——楊曉梅 高京華 夏 薇 劉佳紅 馬 瑜 張玉蓮
靜脈血栓栓塞癥(Venous Thromboembolism,VTE)包括深靜脈血栓形成(Deep Venous Thrombosis ,DVT)和肺栓塞(Pulmonary Embolism,PE),常被稱為“隱形的殺手”[1-5]。早期預(yù)防、早期識別、早期治療和長期關(guān)注,可以有效降低VTE的發(fā)病率和死亡率[6]。2019年 7月之前,陜西省人民醫(yī)院靜脈血栓評估流程不規(guī)范,評估量表缺乏量化指標(biāo),評估難度大,準(zhǔn)確性低,VTE預(yù)防狀況不樂觀。對此,該院實(shí)施了以護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作(Multi-Disciplinary Team,MDT),旨在由護(hù)士在日常護(hù)理過程中主動發(fā)現(xiàn)VTE隱患,采取積極有效的風(fēng)險評估手段,和醫(yī)生共同制定有效的預(yù)防策略,并認(rèn)真落實(shí)防范措施,從而規(guī)范VTE診斷和治療,降低患者VTE疾病負(fù)擔(dān),并進(jìn)一步改善VTE預(yù)防效果。
選取2019年8月-2020年1月的52 451例患者為試驗(yàn)組。其中,男26 750例,女25 701例;年齡26歲~88歲,平均(56.2±8.5)歲。選取2018年12月-2019年7月的52 168例患者為對照組。其中,男28 692例,女23 476例;年齡28歲~89歲,平均(66.3±87.4)歲。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理模式。護(hù)士評估住院患者血栓風(fēng)險→制定護(hù)理措施→告知醫(yī)生評估結(jié)果并由醫(yī)生簽字確認(rèn)→告知患者/家屬護(hù)理措施并簽字。
1.2.2 試驗(yàn)組 實(shí)施以護(hù)士為主導(dǎo)的MDT模式。
(1)推選MDT活動小組組長。要求:①身體健康,愛崗敬業(yè),具有良好的職業(yè)道德素養(yǎng);②具備扎實(shí)的專業(yè)知識,強(qiáng)調(diào)人文護(hù)理和服務(wù)意識,有較強(qiáng)的溝通能力;③具有團(tuán)隊合作精神,甘于奉獻(xiàn);④護(hù)理專業(yè)本科及以上學(xué)歷,專科護(hù)理工作10年以上,完成省級及以上專科護(hù)士培訓(xùn)并取得相關(guān)證書;⑤N3級及以上資質(zhì)。
(2)建立MDT團(tuán)隊。團(tuán)隊成員包括婦科醫(yī)護(hù)各1名、骨科醫(yī)護(hù)各1名、血管外科醫(yī)護(hù)各1名、呼吸科醫(yī)護(hù)各1名、質(zhì)控科科長1名、檢驗(yàn)科主任1名、麻醉醫(yī)生1名、B超室醫(yī)生1名。團(tuán)隊成員定期實(shí)施VTE預(yù)防相關(guān)知識培訓(xùn),小組組長負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)。
(3)MDT團(tuán)隊運(yùn)作。①血管外科。由血管外科專家根據(jù)國內(nèi)外最新指南和專家共識,結(jié)合國內(nèi)三甲醫(yī)院VTE評估現(xiàn)狀,提供Padua評估表和Caprini評分表,并由MDT成員進(jìn)行討論完善。這兩個量表集中了醫(yī)療、護(hù)理要點(diǎn),科學(xué)實(shí)用,方便醫(yī)生評估,能指導(dǎo)護(hù)士落實(shí)具體護(hù)理措施[7],也能讓患者或家屬第一時間了解深靜脈血栓的風(fēng)險和相關(guān)知識。②骨科、婦科。調(diào)查院內(nèi)數(shù)據(jù),試點(diǎn)實(shí)施新的VTE評估表,按照PDCA模式對評估流程進(jìn)行效果評價,尋找問題并逐步完善。新的VTE評估流程試點(diǎn)完成后,在全院開展。改善后流程如下:醫(yī)生在24 h內(nèi)對所有住院患者(兒科和新生兒科除外)按照評分表評估風(fēng)險→醫(yī)生根據(jù)風(fēng)險等級制定治療和護(hù)理措施→護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑并對患者做好健康宣教→護(hù)士動態(tài)觀察并向醫(yī)生及時匯報→出院時醫(yī)護(hù)一體化對患者進(jìn)行血栓健康教育。該流程從根本上杜絕了醫(yī)護(hù)人員對VTE評估結(jié)果不統(tǒng)一、相互間不信任的局面。③質(zhì)控科。