早期不同濃度吸氧與急性心肌梗死患者短期主要不良心血管事件的相關性

王用 陳璐 邢玉龍 劉華英 王文彬

急性心肌梗死(AMI)是嚴重威脅人類生命安全的主要疾病之一。2015年心腦血管疾病的住院費用中，AMI為153.40億元[1]。吸氧治療用于AMI患者已有較悠久的歷史。然而目前國內外對于AMI患者是否應該進行早期氧療存在爭議，且爭議逐年增加[2-3]。AMI后梗死區(qū)發(fā)生缺血缺氧，心肌細胞壞死[4]，引起組織不同程度低氧血癥的臨床表現(xiàn),而目前對于AMI是否吸氧治療存在較多爭議，且多數(shù)研究只局限于急性ST段抬高型心肌梗死，而對非ST段抬高型心肌梗死的研究較少。同時在指南推薦方面也無明確的指導性內容，霍勇和葛均波教授等主編的《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南》[5]中提出診斷明確應立即行指氧飽和度(SpO2)監(jiān)測，可酌情考慮不同方式給氧。但指南中并未涉及到吸氧流量、吸氧濃度及持續(xù)時間的推薦。早期吸氧治療AMI的大多數(shù)證據(jù)是基于非隨機對照試驗、非臨床試驗及臨床經(jīng)驗，而隨機對照試驗(RCT)則較少、樣本量較小且結論不一致[6]。本研究通過探討早期不同濃度吸氧與AMI患者短期主要不良心血管事件(MACE)的相關性，旨在為AMI患者提供較為適用的吸氧濃度和吸氧時間。

對象與方法

1.對象：2018年10月～2020年2月于我院住院的AMI患者105例，采用隨機數(shù)字表法分為3組：不吸氧組(吸空氣)35例、低濃度吸氧組(吸氧1～3 L/min)35例、高濃度吸氧組(吸氧4～5 L/min)35例。納入標準：(1)符合《急性冠脈綜合征急診快速診治指南(2019)》[7]中關于AMI的診斷標準；(2)SpO2≥94%；(3)發(fā)病12 h以內；(4)接受PCI治療。排除標準：(1)入院時SpO2<94%；(2)心肺復蘇術后；(3)killip心功能Ⅲ級以上；(4)合并嚴重肺部疾?。?5)合并嚴重肝、腎功能不全；(6)合并消化道出血。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準，所有患者均簽署知情同意書。

2.方法

(1)治療方法：所有患者入院后立即采用鼻導管吸氧或吸空氣，持續(xù)48 h。根據(jù)AMI指南對患者采用標準化藥物治療(雙聯(lián)抗血小板聚集、抗凝、調脂、抗缺血藥物、β受體阻滯劑)，且均接受PCI治療。

(2)觀察指標：包括性別、年齡、吸煙史、BMI、病史、入院時收縮壓、舒張壓、空腹血糖及血脂、血肌酐、CK-MB峰值、全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)評分、氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)等，采用心臟超聲檢測左心室射血分數(shù)(LVEF)和左心室舒張末期內徑(LVEDD)?；颊咦≡浩陂g發(fā)生的MACE包括心絞痛、再次心肌梗死、急性心力衰竭、心源性休克、心源性死亡、嚴重心律失常[頻發(fā)室性早博(簡稱室早)、室性心動過速(簡稱室速)、心室顫動(簡稱室顫)、初發(fā)心房顫動(簡稱房顫)、嚴重心動過緩(心率<50次/分)、Ⅱ度以上房室傳導阻滯]。

結 果

1.不同吸氧濃度組患者臨床資料比較：不吸氧組、低濃度吸氧組及高濃度吸氧組患者性別、年齡、有吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史患者比例、收縮壓、舒張壓、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、血肌酐、空腹血糖及CK-MB峰值比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而3組發(fā)生MACE患者比例比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同吸氧濃度組患者臨床資料比較[M(P25,P75)]

2.MACE組和非MACE組患者臨床資料比較：105例患者住院期間，共27例發(fā)生MACE(MACE組)，其中14例發(fā)生惡性心律失常，7例發(fā)生急性左心衰竭，3例發(fā)生心源性休克，3例發(fā)生再次心肌梗死，78例患者未發(fā)生MACE(非MACE組)。MACE組和非MACE組患者性別、年齡、有吸煙史、糖尿病病史患者比例及空腹血糖、血清胱抑素C水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。MACE組患者BMI、有高血壓病史患者比例、GRACE評分、左心室舒張末期內徑、NT-proBNP、血肌酐水平及CK-MB峰值均高于非MACE組，而LVEF低于非MACE組(P<0.05)。見表2。

表2 MACE組和非MACE組患者臨床資料比較[M(P25,P75)]

