加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣治療兒科危重癥的研究進(jìn)展

楊素梅

摘要：加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣（HHHFNC）作為一種相對(duì)新型的無創(chuàng)輔助通氣技術(shù)，因其操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，具有較好的舒適度及耐受性，使其在兒科危重癥臨床應(yīng)用日益廣泛。本文將對(duì)近些年HHHFNC治療兒科危重癥的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣;兒科危重癥;研究進(jìn)展

【中圖分類號(hào)】R720.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）04-304-02

輔助通氣技術(shù)是兒科危重癥治療的重要組成部分，輔助通氣技術(shù)包括無創(chuàng)通氣及有創(chuàng)機(jī)械通氣。有創(chuàng)機(jī)械通氣顯著降低了兒科危重癥的病死率，但其帶來的呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷、感染等并發(fā)癥影響患兒的預(yù)后。近年來臨床醫(yī)生傾向于早期優(yōu)先使用無創(chuàng)輔助通氣技術(shù)，根據(jù)無創(chuàng)通氣技術(shù)效果決定是否須給予有創(chuàng)輔助通氣。HHHFNC作為一種相對(duì)新型的無創(chuàng)輔助通氣技術(shù)，因其操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，具有較好的舒適度及耐受性，在兒科危重癥臨床應(yīng)用日益廣泛，現(xiàn)對(duì)HHHFNC治療兒科危重癥的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1.HHHFNC的定義

加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管通氣（HHHFNC）是一種非侵入性的通氣方式，由空氧混合器、加溫濕化器、雙短鼻塞導(dǎo)管、管路系統(tǒng)等部分組成;空氧混合器可提供21%-100%氧濃度的可控新鮮氣體，通過非密封的鼻塞導(dǎo)管，將經(jīng)過加溫濕化、空氧混合的氣體以最佳流量直接輸送至鼻腔，通過專門的鼻導(dǎo)管裝置提供呼吸支持，能夠提供4-8cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）的呼氣末正壓（PEEP），流量的設(shè)置應(yīng)根據(jù)患兒的體重設(shè)置[1]。2015年趙玉祥[2]系統(tǒng)綜述將HHHFNC定義是指在細(xì)小、狹長(zhǎng)的導(dǎo)管內(nèi)輸送流量>1L/min的加溫濕化氧氣或空氧混合氣體，一般流量在2～8L/min。應(yīng)用于較大兒童時(shí)流速最高可達(dá)到50L/min[3]。

2.HHHFNC的作用機(jī)制

2.1 產(chǎn)生流量依賴的氣道正壓、降低上氣道阻力、減少呼吸做功：HHHFNC通過輸送恒定的高流量氣體，可以產(chǎn)生與NCPAP類似的呼氣末正壓，對(duì)改善或維持上氣道開放、對(duì)抗周圍氣道陷閉、擴(kuò)張肺泡內(nèi)徑或防治肺泡陷閉、改善肺水腫皆有一定作用[4]。HHHFNC在流量達(dá)到5L/min的時(shí)候，對(duì)早產(chǎn)兒呼吸和肺順應(yīng)性的改善與6cmH2O的NCPAP相當(dāng)，提供一定的氣道正壓，改善粘膜灌注以及預(yù)防呼吸暫停[5]。其所提供的氣體流速加快，即大于或等于患者主動(dòng)吸氣的最大吸氣流速，從而使吸氣阻力和患兒呼吸功大大降低。

2.2 沖洗口咽部無效解剖死腔，有潛在的降低PaCO2功效?HHHFNC輸出氣體的流速超過了患兒自身呼吸產(chǎn)生的氣體流速。HHHFNC輸出的氣體使吸氣末鼻腔、口腔及咽部的解剖無效腔內(nèi)僅含有CO2，所以在下一次呼吸期間，吸入的氣體通過鼻導(dǎo)管將輸送的更多的O2，并在呼氣末期結(jié)束時(shí)剩余更少的CO2[6]。

