1例新生兒葡萄糖注射液濃度錯(cuò)誤的解析與改進(jìn)*

——鄭 美 徐步龍 李 浩,2* 吳 娟 張順國(guó)*

新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(Neonatal Intensive Care Unit，NICU)主要負(fù)責(zé)高危新生兒的生命支持及相關(guān)疾病搶救。靜脈輸注葡萄糖注射液對(duì)改善NICU患兒血糖，提升患兒治療效果具有重要作用[1]。靜脈注射藥品的濃度限制是藥品調(diào)配審核過(guò)程中的重要工作之一。本研究通過(guò)分析1例新生兒高濃度葡萄糖注射液劑量錯(cuò)誤案例，探討藥品處方審核和靜脈藥物調(diào)配過(guò)程中的標(biāo)準(zhǔn)化管理，以期為患者用藥安全提供參考。

1 事件回顧

患兒，男性，出生8天，因呻吟入住某院治療。2020年4月8日，醫(yī)生開(kāi)具臨時(shí)用靜脈高濃度葡萄糖注射液處方(10%葡萄糖注射液10 mL + 50%葡萄糖注射液158 mL)，計(jì)劃當(dāng)日19時(shí)使用。18時(shí)16分，當(dāng)班藥師打印處方后，雖對(duì)之產(chǎn)生質(zhì)疑，但未拒絕調(diào)配且未聯(lián)系醫(yī)生，完成成品沖配后按時(shí)交付病區(qū)使用。病區(qū)護(hù)士接收藥物后，給予患兒輸注?；純憾虝r(shí)間使用高濃度葡萄糖注射液被夜查房醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，立即停止藥品輸注并進(jìn)行急救干預(yù)，隨后上報(bào)科室主任。經(jīng)監(jiān)測(cè)，患兒血糖高達(dá)20 mmol/L。21時(shí)44分重新下達(dá)正確處方。

2 原因分析

2.1 處方開(kāi)具時(shí)缺少雙人核對(duì)

NICU醫(yī)生在日常工作中超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，尤其是在中夜班開(kāi)具臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，極易因工作疲勞而導(dǎo)致疏忽。此次不良事件的處方錯(cuò)誤在于醫(yī)生將10%的葡萄糖注射液和50%的葡萄糖注射液兩者劑量輸入顛倒。同時(shí)，醫(yī)生短缺導(dǎo)致病區(qū)無(wú)法實(shí)現(xiàn)雙人實(shí)時(shí)核對(duì)醫(yī)囑，在處方開(kāi)具和下達(dá)過(guò)程中因缺乏審核確認(rèn)，從而使問(wèn)題處方下達(dá)。

2.2 處方前置審核系統(tǒng)中未設(shè)計(jì)高濃度葡萄糖警示

目前，該院已建立處方前置審核系統(tǒng)。該系統(tǒng)可攔截大部分不合理處方，主要包括適應(yīng)性錯(cuò)誤、用藥劑量錯(cuò)誤、用藥頻次錯(cuò)誤、藥物相互作用、配伍禁忌和禁忌證等。用藥劑量錯(cuò)誤中，包括了藥物濃度錯(cuò)誤類型，但未包含對(duì)兩種葡萄糖注射液混合使用時(shí)的濃度警示。

2.3 調(diào)劑藥師未對(duì)問(wèn)題處方追根問(wèn)底

該院已全面實(shí)現(xiàn)靜脈藥物的藥師成品調(diào)配[2]。由于NICU在日常診療過(guò)程中常會(huì)使用不同劑量配比的高濃度葡萄糖注射液。藥師曾多次提出質(zhì)疑并與臨床醫(yī)生溝通，但均被告知符合臨床實(shí)際需求，久而久之形成習(xí)慣。此事件中，配方藥師和審核藥師討論后認(rèn)為，50%葡萄糖注射液說(shuō)明書中標(biāo)明了20 mL～40 mL靜脈推注用法，進(jìn)而認(rèn)為緩慢靜脈滴注可能是合理的，便未對(duì)該問(wèn)題處方追根問(wèn)底。

2.4 高濃度藥物系統(tǒng)培訓(xùn)欠缺

目前，藥品調(diào)配崗位普遍缺乏對(duì)藥學(xué)相關(guān)知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)，且藥品沖配人員多為初級(jí)職稱，缺乏處方審核經(jīng)驗(yàn)，加之對(duì)處方前置審核系統(tǒng)的過(guò)度依賴，進(jìn)而在處方調(diào)配、藥品沖配和藥品出倉(cāng)審核等環(huán)節(jié)均忽視了對(duì)該處方合理性的審核。藥品調(diào)劑崗位培訓(xùn)內(nèi)容主要聚焦在藥物濃度和藥品配伍禁忌方面，但藥物濃度信息表格中缺少高濃度葡萄糖信息。

3 改進(jìn)措施

3.1 改進(jìn)處方審核制度并加強(qiáng)處方前置審核

2018年6月國(guó)家衛(wèi)健委等印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕14號(hào))，明確藥師是處方審核工作第一責(zé)任人。為減輕臨床醫(yī)生工作負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)對(duì)不合理處方的監(jiān)控與管理，結(jié)合此次事件，該院優(yōu)化了處方開(kāi)具審核制度，并在處方前置審核中加強(qiáng)了對(duì)不合理處方的智能化監(jiān)測(cè)。對(duì)于醫(yī)囑與處方的審核，該院明確規(guī)定問(wèn)題處方發(fā)生時(shí)由藥師負(fù)主要責(zé)任。因此，改進(jìn)重點(diǎn)在藥學(xué)部門。

