心率變異性指標(biāo)對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者的輔助診斷價(jià)值

陳輝，張冬花，劉虹宏，康立惠，陶娟，孫俊平，林運(yùn)

心率變異性（HRV）是指竇性心律在一定時(shí)間內(nèi)發(fā)生周期性改變的現(xiàn)象，是反映交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)及兩者間平衡性的重要指標(biāo)，同時(shí)也是預(yù)測(cè)心源性猝死的最有價(jià)值的獨(dú)立指標(biāo)。睡眠呼吸暫停綜合征（SAS）是指睡眠過(guò)程中反復(fù)發(fā)生的呼吸暫停和（或）低通氣、血氧飽和度下降以及睡眠結(jié)構(gòu)紊亂等為特征的臨床綜合征[1]。依據(jù)其發(fā)病原理可分為阻塞型、中樞型、混合型3種臨床類(lèi)型，其中以阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAS）最為常見(jiàn)[2,3]。其中低通氣指數(shù)（AHI）是指每小時(shí)睡眠時(shí)間內(nèi)呼吸暫停加低通氣的次數(shù)。越來(lái)越多研究發(fā)現(xiàn)OSAS的發(fā)病率逐年增高，并認(rèn)為能引起多系統(tǒng)功能的損害，是高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尤其與心血管系統(tǒng)相關(guān)性更為密切，嚴(yán)重者甚至可發(fā)生夜間猝死，具有一定潛在危險(xiǎn)性[4-6]。本研究分析阻塞型呼吸暫停綜合癥患者HRV參數(shù)在按AHI程度分組間的差異，初步判斷其在診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2017年1月～2018年12月于北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科門(mén)診診斷為阻塞型睡眠呼吸暫?；颊?68例為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合OSAS診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：睡眠過(guò)程中口鼻呼吸氣流消失或明顯減弱（較基線幅度下降t＞90%），持續(xù)時(shí)間≥10 s。排除標(biāo)準(zhǔn)：除外伴有Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、心房顫動(dòng)、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、頻發(fā)期前收縮等心律失常影響心率變異的相關(guān)疾病。入選患者中男性168例，女性100例，體質(zhì)指數(shù)（BMI）18.0～38.1 kg/m2。就診期間均未給予鎮(zhèn)靜催眠藥物及抗心律失常藥物。按照睡眠時(shí)AHI定義[7]分為：正常（A組）患者56例（AHI＜5 次/h），其中男性32例，年齡（32～44）歲，女性24例，年齡（38～54歲）；輕度（B組）64例（AHI 5～15 次/h），其中男性42例，年齡（36～63）歲，女性22例，年齡（43～56）歲；中度（C組）60例（AHI＞15～30次/h），其中男性34例，年齡（32～58）歲，女性26例，年齡（42～55）歲；重度（D組）88例（AHI＞30 次/h），男性60例，年齡（55～64）歲，女性28例，年齡（44～56）歲。

1.2 方法收集四組患者的基本資料，包括年齡、性別、BMI、合并疾病等情況。整理患者行美國(guó)PHILIPS公司多導(dǎo)聯(lián)睡眠監(jiān)測(cè)儀（型號(hào)：Alice NightOne，批準(zhǔn)文號(hào)：2002672）進(jìn)行整夜（至少7 h）睡眠監(jiān)測(cè)的PSG記錄參數(shù)：AHI及應(yīng)用美國(guó)美林公司Motara機(jī)器（型號(hào)H-Scribe，批準(zhǔn)文號(hào)：110060035299）進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)（至少7 h睡眠）的參數(shù)：各種類(lèi)型的心律失常（包括早搏、傳導(dǎo)阻滯等）、心率變異[包括時(shí)域指標(biāo)：正常R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、每5 min正常R-R間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）、相鄰正常R-R間期差的均方根（Rmssd）、一定時(shí)間內(nèi)相鄰兩個(gè)正常心動(dòng)周期差值＞50 ms的心搏數(shù)占全程心搏數(shù)的百分比（PNN50）和頻域指標(biāo)低頻譜功率（LF）、高頻譜功率（HF）]。根據(jù)AHI不同進(jìn)行分組，并分析不同組間心率變異參數(shù)與心律失常參數(shù)的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析處理，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者基本資料比較四組患者的性別、年齡、合并疾?。ǜ哐獕?、糖尿病病史）比例等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），BMI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

2.2 四組患者HRV監(jiān)測(cè)結(jié)果比較A組SDNN、SDANN、Rmssd、PNN50、HF明顯高于其余三組；B組患者的PNN50、HF指標(biāo)均顯著高于C、D組，C、D組患者LF指標(biāo)顯著高于A、B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

