基于KJ法和系統(tǒng)圖法的外科手術(shù)耗材費(fèi)用管理及評價(jià)研究*

——何露洋 侯旭敏 朱燕剛 徐云華 戴錦杰 成月佳

醫(yī)用耗材的科學(xué)管理是醫(yī)院管理者關(guān)注的重要內(nèi)容。近年來，控制耗占比、實(shí)施耗材零差率等耗材管理政策陸續(xù)出臺。2017年，原國家衛(wèi)生計(jì)生委等7部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》，要求截至2017年底，試點(diǎn)城市公立醫(yī)院百元醫(yī)療收入(不含藥品收入)中衛(wèi)生材料消耗降到20元以下。2019年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》，要求2019年底前所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材實(shí)現(xiàn)“零差率”銷售。2020年，國家衛(wèi)健委發(fā)布《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊(2020版)》和《國家二級公立醫(yī)院績效考核操作手冊(2020版)》，其中高值醫(yī)用耗材收入占比成為監(jiān)控重點(diǎn)。

表1 訪談內(nèi)容

上海市胸科醫(yī)院是一家以診治心胸疾病為主的三級甲等?？漆t(yī)院，醫(yī)院年心胸手術(shù)超過15 000例，其中三、四級手術(shù)占比超過90%。當(dāng)前，該院醫(yī)用耗材費(fèi)用和耗占比水平偏高，這一方面與該院手術(shù)數(shù)量不斷增長和手術(shù)難度不斷提升有關(guān)；另一方面，也與耗材管理不規(guī)范有關(guān)。因此，結(jié)合醫(yī)院耗材使用現(xiàn)狀，亟需提升醫(yī)用耗材管理水平，促進(jìn)醫(yī)用耗材合理使用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院耗材控費(fèi)[1-3]。從醫(yī)用耗材使用的具體構(gòu)成來看，胸外手術(shù)、心外手術(shù)和心內(nèi)介入手術(shù)是該院主要手術(shù)類型，也是醫(yī)用耗材使用量最大和費(fèi)用最高的部分。對此，該院以心胸外科手術(shù)為切入點(diǎn)，運(yùn)用KJ法和系統(tǒng)圖法開展了醫(yī)用耗材專項(xiàng)管理。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選擇10名外科醫(yī)生，包括3名心外科醫(yī)生、3名腫瘤外科醫(yī)生和4名胸外科醫(yī)生。選擇10名外科手術(shù)患者，其中3名心外科患者、3名腫瘤外科患者和4名胸外科患者。選擇5名醫(yī)院職能部門工作人員，其中3名醫(yī)務(wù)部工作人員，1名采購中心工作人員和1名信息中心工作人員。

1.2 方法

1.2.1 KJ法 KJ法(親和圖法)是一種質(zhì)性研究方法，它將復(fù)雜的觀念或事實(shí)，依據(jù)相互間親和性加以歸納整合，從而使其關(guān)系明朗化[4]。

(1)訪談方法。采用個(gè)人深入訪談法，調(diào)查人員介紹訪談目的，訪談地點(diǎn)選擇在會議室，時(shí)長為20min～30min，訪談全程錄音，按順序?qū)υL談對象進(jìn)行編號。訪談內(nèi)容見表1。

(2)資料整理與分析。對有價(jià)值的訪談內(nèi)容進(jìn)行歸納編碼，并歸類整理。針對歸類匯總結(jié)果，繪制KJ圖，找出相關(guān)聯(lián)的直接因素和解決舉措。

1.2.2 系統(tǒng)圖法 系統(tǒng)圖法(樹圖法)是逐步擴(kuò)展目標(biāo)、解決方法的一種圖形表示法。具有系統(tǒng)性、簡潔性、明了性等優(yōu)點(diǎn)，可逐級分析問題產(chǎn)生原因，并確定問題解決方案。系統(tǒng)圖法將方法和目標(biāo)逐級連接，形成系統(tǒng)圖，以迅速找出問題并集中精力解決[5]。

本研究也成立了討論團(tuán)隊(duì)，由兩名醫(yī)務(wù)管理人員、1名采購中心管理人員、1名信息中心管理人員、3名外科醫(yī)生組成。基于“目的-對策”系統(tǒng)圖模型，采用頭腦風(fēng)暴法，獲得可具體執(zhí)行的對策，并對對策進(jìn)行可行性評價(jià)，最終繪制系統(tǒng)圖。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)均次耗材費(fèi)用影響因素

2.1.1 醫(yī)患因素 (1)醫(yī)生因素。包括醫(yī)生個(gè)人對手術(shù)耗材的使用習(xí)慣，耗材企業(yè)的學(xué)術(shù)推廣影響醫(yī)生耗材選擇等。另外，醫(yī)生使用手術(shù)耗材的行為，對均次耗材費(fèi)用水平具有直接影響。(2)患者因素。有的患者缺少專業(yè)知識，在耗材使用訴求上缺乏科學(xué)理性認(rèn)識，為了確保手術(shù)安全與效果，會提出使用進(jìn)口或高值耗材的訴求。(3)醫(yī)患溝通因素。包括兩種情況，一種情況是患者完全聽從醫(yī)生建議，放棄手術(shù)耗材使用決策的參與權(quán)；另一種情況是醫(yī)生為了避免爭議，完全聽取患者訴求。這兩種情況都不是理想的醫(yī)患溝通模式，理想的手術(shù)耗材使用決策模式應(yīng)是患者根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)水平和健康狀況表達(dá)合理意愿訴求，醫(yī)生在綜合考量患者狀況的基礎(chǔ)上確定手術(shù)耗材使用方案。