3.2 完善靜脈用藥成品濃度上限表和處方前置審核相關(guān)信息

《2019昆士蘭臨床指南：新生兒低血糖》指出，外周靜脈滴注(輸注)葡萄糖溶液的最大濃度為12%(10%葡萄糖注射液95mL+50%葡萄糖注射液5mL)，超過(guò)12%濃度的葡萄糖注射液應(yīng)采用臍靜脈導(dǎo)管(Umbilical Venous Catheter，UVC)或經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally Inserted Central Catheter，PICC)進(jìn)行輸注，且最高濃度上限為20%(10%葡萄糖注射液75mL+50%葡萄糖注射液25mL)[3]。依據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，該院修訂了靜脈滴注(輸注)的藥物成品濃度上限表，新增高濃度葡萄糖成品濃度注意事項(xiàng)。同時(shí)，對(duì)處方前置審核中靜脈用高濃度葡萄糖的濃度要求進(jìn)行了改進(jìn)。在藥物濃度設(shè)置環(huán)節(jié)，對(duì)25%葡萄糖注射液和50%葡萄糖注射液的濃度進(jìn)行了限制，見(jiàn)表1。當(dāng)成品葡萄糖注射液濃度大于12%且小于20%時(shí)，如果備注采用UVC或PICC給藥，則系統(tǒng)審核通過(guò)。

3.3 優(yōu)化調(diào)劑藥師處置流程

此次不良事件發(fā)生前，調(diào)劑藥師雖對(duì)處方產(chǎn)生質(zhì)疑，但未拒絕調(diào)配。為避免同類差錯(cuò)再次發(fā)生，該院依據(jù)《2019昆士蘭臨床指南：新生兒低血糖》建議，制定了高濃度葡萄糖注射液處方審核標(biāo)準(zhǔn)化流程，見(jiàn)圖1。

3.4 強(qiáng)化調(diào)配崗位知識(shí)培訓(xùn)

此次事件發(fā)生后，該院對(duì)所有靜脈藥物調(diào)配崗位藥學(xué)相關(guān)人員重新進(jìn)行了處方審核業(yè)務(wù)培訓(xùn)，重點(diǎn)為藥物濃度上限。要求嚴(yán)格實(shí)行“四查十對(duì)”，對(duì)于問(wèn)題處方和不合理處方應(yīng)在藥品信息系統(tǒng)中登記，并及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生確認(rèn)。對(duì)于“靜脈滴注(輸注)的藥物成品濃度上限表”中所列藥物，均在各調(diào)配崗位醒目位置粘貼紙質(zhì)識(shí)別文件，進(jìn)一步加強(qiáng)不合理處方排查。

表1 靜脈滴注(輸注)的葡萄糖成品濃度上限

圖1 高濃度葡萄糖注射液處方審核流程

4 討論

為實(shí)現(xiàn)靜脈藥物集中調(diào)配服務(wù)，該院構(gòu)建了門急診輸液中心(Out-patient Pharmacy Intravenous Admixture Center, OUIVA)和靜脈藥物調(diào)配中心(Pharmacy Intravenous Admixture Services，PIVAS)[4]。回顧2019年OUIVA處方調(diào)配系統(tǒng)中登記的問(wèn)題處方和拒絕調(diào)配信息，藥物使用濃度錯(cuò)誤是需重點(diǎn)審核的對(duì)象，但以往未出現(xiàn)過(guò)高濃度葡萄糖注射液濃度錯(cuò)誤，此事件為偶然、罕見(jiàn)事件。經(jīng)改進(jìn)后，該院已實(shí)現(xiàn)對(duì)高濃度藥物的處方前置審核，并加強(qiáng)了對(duì)所有靜脈藥物調(diào)配相關(guān)藥學(xué)人員的培訓(xùn)。目前，此類事件再未發(fā)生。

靜脈注射藥物濃度與患者用藥安全息息相關(guān)。高濃度藥物靜脈注射會(huì)導(dǎo)致靜脈炎等情況發(fā)生，給患者生命安全帶來(lái)嚴(yán)重威脅[5]。目前，處方前置審核系統(tǒng)雖已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)的必備項(xiàng)目，但單純依賴處方前置審核系統(tǒng)仍有可能會(huì)出現(xiàn)疏漏。因此，在完善處方前置審核信息系統(tǒng)的同時(shí)，仍需加強(qiáng)對(duì)藥品調(diào)配崗位相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)[6]。自《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》發(fā)布以來(lái)，藥師在處方審核和藥品調(diào)配過(guò)程中承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。此次不良事件的發(fā)生及問(wèn)題追溯，得益于該院前期建立了完善的院內(nèi)藥品閉環(huán)管理與追溯體系[7]?；诖耸录?，該院依據(jù)高危藥品安全管理經(jīng)驗(yàn)，明確了50%葡萄糖注射液作為高危藥品的管理規(guī)范，并規(guī)定對(duì)存疑高危藥品處方均實(shí)行電話溝通與信息系統(tǒng)登記制度[8]。未來(lái)，應(yīng)進(jìn)一步總結(jié)高風(fēng)險(xiǎn)藥品說(shuō)明書中未涵蓋，但臨床指南明確要求的相關(guān)信息，定期開(kāi)展培訓(xùn)，逐步實(shí)現(xiàn)臨床合理用藥的全方位監(jiān)管。