藥物難治性癲癇神經(jīng)外科手術(shù)

陳靜文

摘要：癲癇是一種由人體腦部神經(jīng)元異常的大腦放電引起的臨床綜合征。目前藥物治療是癲癇的首選治療方案，但在實(shí)際治療過(guò)程中，仍有三分之一的患者無(wú)法通過(guò)藥物控制病情。藥物難治性癲癇是即使正確選擇的單一藥物抗癲癇藥物或?qū)Σ∪诉M(jìn)行聯(lián)合用藥且可以耐受的情況下，仍然無(wú)法實(shí)現(xiàn)連續(xù)無(wú)癲癇發(fā)作的情況。本文主要對(duì)藥物難治性癲癇適用的多種神經(jīng)外科手術(shù)方法進(jìn)行討論。

關(guān)鍵詞：藥物難治性癲癇;根治性手術(shù);姑息性手術(shù)等。

【中圖分類號(hào)】R453 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）04-031-01

大約有三分之一左右的癲癇發(fā)作患者難以通過(guò)癲癇藥物控制發(fā)作，但這其中，約一半左右的癲癇藥物難治性患者可采用手術(shù)治療方法達(dá)到有效控制癲癇癥狀的目的[1]。目前，常用的癲癇外科手術(shù)治療主要分為根治性手術(shù)和姑息性手術(shù)，其中根治性手術(shù)原理主要是將癲癇病灶切除或毀損，姑息性手術(shù)的原理是切斷癲癇放電傳播途徑。近年來(lái)，姑息性手術(shù)中運(yùn)用神經(jīng)調(diào)節(jié)電刺激目標(biāo)部位的方式已經(jīng)迅速普及，成為治療藥物難治性癲癇的一種常用方法。

一、根治性手術(shù)

根治性手術(shù)占藥物難治性癲癇手術(shù)的大部分，其原理是將致癇灶切除或毀損。如果致癇灶較小的話可以采取熱凝毀損手術(shù);若是發(fā)作起始的腦組織存在皮層發(fā)育不良或腦腫瘤或腦損傷等異常病灶的話可以采取切除性手術(shù)，切除性手術(shù)在確定病灶后將發(fā)作起始的腦組織進(jìn)行切除。

熱凝毀損手術(shù)

熱凝毀損手術(shù)適用于小的癲癇病灶，可以利用立體定向腦電技術(shù)（SEEG）進(jìn)行引導(dǎo)，聯(lián)合射頻熱凝技術(shù)（RF-TC）毀損病灶以達(dá)到治療目的。熱凝毀損手術(shù)能夠避免進(jìn)一步開(kāi)顱手術(shù)，若效果較好甚至可以達(dá)到不發(fā)作的狀態(tài)。熱凝毀損手術(shù)也適用于癲癇病灶位于功能區(qū)無(wú)法進(jìn)行切除性手術(shù)的患者。

前顳葉切除術(shù)

前顳葉切除術(shù)首先由Pendiled開(kāi)始用于治療外傷性癲癇，1965年由Falcon改良后可以整塊ATL治療顳葉癲癇。前顳葉切除術(shù)適用于致癇灶位于顳葉的患者，如海馬硬化，其他原因包括腦損傷，皮層發(fā)育異常，腦血管畸形，顱內(nèi)感染，腫瘤等等。前顳葉切除術(shù)是切除手術(shù)里的主流方式，治療效果最好，在長(zhǎng)期跟蹤下，三分之二的患者的改善效果顯著。目前切除性手術(shù)是藥物難治性癲癇中最常見(jiàn)的手術(shù)類型，效果最確切也最佳。

選擇性杏仁核-海馬切除術(shù)

選擇性杏仁核-海馬切除術(shù)是由WieSer和YaSargil（1982）首創(chuàng)，隨著電生理學(xué)的發(fā)展，杏仁核、海馬和海馬旁回被認(rèn)為是顳葉癲癇的常見(jiàn)致癇灶，如果致癇灶主要位于杏仁核及海馬和海馬旁回結(jié)構(gòu)，且除以上三者無(wú)其他結(jié)構(gòu)受累的癲癇患者，也可以優(yōu)先考慮采用選擇性杏仁核-海馬切除術(shù)。因?yàn)樵陲@微鏡下病灶結(jié)構(gòu)能夠較為清楚地辨認(rèn)，因此徹底切除這些結(jié)構(gòu)是有可能的，選擇性杏仁核-海馬切除術(shù)是裁剪式地切除顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，盡量保留了非致癇灶區(qū)域的正常結(jié)構(gòu)，這使得其理論上相較于前顳葉手術(shù)存在一定的神經(jīng)心理功能預(yù)后方面的潛在優(yōu)勢(shì)[2]。且手術(shù)后發(fā)病率較低。選擇性杏仁核-海馬切除術(shù)對(duì)癲癇術(shù)前評(píng)估的要求水平較高，因?yàn)樾枰獙?duì)顳葉進(jìn)行細(xì)致的檢測(cè)，若出現(xiàn)顳葉內(nèi)側(cè)癲癇很有可能其他部分也有受累情況，通常手術(shù)后效果不佳的主要原因是因?yàn)樾g(shù)前評(píng)估過(guò)程中沒(méi)有檢測(cè)出海馬杏仁核外的癲癇病灶。

腦葉及多腦葉切除術(shù)

