(jiàn)影的效果。本研究通過(guò)對(duì)治療前后VAS 和WOMAC 量表評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)兩組均能改善膝關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛癥狀；且治療組VAS和WOMAC 量表評(píng)分低于對(duì)照組。治療組臨床總有效率高于對(duì)照組，提示靈樞開(kāi)闔針?lè)ㄏ噍^普通針刺能夠更好地改善寒濕痹阻型KOA 患者的膝關(guān)節(jié)功能和臨床癥狀。

現(xiàn)階段，KOA 發(fā)病因素仍不明確，治療方法不完善，研究創(chuàng)新力缺乏，研究方案和統(tǒng)計(jì)方法有待提高。本研究雖然在一定程度上提示了靈樞開(kāi)闔針?lè)ㄔ谥委烱OA 方面有明確效果，但止痛機(jī)制并不明確，另外對(duì)施針者手法及對(duì)《內(nèi)經(jīng)》理論的理解要求較高，不利于技術(shù)推廣。在今后研究中還應(yīng)擴(kuò)大樣本量，并加強(qiáng)基礎(chǔ)理論及止痛機(jī)制方面的研究。