2.3 加溫、濕化的氣體可以增強(qiáng)肺的順應(yīng)性，提高氣道傳導(dǎo)性和防御，減少氣道阻力，減緩機(jī)體熱量的耗散[7]。理想的室內(nèi)空氣相對(duì)濕度為60-65%，空氣過于干燥可引起呼吸道分泌物干燥、粘稠、分泌腺堵塞和氣道黏膜纖毛功能受損，濕化不足可引起纖毛上皮變性、肺功能降低、PS減少、肺順應(yīng)性降低，最終導(dǎo)致PaO2降低和PaCO2增高。吸入氣體的溫度過低常同時(shí)伴濕度降低，兩者均可增加新生兒熱量的丟失，使能量需求增加。HHHFNC將外界氣體加溫濕化，達(dá)最適人體溫度（37℃）和濕度，有利于氣道黏膜纖毛的運(yùn)動(dòng)和氣道分泌物的順利排出;可升高肺的順應(yīng)性，提高氣道的傳導(dǎo)性和防御功能[8]。HHHFNC的主動(dòng)溫濕化可使機(jī)體對(duì)外界氣體進(jìn)行溫濕化所消耗的熱量減少。

3.HHHFNC在兒科危重癥的應(yīng)用

3.1 早產(chǎn)兒呼吸暫停?HHHFNC是近幾年應(yīng)用于臨床治療早產(chǎn)兒呼吸暫停的一種呼吸支持模式。目前大部分研究表明HHHFNC在治療AOP中已取得良好效果.多項(xiàng)研究表明，HHHFNC與NCPAP呼吸支持治療早產(chǎn)兒呼吸暫停臨床效果相當(dāng)，而鼻部損傷發(fā)生率明顯降低[9-11]。王方方等[12]將76例反復(fù)發(fā)作性呼吸暫停早產(chǎn)兒隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各38例，觀察組給予HHHFNC，對(duì)照組給予NCPAP，比較兩組患兒臨床療效，結(jié)果HHHFNC組患兒臨床療效總有效率較對(duì)照組顯著提高，鼻損傷、腹脹、喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率較對(duì)照組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。HHHFNC與NCPAP相比，其所提供的壓力水平與口腔的開閉狀態(tài)相關(guān)，故無法準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)及調(diào)控，因此，HHHFNC是否可替代NCPAP仍存在爭(zhēng)議[13]。

3.2 預(yù)防新生兒拔管失敗?高曉燕[14]等比較HHHFNC和NCPAP兩種無創(chuàng)通氣模式在胎糞吸入綜合征（MAS）并持續(xù)肺動(dòng)脈高壓（PPHN）患兒機(jī)械通氣撤機(jī)中的應(yīng)用，表明NCPAP和HHFNC均可在新生兒MAS并PPHN經(jīng)機(jī)械通氣撤機(jī)后序貫使用，具有確定的效果;但HHHFNC更易使患兒耐受，副作用較少、安全性較高。馮宗太[15]等采用RevMan5.3軟件對(duì)共納入研究的1040名新生兒Meta分析，評(píng)價(jià)HHHFNC預(yù)防新生兒拔管失敗的有效性和安全性，結(jié)論HHHFNC可作為臨床預(yù)防新生兒拔管失敗的一種有效手段，其安全性、舒適性甚至優(yōu)于NCPAP。李文星等[16]采用Stata12.0軟件對(duì)HHHFNC與NCPAP預(yù)防早產(chǎn)兒拔管失敗的有效性和安全性進(jìn)行Meta分析，其中HHHFNC組為518例，NCPAP組為519例，結(jié)論HHHFNC和NCPAP預(yù)防早產(chǎn)兒拔管失敗的有效性相似，而前者導(dǎo)致的鼻損傷、氣漏和NEC發(fā)生率較低。但是，對(duì)于胎齡<30周早產(chǎn)兒，HHHFNC能否作為臨床推薦的首選無創(chuàng)輔助通氣模式，仍然需進(jìn)一步研究、證實(shí)。