腦葉及多腦葉切除術(shù)適用于當(dāng)癲癇發(fā)作起始的腦組織位于整個(gè)腦葉或者是多個(gè)腦葉，主要原理是切掉一側(cè)大腦半球的皮層。其中可以采用半球離斷手術(shù)降低術(shù)后并發(fā)癥和不良反應(yīng)，在保留血管的基礎(chǔ)上進(jìn)行腦組織離斷。如果癲癇患者的年齡較大，或者患者患側(cè)腦葉的運(yùn)動(dòng)或語(yǔ)言功能沒(méi)有實(shí)現(xiàn)完全轉(zhuǎn)移到對(duì)側(cè)半球的，可以采用相關(guān)功能區(qū)皮層的多腦葉離斷手術(shù)。

大腦半球切除術(shù)

大腦半球切除術(shù)由Krynauw在1950年用于臨床治療嬰兒偏癱所伴發(fā)的頑固性癲癇。一般使用大腦半球切除術(shù)的患者大多存在大腦發(fā)育性異常、大面積腦梗塞、腦炎或者其他原因?qū)е碌牟∽?，此時(shí)其他類型的切除手術(shù)效果不夠。這時(shí)需要考慮手術(shù)范圍更廣的術(shù)式——大腦半球切除術(shù)。大腦半球切除術(shù)主要分為解剖性大腦半球切除術(shù)和功能性大腦半球切除術(shù)，從治療效果上來(lái)看二者并沒(méi)有顯著差異。但和前者相比，功能性大腦半球切除術(shù)形成的創(chuàng)傷較小，術(shù)后并發(fā)癥也減少很多[3]。因此目前更宜主張選擇功能性大腦半球切除術(shù)，更大程度提高患者的正常生活與生存質(zhì)量。

二、姑息性手術(shù)

姑息性手術(shù)一般發(fā)生在術(shù)前評(píng)估無(wú)法識(shí)別癲癇病灶的情況下，或者患者存在多個(gè)彌漫性致癲癇病灶，在實(shí)際應(yīng)用中難以進(jìn)行根治性手術(shù)，此種情況下多考慮姑息性手術(shù)。手術(shù)目的是通過(guò)切斷癲癇放電的傳播路徑進(jìn)而起到大幅降低癲癇反復(fù)發(fā)作的頻率，降低癲癇發(fā)作時(shí)的嚴(yán)重程度。和根治性手術(shù)相比，姑息性手術(shù)想要完全控制癲癇發(fā)作很困難。

胼胝體切開(kāi)術(shù)

胼胝體切開(kāi)術(shù)由 Wagenen和Herren在1940年首先成功用于治療藥物難治性癲癇，胼胝體切開(kāi)術(shù)是一種常用的姑息性手術(shù)，手術(shù)原理是切斷胼胝體從而阻斷大腦間聯(lián)系，使得兩側(cè)大腦的神經(jīng)元不能同步放電，從而達(dá)到減輕或消除癲癇發(fā)作的效果。實(shí)施該類手術(shù)的患者往往是在影像學(xué)及電生理數(shù)據(jù)中沒(méi)有獲得局灶性癲癇起源的證據(jù)，胼胝體切開(kāi)術(shù)較為簡(jiǎn)單且給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷較少，對(duì)于引起跌倒發(fā)作的癲癇以及其他類型的癲癇，手術(shù)效果都較為準(zhǔn)確。

神經(jīng)調(diào)節(jié)

當(dāng)前業(yè)界存在三種主流的神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)：迷走神經(jīng)電刺激，深部腦刺激，反應(yīng)性電刺激。神經(jīng)調(diào)節(jié)是通過(guò)外部電刺激來(lái)起到治療癲癇的作用。迷走神經(jīng)電刺激手術(shù)的原理是在暴露頸部迷走神經(jīng)的情況下，在迷走神經(jīng)位置放置電極進(jìn)行刺激，以達(dá)到治療癲癇的效果。深部腦刺激和反應(yīng)性電刺激的共同特征是都需要在顱骨鉆孔，將電極放置在需要刺激的目標(biāo)部位進(jìn)行電刺激，深部腦刺激和反應(yīng)性電刺激的區(qū)別在于，前者采用連續(xù)脈沖開(kāi)環(huán)電刺激，而后者只有在檢測(cè)到癲癇放電時(shí)對(duì)目標(biāo)部位進(jìn)行電刺激。三種神經(jīng)調(diào)節(jié)手術(shù)對(duì)癲癇都有一定作用，但療效和適應(yīng)癥略有區(qū)別，神經(jīng)調(diào)節(jié)手術(shù)需要做嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估，需要“量體裁衣”。并且神經(jīng)調(diào)節(jié)的目標(biāo)意圖主要是通過(guò)神經(jīng)刺激來(lái)減少或減輕患者發(fā)作的姑息治療，并不是根治性手術(shù)，患者不可保有過(guò)高的期待。

參考文獻(xiàn)

[1]李巧利，武祺宬，朱文濤，姜嘉.癲癇的病因及其治療的研究進(jìn)展.中國(guó)血液流變學(xué)雜志[J].2017（2）：237—240

[2]李亞飛，尹紹雅.前顳葉切除術(shù)與選擇性杏仁核海馬切除術(shù)治療顳葉癲癇的療效對(duì)比[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2020（12）1036-1040

[3]竇萬(wàn)臣，郭毅，郭金竹，等.半球離斷術(shù)治療半球性癲癇：療效與并發(fā)癥的早期隨訪[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2017，37（5）：723-725.

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