腹腔鏡治療肝癌的研究進展

郭麗妍

摘要：肝癌是發(fā)生于肝臟的惡性腫瘤，具有較高的致死率。目前臨床中尚未明確肝癌的發(fā)病機制，但一致認為其發(fā)病是多因素、多步驟互相作用引起的，致病因素包括遺傳、致癌突變、環(huán)境、飲食、病毒感染、肝臟疾病等，其中乙型、丙型肝炎及肝硬化患者是肝癌的高發(fā)群體。肝癌早期無明顯臨床癥狀，隨著病情的進展，患者可出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、乏力、食欲不振、腹瀉等癥狀，嚴重威脅著患者的生命安全。目前臨床中治療肝癌的方式有多種，不同方式在治療禁忌癥、療效及優(yōu)勢上均存在差異。隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展成熟，腹腔鏡下治療肝癌成為臨床中研究的熱點課題，本文主要介紹腹腔鏡下肝癌切除術、腹腔鏡下射頻消融術、腹腔鏡下冷凍治療技術三種，希望可以為后期臨床治療肝癌提供參考依據(jù)。

關鍵詞：肝癌;肝癌切除術;腹腔鏡下射頻消融術;腹腔鏡下冷凍治療技術

【中圖分類號】R246.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）04-289-02

臨床將肝癌分為原發(fā)性、繼發(fā)性兩類，其中原發(fā)性肝臟腫瘤起源于肝臟上皮、間葉組織，是常見類型;而繼發(fā)性肝癌屬于肉瘤，多是由周圍腫瘤直接侵犯肝臟或其他部位腫瘤隨血液轉(zhuǎn)移至肝臟引起的，是少見類型[1]。隨著飲食及生活結構的變化，肝癌的發(fā)生率呈現(xiàn)出上升趨勢，位居惡性腫瘤疾病的第五位[2]。據(jù)相關數(shù)據(jù)顯示，截止到2020年，我國有多于41萬人新患肝癌，而有多于39萬人因肝癌死亡，導致肝癌成為人類衛(wèi)生健康的重要威脅，因此社會高度關注肝癌的治療方法[3]。

1腹腔鏡肝癌切除術

1.1適應證及禁忌證

1.1.1適應證

腫瘤發(fā)生于肝臟Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ、Ⅵ段淺表部位，尤其是距下腔靜脈、大血管較遠的左肝外葉、右肝前段邊緣性病灶;腫瘤直徑不超過7cm，且肝段病灶不超過2個;無門靜脈癌栓、肝內(nèi)及其他器官轉(zhuǎn)移[4];無上腹部（肝膽）手術史;應用肝功能Child分級結果在B級以上，且心、腎、肺等臟器無器質(zhì)性病變。切除后剩余的肝臟體積可滿足術后正常需求[5]。

1.1.2忌證禁

腫瘤位于肝臟Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段深層位置，距下腔靜脈、大血管及膽管等部位較近;腫瘤在肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)移或并發(fā)多個病灶;病灶體積過大;肝功能分級為C;心、腎、肺等臟器功能障礙;凝血功能異常、肝硬化、腹腔粘連嚴重[6]。

1.2優(yōu)勢

①在腹壁行小切口，不會留下明顯疤痕，具有較好的美容效果。同時可降低術后疼痛，利于患者早期下床活動、早期進食，促進術后身體的康復;②不會引起明顯的腹腔粘連，利于術后序貫治療及其他治療的開展[7];③創(chuàng)傷小可減少機體的應激性反應，降低對機體免疫功能的影響，可使抗腫瘤效應細胞發(fā)揮正常的免疫作用[8];④在腹腔鏡輔助下能夠直視清晰的術野，提高肝門結構、肝實質(zhì)斷面解剖分離的精確性，減少對周圍組織造成的損失，可降低術中出血及術后并發(fā)癥的發(fā)生;⑤可阻斷腫瘤細胞的流出途徑，減少術中因觸摸擠壓腫瘤導致血運或種植轉(zhuǎn)移的風險。