3.3新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS） 李文麗[17]許瑩等[18]對(duì)比觀察HHHFNC與CPAP治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的效果研究，結(jié)果表明早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征給予HHHFNC與CPAP輔助機(jī)械通氣療效相當(dāng)，可明顯改善患兒通氣狀況和臨床癥狀，但HHHFNC并發(fā)癥發(fā)生率更低，安全性高。熊銀梅等[19]采用 RevMan 5.3 軟件對(duì)1104 例NRDS患者進(jìn)行Meta分析，系統(tǒng)評(píng)價(jià)HHHFNC與NCPAP治療NRDS的有效性和安全性，結(jié)論HHHFNC 能降低 NRDS 的重新插管率，縮短輔助通氣時(shí)間、住院時(shí)間及開奶時(shí)間，并且降低氣漏、腹脹、鼻損傷、頭部塑形的發(fā)生率。當(dāng)前有部分國(guó)內(nèi)的學(xué)者認(rèn)為HHHFNC能夠當(dāng)作新生兒RDS治療中的無創(chuàng)通氣方式，但是由于樣本量有限制，還不能夠從體重、胎齡、病情程度等方面進(jìn)行亞組分析，因此在新生兒RDS的治療中確切療效還需要進(jìn)一步的研究。

3.4 嬰幼兒急性低氧性呼吸衰竭（AHRF） 楊曉霞等[20]隨機(jī)選取76例AHRF嬰幼兒，按照入院?jiǎn)翁?hào)、雙號(hào)分為兩組，各38例;對(duì)照組與研究組分別行低流量氧療與HHHFNC，結(jié)果表明AHRF治療過程中，HHHFNC的應(yīng)用，除降低轉(zhuǎn)機(jī)械通氣率外，有助于縮短吸氧時(shí)間，確保良好的治療效果。石帆等[21]將急性低氧性呼吸衰竭嬰幼兒78例按照家屬意愿分為研究組（41例）及對(duì)照組（37例），在采取常規(guī)抗感染、霧化、吸痰等治療的基礎(chǔ)上，研究組采用HHHFNC，對(duì)照組采用NCPAP，比較兩組治療效果及不良事件發(fā)生率，結(jié)論HHHFNC治療嬰幼兒急性低氧呼吸衰竭效果更好，并發(fā)癥發(fā)生率更低，可縮短患兒用氧比率、住院時(shí)間。但是HHHFNC是否可用于嬰幼兒急性低氧性呼吸衰竭的治療，仍需要大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。

3.5嬰幼兒重癥肺炎?蔡燕鴻等[22]通過比較HHHFNC與常規(guī)氧療共60例重癥肺炎患兒，結(jié)果表明HHHFNC治療重癥肺炎的臨床療效顯著。鄭祖芬等[23]選取138例重癥肺炎患兒，將其隨機(jī)分為對(duì)照組A、B及研究組，各46例，其中對(duì)照組A僅采用常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧治療，對(duì)照組B施以CPAP治療，研究組采用HHHFNC治療，結(jié)果研究組的治療有效率高于對(duì)照組A、B，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在治療重癥肺炎患兒的過程中，HHHFNC治療效果顯著。曾振華等[24]過比較NCPAP與HHHFNC治療嬰兒重度社區(qū)獲得性肺炎（CAP）共60例患兒，結(jié)果表明HHHFNC治療嬰兒CAP的臨床效果顯著，能改善患兒的血流動(dòng)力學(xué)，安全有效。

以上研究表明，HHHFNC治療兒科危重癥效果顯著，其操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，具有較好的舒適度及耐受性，在兒科危重癥臨床應(yīng)用日益廣泛，但能否成為兒科危重癥臨床首選的無創(chuàng)通氣技術(shù)，需要更大樣本量的研究及多中心研究進(jìn)一步證明。

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