質(zhì)控科實(shí)施三級治療控制,醫(yī)務(wù)處檢查醫(yī)生評估血栓預(yù)防的落實(shí)情況,每月下科室對運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)控,將VTE評分表納入科室績效考核并落實(shí)到個人,由質(zhì)控科科長每月在醫(yī)院管理群中通報,以達(dá)到提醒重視的目的。④檢驗(yàn)科。對VTE評分為高風(fēng)險的患者,在入院第2天給予D-二聚體(DD)監(jiān)測,檢查結(jié)果若為陽性則提醒相關(guān)科室給予動態(tài)監(jiān)測。⑤B超室。明確診斷VTE,對DD陽性和VTE高風(fēng)險患者給予下肢靜脈及髂靜脈B超檢查。⑥呼吸科。MDT小組組長與呼吸科醫(yī)生密切聯(lián)系,一旦患者出現(xiàn)肺栓塞癥狀時及時聯(lián)絡(luò),開通綠色通道,實(shí)施肺栓塞急救,給予維持呼吸功能、舒緩支氣管痙攣等措施。⑦M(jìn)DT小組組長建立微信群,并定期聯(lián)絡(luò)。
(4)調(diào)查現(xiàn)狀。①全院統(tǒng)一培訓(xùn),并針對血栓高發(fā)科室(婦科、骨科、重癥監(jiān)護(hù)室、老年呼吸科等)進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn);②落實(shí)檢查,結(jié)果與科室績效考核掛鉤。評價指標(biāo)包括住院患者VTE風(fēng)險評估率、VTE風(fēng)險評估準(zhǔn)確率、預(yù)防VTE護(hù)理措施落實(shí)率,每月、每季度由質(zhì)控科和護(hù)理部進(jìn)行指標(biāo)統(tǒng)計和分析。
在MDT的有效干預(yù)下,經(jīng)過全院培訓(xùn)和重點(diǎn)指導(dǎo)以及定期檢查,使得全院患者(兒科和新生兒科除外)VTE風(fēng)險評估率達(dá)到了91.92%(表1);護(hù)理部組織護(hù)士長定期對VTE評估準(zhǔn)確情況進(jìn)行檢查,發(fā)現(xiàn)問題及時解決,并在科室間學(xué)習(xí)交流,使得科室之間相互促進(jìn),VTE風(fēng)險評估準(zhǔn)確率達(dá)89.44%(表2);護(hù)士作為主導(dǎo)者,不斷創(chuàng)新VTE防范措施,使住院患者預(yù)防VTE護(hù)理措施落實(shí)率達(dá)到了92.51%(表3)。
住院患者VTE發(fā)生率高,分布科室廣,且發(fā)病因素復(fù)雜,將MDT應(yīng)用于VTE的評估、預(yù)防、治療中非常必要。VTE的安全管理要求臨床加強(qiáng)風(fēng)險防控。構(gòu)建以護(hù)士為主導(dǎo)的MDT靜脈血栓栓塞癥防治模式,大大降低了住院患者的臨床風(fēng)險。在VTE防治過程中,從患者病情觀察到為醫(yī)生提供科學(xué)評估依據(jù)再到基礎(chǔ)措施、機(jī)械措施和藥物措施的落實(shí),護(hù)士的精準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理模式發(fā)揮了重要作用[8]。在實(shí)施護(hù)理措施期間,由護(hù)士動態(tài)觀察患者病情變化,在VTE風(fēng)險發(fā)生變化時及時與醫(yī)生溝通,也為患者安全提供了保障。
表1 兩組患者VTE風(fēng)險評估率比較
表2 兩組患者VTE風(fēng)險評估準(zhǔn)確率比較
表3 兩組患者預(yù)防VTE護(hù)理措施落實(shí)率比較
住院患者VTE防控水平的提高與規(guī)范的VTE風(fēng)險評估模型以及精準(zhǔn)護(hù)理模式的落實(shí)密不可分。該院建立的住院患者VTE風(fēng)險評估表和評估流程,強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)密切合作,保證了VTE防控工作的高效運(yùn)行。在VTE防范措施落實(shí)過程中,護(hù)理專業(yè)制定了多項(xiàng)措施并將之作為標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)行全院培訓(xùn)、全員落實(shí),定期檢查,有效地降低了VTE發(fā)生率。有文獻(xiàn)也證實(shí),應(yīng)用以護(hù)士為主導(dǎo)的MDT模式后,住院患者VTE發(fā)生減少,早期診斷率提高,及時預(yù)防、治療,降低了患者費(fèi)用和死亡率[9]。
綜上,該院構(gòu)建以護(hù)士為主導(dǎo)的VTE防控體系,能夠提高臨床醫(yī)護(hù)人員的VTE防治水平[10],在住院患者VTE防控方面效果顯著,是適合在院內(nèi)應(yīng)用的VTE有效防控措施。