1.3臨床應用

隨著醫(yī)學技術的不斷成熟，腹腔鏡肝癌切除術的應用范圍也越來越廣，可治療原發(fā)性、復發(fā)性、轉(zhuǎn)移性及巨大型等多種肝癌類型。臨床中有對14例復發(fā)性肝癌患者應用腹腔鏡肝癌切除術治療的研究，結果顯示手術時間、術中出血量、住院時間指標均較滿意，且在1年后的隨訪結果中有11例患者存活[8]。同時臨床中有對原發(fā)性肝癌應用腹腔鏡肝癌切除術、開腹切除術分別治療后的結果顯示，腹腔鏡肝癌切除術的術中出血量低，術后并發(fā)癥發(fā)生率低、術后2年生存率高。同時腹腔鏡肝癌切除術治療結直腸癌肝轉(zhuǎn)移也具有較高的臨床應用價值，其在確保病灶完全切除的同時可保證剩余肝臟可滿足正常生理需求[10]。在國外多家移植中心中，對109例結直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者應用腹腔鏡肝癌切除術治療后，切緣呈陰性者103例，隨訪1年后有96例存活、1年后有75例存活、1年后有52例存活。但臨床對腹腔鏡同期切除結直腸癌、肝轉(zhuǎn)移癌仍存在較大爭議，臨床中有研究行腹腔鏡結腸癌切除術+肝癌切除術后，發(fā)現(xiàn)手術時間延長、住院時間，術后并發(fā)癥無差異，但術后2年總生存率較高[11]。

2腹腔鏡下射頻消融術

2.1適應證及禁忌證

2.1.1適應證

肝功能儲備能力受損嚴重;腫瘤距肝包膜不超過0.1cm;鄰近第一肝門;腫瘤靠近膽囊床及周圍、胃腸道;腫瘤位于肝臟膈頂;肝癌數(shù)目超過3個，單個腫瘤直徑不超過5cm;腫瘤位于肝臟深層，靠近大血管[12]。

2.1.2禁忌證

嚴重凝血功能障礙;腦、心、肺等重要臟器存在實質(zhì)性損傷;無法耐受全麻;癌細胞全身廣泛轉(zhuǎn)移;存在腹水、黃疸等嚴重肝功能受損癥狀[13]。

2.2優(yōu)勢

①可直視肝臟表面，利于處理特殊部位肝癌。術野清晰可明確腫瘤與周圍組織間的關系，在靠近第一肝門、胃、結腸及近心臟等部位的肝癌可應用紗布、分離鉗隔離周圍其他組織[14];②復發(fā)性肝癌通常存在腹腔粘連，導致解剖位置偏移，在腹腔鏡輔助下行粘連松解后可準確設計消融進針路徑;③可降低高溫引起膽囊床肝癌患者術后膽囊穿孔、出血的發(fā)生[15];④術中應用的腹腔鏡超聲檢查可實現(xiàn)多部委掃描，具有成像分辨率高的優(yōu)勢，可發(fā)現(xiàn)術前未發(fā)現(xiàn)的病灶[16];⑤精確消融肝癌組織，腹腔鏡超聲能夠使消融路徑顯示于超聲探查平面，提高穿刺進針的準確性，降低對重要組織、管道造成的損傷[17];⑥具有多針、多角度穿刺的優(yōu)勢，擴大消融的覆蓋范圍，可分步驟、分區(qū)域處理直徑較大的腫瘤，提高腫瘤細胞的壞死[18]。

3臨床應用

臨床對2例原發(fā)性肝癌、8例多發(fā)性肝癌應用腹腔鏡下射頻消融術治療后，只有1例直腸癌肝轉(zhuǎn)移癌出現(xiàn)病灶遺漏現(xiàn)象，其他患者在20月后隨訪中得到，有8例患者無腫瘤生存，有1例患者出現(xiàn)新的病灶轉(zhuǎn)移[19]。因此可以看出，腹腔鏡下射頻消融術對復發(fā)性肝癌治療的應用價值較高。近年臨床中有研究對27例無法進行手術切除的原發(fā)性肝癌患者應用腹腔鏡下射頻消融術治療中，有10例患者在術中應用腹腔鏡超聲檢查出術前未發(fā)現(xiàn)的新病灶，14月隨訪結果為，11例患者無瘤生存，6例患者帶瘤生存，10例死亡[20]。最終得出對無法手術切除的肝癌應用腹腔鏡下射頻消融術是一種叫安全、有效的方案。