3.AMI患者發(fā)生MACE危險因素的單因素logistic回歸分析:將吸空氣和吸氧1～3 L/min患者合并為低濃度吸氧，吸氧4～5 L/min為高濃度吸氧。單因素logistic回歸分析結果顯示，高BMI、高血壓病史、低吸氧濃度、低LVEF、高左心室舒張末期內徑、高GRACE評分、高血肌酐水平、高CK-MB峰值是AMI患者發(fā)生MACE的危險因素(P<0.05)；而年齡、性別、吸煙史、糖尿病病史、低密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖、NT-proBNP、血尿酸水平與AMI患者發(fā)生MACE無相關性(P>0.05)。見表3。

4.AMI患者發(fā)生MACE危險因素的多因素logistic回歸分析：進一步排除混雜因素的影響，采用進入法將BMI、高血壓病史、吸氧濃度、LVEF、左心室舒張末期內徑、GRACE評分、血肌酐、CK-MB峰值進行多因素logistic回歸分析，結果顯示，低濃度吸氧AMI患者發(fā)生MACE的風險是高濃度吸氧的4.393倍(P<0.05)；有高血壓病史AMI患者發(fā)生MACE的風險是無高血壓病史患者的7.811倍(P<0.05)；而LVEF每增加1%,AMI患者發(fā)生MACE的風險下降10.2%(P<0.05)；BMI每增加1%，AMI患者發(fā)生MACE的風險增加1.3%(P<0.05)；CK-MB每增加1%，AMI患者發(fā)生MACE的風險增加0.8%(P<0.05)。見表4。

討 論

AMI是由于大面積心肌缺血壞死，心肌細胞缺血缺氧導致。臨床上通常對AMI患者進行吸氧治療，但存在一些爭議。Valko等[8]的研究結果表明，吸氧可降低38%的梗死面積并顯著提高LVEF,改善心功能。研究表明對于血氧飽和度正常的患者吸氧可誘發(fā)氧自由基水平升高，增加梗死面積[9]。而動物實驗結果顯示，缺血病變可誘發(fā)白細胞的炎癥反應和趨化作用，加重缺血后再損傷，最終導致細胞死亡[10]。

本研究中，不吸氧組、低濃度吸氧組及高濃度吸氧組發(fā)生MACE患者比例比較差異有統(tǒng)計學意義，表明有效的吸氧可減少AMI患者MACE的發(fā)生，但具體機制尚不明確。而有研究報道，高濃度吸氧可影響AMI患者心肌的微循環(huán)，增加冠狀動脈的血管阻力而減少冠狀動脈血流量，減少臨床并發(fā)癥和AMACE的發(fā)生[11]，與本研究結果一致。

本研究結果顯示，MACE組患者BMI、有高血壓病史患者比例、GRACE評分、左心室舒張末期內徑、血肌酐、NT-proBNP水平及CK-MB峰值均高于非MACE組，而LVEF低于非MACE組。臨床上發(fā)生MACE的AMI患者往往合并大面積心肌梗死，LVEF下降，同時合并肥胖、高血壓病史等高危因素。本研究中多因素logistic回歸分析結果顯示，低濃度吸氧AMI患者發(fā)生MACE的風險是高濃度吸氧的4.393倍；有高血壓病史AMI患者發(fā)生MACE的風險是無高血壓病史患者的7.811倍；而LVEF每增加1%,AMI患者發(fā)生MACE的風險下降10.2%；BMI每增加1%，AMI患者發(fā)生MACE的風險增加1.3%；CK-MB每增加1%，AMI患者發(fā)生MACE的風險增加0.8%。有研究表明，吸氧可降低AMI患者的梗死心肌面積并顯著提高LVEF,改善心功能和預后，但其中并未涉及吸氧濃度的不同[8]，而本研究結果顯示，高濃度吸氧可改善AMI患者預后。然而也有研究結果顯示，自由氧療可提高AMI患者的生存率但不會改善患者其他重要結局，SpO2>96%患者進行吸氧可能不利[12]。Siemieniuk等[13]發(fā)表的《急性疾病患者氧療：臨床實用指南》同樣強調了盲目給AMI患者吸氧的錯誤性。但以上研究并未涉及給氧流量和時間，同時評價的終點事件和隨訪時間也不同。本研究結果顯示，低濃度吸氧AMI患者發(fā)生MACE的風險是高濃度吸氧的4.393倍，同時高BMI、高血壓病史、低LVEF、高左心室舒張末期內徑、高GRACE評分、高血肌酐水平、高CK-MB峰值是AMI患者發(fā)生MACE的危險因素。

綜上所述，臨床上對AMI患者采用不同濃度的吸氧治療可能會得到不同的研究結果。早期高濃度吸氧(4～5 L/min)可明顯降低AMI患者MACE的發(fā)生率。但本研究仍有不足，樣本量較小、評估時間較短、未對AMI進行分類，這是以后研究的努力方向。