2.3 四組患者動(dòng)態(tài)心電圖心律失常監(jiān)測(cè)情況A組患者心律失常發(fā)生率明顯低于其余三組（P＜0.001，表3）。

表1 四組阻塞型睡眠呼吸暫?；颊呋举Y料比較

表2 四組患者的HRV檢測(cè)結(jié)果（）

表2 四組患者的HRV檢測(cè)結(jié)果（）

注：SDNN：正常R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差；SDANN：每5 min正常R-R間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差；Rmssd：相鄰正常R-R間期差的均方根；PNN50：一定時(shí)間內(nèi)相鄰兩個(gè)正常心動(dòng)周期差值>50 ms的心搏數(shù)占全程心搏數(shù)的百分比；HF：高頻譜功率；LF：低頻譜功率；與A組比較，aP＜0.05；與B組比較，bP＜0.05

表3 四組患者動(dòng)態(tài)心電圖心律失常檢測(cè)結(jié)果（n，%）

3 討論

睡眠呼吸暫停綜合征對(duì)心血管的危害近年來(lái)已引起人們的廣泛關(guān)注[8,9]，PSG監(jiān)測(cè)是確診OSA的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。Holter ECG中的HRV分析是間接反映心臟自主神經(jīng)功能的較簡(jiǎn)單便捷的方法之一，作為無(wú)創(chuàng)性量化指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)自主神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)緊張性和均衡性及對(duì)心血管系統(tǒng)活動(dòng)的影響。正常人的自主神經(jīng)活動(dòng)呈現(xiàn)明顯的晝夜變化規(guī)律，即白天清醒狀態(tài)下交感神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)，夜間則是迷走神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)。心臟自主神經(jīng)受交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)雙重支配，兩者相互協(xié)調(diào)作用以維持心臟的正常節(jié)律及活動(dòng)，若其中任何一種（或兩種）神經(jīng)受到損傷使這種協(xié)調(diào)失去平衡，將導(dǎo)致心律改變及心血管系統(tǒng)功能紊亂從而引起HRV的變化[11,12]。目前HRV是判斷自主神經(jīng)功能最好的無(wú)創(chuàng)方法和敏感指標(biāo)[13-16]。HRV時(shí)域分析指標(biāo)中的rMSSD反映迷走神經(jīng)的張力大小，迷走神經(jīng)張力降低，其值降低，SDNN反映交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)總張力的大小，SDNN減小是迷走神經(jīng)活動(dòng)降低和（或）交感神經(jīng)活動(dòng)增高的反映。頻域指標(biāo)反映了自主神經(jīng)在各頻率段對(duì)心率的調(diào)制，而且是將各種生理因素作適當(dāng)?shù)姆蛛x，因此能準(zhǔn)確反映HRV的真實(shí)情況，臨床應(yīng)用價(jià)值較大。高頻譜功率（HF）被認(rèn)為是由迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)的，低頻譜功率（LF）是由交感神經(jīng)占主導(dǎo)調(diào)節(jié)的[17]。OSAS患者發(fā)生呼吸暫停時(shí)，由于PaO2減少，同時(shí)PaCO2增高，刺激體內(nèi)化學(xué)感受器使迷走神經(jīng)興奮；當(dāng)呼吸恢復(fù)時(shí)，組織缺氧未能及時(shí)改善，此時(shí)PaCO2突然降低，導(dǎo)致呼吸深而快，交感神經(jīng)張力明顯增強(qiáng)。這種在夜間睡眠中反復(fù)發(fā)生的以迷走神經(jīng)張力為主轉(zhuǎn)為交感神經(jīng)張力為主的過(guò)程，是OSAS患者特有的植物神經(jīng)功能異常的表現(xiàn)。若反復(fù)出現(xiàn)這種迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)調(diào)節(jié)的改變，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂[18]。本研究中，A組患者的SDNN、SDANN、Rmssd、PNN50、HF明顯高于其余三組，頻域指標(biāo)LF低于C、D兩組，提示OSAS患者每次呼吸暫停時(shí)的交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)之間的協(xié)調(diào)功能失去平衡，迷走神經(jīng)活性降低，同時(shí)交感神經(jīng)張力增強(qiáng)，其中C、D兩組睡眠時(shí)迷走神經(jīng)張力減小更為明顯，表明OSAS程度越重的患者自主神經(jīng)受損越明顯。若OSAS患者在睡眠中反復(fù)出現(xiàn)心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的改變，可導(dǎo)致心臟應(yīng)激性增強(qiáng)，誘發(fā)心肌異位興奮點(diǎn)閾值降低，易發(fā)生各種心律失常，同時(shí)迷走神經(jīng)抑制惡性心律失常的保護(hù)作用減弱，甚至發(fā)生因惡性心律失常導(dǎo)致猝死，應(yīng)引起臨床重視。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)體質(zhì)指數(shù)也與AHI及HRV具有相關(guān)性。Holter較PSG具有簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、快捷等優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用其中的HRV分析作為篩選OSAS的輔助工具，具有獨(dú)特的臨床價(jià)值，我們可通過(guò)Holter中睡眠時(shí)的HRV和心律失常情況初步篩選可能的OSAS患者，也可以在OSAS患者治療中用Holter ECG中睡眠時(shí)的HRV和心律失常發(fā)生的變化間接判斷OSAS的療效。