4腹腔鏡冷凍治療

4.1適應癥及禁忌癥

4.1.1適用癥

上腹部無手術史及無嚴重腹腔粘連;肝硬化嚴重無法耐受手術切除;肝癌體積較大或位置靠近重要組織及血管;余肝較小行切除后肝功能無法滿足正常需求;切除主瘤后余肝或肝臟切緣殘留癌組織[21]。

4.1.2禁忌癥

腦、心、肺等重要臟器存在實質(zhì)性損傷;存在腹水、黃疸等嚴重肝功能受損癥狀;多結節(jié)、彌漫性肝癌，癌組織大于肝臟組織的一半[22]。

4.2優(yōu)勢

①無需開腹、無需切除肝臟組織，可減少對肝臟及機體造成的損傷，具有創(chuàng)傷小、安全性高、恢復快的優(yōu)勢;②冷凍治療后可在細胞內(nèi)形成外冰晶，導致細胞呈蛻化皺縮狀態(tài)，改變電解質(zhì)的毒性濃縮、PH值，引起細胞膜脂蛋白變性，最終使癌細胞發(fā)生不可逆壞死[23];③腹腔鏡下可明確定位、監(jiān)護腫瘤的大小、部位、與周圍其他組織、大血管的關系，可減少損傷;④冷凍治療后出現(xiàn)復發(fā)可再次接受冷凍治療;⑤腫瘤凝固壞死可誘發(fā)機體產(chǎn)生一定抗體，利于后期的康復。

4.3臨床應用

臨床多項研究指出，對無法接受外科手術的肝癌患者應用冷凍治療可延長生存期，部分患者可達到無瘤生存。國外有項研究中，其對24例肝癌患者應用腹腔鏡冷凍治療，隨訪期26.9-40.5個月中，患者的總生存率達到46%[24]。國內(nèi)有項對300例肝細胞癌患者應用腹腔鏡冷凍治療的研究中，術前應用肝癌巴薩羅那BCLC分期，其中早：中：晚期比例為34：96：170，300例患者共408個腫塊、治療559次，結果有223（165例）個瘤體未徹底摧毀，185個（135例）瘤體完全摧毀，且完全摧毀者腫瘤直徑小于5.6cm，提示腹腔鏡冷凍治療腫瘤直徑小于5.6cm者的臨床價值更高[25]。但由于腹腔鏡冷凍治療的技術并不是很成熟，目前臨床相關肝癌治療的研究還較少，需進一步探討。

綜上所述，肝癌是一種惡性程度較高的腫瘤，肝癌治療的方法有多種，其中早期手術切除病灶是最佳的方案，且腹腔鏡下切除術以創(chuàng)傷小、安全性高、恢復快的優(yōu)勢成為臨床中的首選方案。但當患者自身條件無法滿足手術切除后可綜合分析應用腹腔鏡下射頻消融術、腹腔鏡下冷凍治療。進而延長患者的生存期。

參考文獻

[1]高宏，龔建平.肝癌的微創(chuàng)治療[J].中華肝臟病雜志，2019，27（10）：737-740.

[2]胡澤明，陳彪，鐘佳寧，等.原發(fā)性肝癌治療方法的應用進展[J].山東醫(yī)藥，2019，59（9）：106-110.

[3]汪珍光，周偉平.復發(fā)性肝癌診治的幾個焦點問題[J].中國實用外科雜志，2019，39（10）：1027-1030.

[4]Chuman M，TakahaShi Y，Tokito T，etal.LaParoScoPic Partial HePatectomy for the Liver MetaStaSiS of GaStric Cancer after Nab- Paclitaxel PluS Ramucirumab Combination TheraPy-A CaSe RePort[J]. Gan to kagaku ryoho.Cancer & chemotheraPy，2020，47（13）：2065- 2067.

[5]陳群輝，程遠，何國林，等.原發(fā)性肝癌綜合治療疾病長期穩(wěn)定一例[J].中華外科雜志，2021，59（1）：75-76.

[6]張磊，陳亞進.腹腔鏡手術治療復發(fā)性肝癌的價值及評價[J].中國實用外科雜志，2019，39（10）：1037-1040.

[7]周承匯，羅慧，李嘉榮，等.腹腔鏡輔助與開腹ALPPS治療肝癌的近期療效比較[J].中國普通外科雜志，2019，28（3）：366-370.

[8]Mori A，Arimoto A，Hamaguchi Y，etal.RiSk FactorS and Outcome of Portal Vein ThromboSiS After LaParoScoPic and OPen HePatectomy for Primary Liver Cancer：A Single-Center ExPerience[J]. World Journal of Surgery，2020，44（9）：3093-3099.

[9]熊俊，唐勇，李民，等.腹腔鏡下吲哚菁綠熒光顯像結合超聲引導消融治療肝臟腫瘤[J].中華肝膽外科雜志，2019，25（2）：98-101.

[10]馬加磊.比較腹腔鏡手術與微波消融術治療原發(fā)性肝癌患者的臨床療效及患者生活質(zhì)量分析[J].重慶醫(yī)學，2019，25（1）：288-290.

[11]占小波，應學清，張竝.腹腔鏡微波消融術聯(lián)合三維適形放療治療肝癌轉(zhuǎn)移患者的臨床療效觀察[J].廣東醫(yī)學，2019，40（19）：62-66.

[12]Wang C，Vegna S，Jin H，etal.Inducing and exPloiting vulnerabilitieS for the treatment of liver cancer[J].Nature，2019，574（7777）：268-272.

[13]張源，翟博.大肝癌的微創(chuàng)介入治療[J].介入放射學雜志，2019，28（4）：394-399.

[14]劉勤，周少波.小肝癌射頻消融與經(jīng)腹腔鏡切除治療的近期療效及成本效果分析[J].中國普通外科雜志，2020，29（05）：88-94.

[15]Kozlov Y，Kovalkov K，KaPuller V.LaParoScoPic Treatment of Congenital NonParaSitic Liver CyStS in NewbornS[J].Journal of LaParo endoScoPic & Advanced Surgical TechniqueS，2019，29（10）：1325-1329.

[16]張漢洋，莊志彬，林春冬，等.經(jīng)皮射頻消融術與腹腔鏡肝切除術治療原發(fā)性小肝癌的療效及預后比較[J].中國普通外科雜志，2019，28（1）：32-38.

[17]李崗，吳龍鳳，鄭旦.腔鏡下肝臟腫瘤微波消融術聯(lián)合肝動脈化療栓塞術對中晚期原發(fā)性肝癌的療效觀察[J].重慶醫(yī)學，2019，48（24）：4282-4285.

[18]Selcuk，Kaya，YunuS，etal.LaParoScoPic treatment of hePatic hydatid cyStS.Our aPProach.[J].Annali italiani di chirurgia，2019，90（105）：560-564.

[19]郭瑋平，王杰，祖慶泉，等.肝動脈化療栓塞聯(lián)合透視引導下微波消融治療小肝癌[J].實用放射學雜志，2019，78（8）：1307-1310.

[20]張國順，李盛楠，孟冬梅，等.肝動脈化療栓塞術聯(lián)合射頻消融術治療原發(fā)性肝癌[J].中國老年學雜志，2019，39（8）：69-71.

[21]Peng Y，Liu F，Wei Y，etal.OutcomeS of laParoScoPic rePeat liver reSection for recurrent liver cancer：A SyStem review and meta-analySiS[J].Medicine，2019，98（41）：175-178.

[22]孟亮亮，張肖，張嘯波，等.冷凍消融聯(lián)合免疫治療實體腫瘤研究進展[J].中國介入影像與治療學，2019，16（12）：759-762.

[23]朱亞玲，易峰濤，丁夢南，等.凍融治療后肝癌庫普弗細胞分泌功能的變化[J].腫瘤防治研究，2020，47（1）：26-30.

[24]MachairaS N，PaPaconStantinou D，GaitanidiS A，etal.IS Single-InciSion LaParoScoPic Liver Surgery Safe and Efficient for the Treatment of Malignant HePatic TumorS？ A SyStematic Review[J]. Journal of GaStrointeStinal Cancer，2020，51（2）：57-58.

[25]周亮，陳志賢，潘忠保，等.超聲引導下經(jīng)皮微波消融與冷凍消融治療高風險部位肝癌的對照研究[J].中華介入放射學電子雜志，2019，7（3）：190-196.

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院