圖1 均次手術(shù)耗材費(fèi)用影響因素分析KJ圖

圖2 降低均次手術(shù)耗材費(fèi)對策研究系統(tǒng)圖

2.1.2 技術(shù)因素 影響均次手術(shù)耗材費(fèi)的技術(shù)因素之一是手術(shù)比例結(jié)構(gòu)。該院三、四級手術(shù)比例和微創(chuàng)手術(shù)比例占比均超過90%，且胸外類達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)量長期處于國內(nèi)領(lǐng)先水平，手術(shù)難度大、技術(shù)復(fù)雜，尤其是微創(chuàng)手術(shù)對手術(shù)耗材需求量大，會給均次手術(shù)耗材費(fèi)用帶來顯著影響。部分耗材存在新型耗材使用占比較高的情況，新型耗材往往單價(jià)較高。另外，醫(yī)院在耗材領(lǐng)域缺少成本效益/效果等一致性評價(jià)，難以為耗材選擇提供決策依據(jù)。

2.1.3 管理因素 相關(guān)管理因素也對均次手術(shù)耗材費(fèi)有顯著影響。耗材管理職能被切割到不同的環(huán)節(jié)分屬不同的職能科室。在耗材使用管理上未設(shè)置管理指標(biāo)和管控標(biāo)準(zhǔn)。另外，缺少專門的耗材使用數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)平臺，不能及時(shí)準(zhǔn)確了解和分析臨床耗材使用情況。均次手術(shù)耗材費(fèi)用影響因素分析KJ圖見圖1。

2.2 對策制定

基于KJ法的手術(shù)均次耗材費(fèi)影響因素分析，以“降低手術(shù)均次耗材費(fèi)”為目的，運(yùn)用“目的-對策”系統(tǒng)圖模型，項(xiàng)目研究人員進(jìn)行了三次展開。第一次展開確定了降低手術(shù)均次耗材費(fèi)要從“改善臨床使用行為”和“加強(qiáng)管理監(jiān)督考核”兩個(gè)維度展開，內(nèi)外同步推進(jìn)；第二次展開，確立了建立“監(jiān)督考核管理體系”和“管理監(jiān)測信息平臺”的兩個(gè)監(jiān)管對策，同時(shí)確立了“優(yōu)化耗材使用結(jié)構(gòu)”和“提高醫(yī)生控費(fèi)意識”的改善對策；第三次展開，得到了9個(gè)最終對策，其中“建立耗材SPD管理模式”“搭建實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)監(jiān)測平臺”“控制輔助耗材使用水平”等3個(gè)對策由于操作復(fù)雜，涉及面較廣，需要進(jìn)一步討論。降低均次手術(shù)耗材費(fèi)對策研究系統(tǒng)見圖2。

3 管理舉措

該院在充分論證的基礎(chǔ)上，于2017年啟動手術(shù)耗材專項(xiàng)管控工作，著力推進(jìn)耗材合理使用，降低均次手術(shù)耗材費(fèi)用水平。

(1)建章立制，明確組織架構(gòu)。醫(yī)院制定《手術(shù)耗材標(biāo)化管理制度》，由院長牽頭，聯(lián)合采購中心、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、信息中心、后勤保障部負(fù)責(zé)人以及胸外科、心外科等科室主任成立醫(yī)院手術(shù)耗材管理小組，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)院外科手術(shù)耗材使用管控工作。

(2)數(shù)據(jù)排摸，制定手術(shù)和耗材目錄。醫(yī)務(wù)部根據(jù)歷年手術(shù)數(shù)量和耗材使用數(shù)據(jù)，在充分征求臨床科室意見基礎(chǔ)上，遴選出18種胸外類手術(shù)和15種心外類手術(shù)，制定了涵蓋20種耗材的胸外手術(shù)輔助耗材目錄和心外手術(shù)輔助耗材目錄。

表2 2016年-2018年監(jiān)控手術(shù)耗材使用情況

表3 2016年-2018年數(shù)量排名前5的胸外類手術(shù)耗材使用情況

表4 2016年-2018年數(shù)量排名前5的心外類手術(shù)耗材使用情況

(3)搭建平臺，全面推進(jìn)信息化建設(shè)。醫(yī)院于2017年逐步引入醫(yī)用耗材SPD管理模式，運(yùn)用二維碼、智能柜和RFID技術(shù)等實(shí)現(xiàn)了耗材全流程可追溯管理。同時(shí)，醫(yī)務(wù)部聯(lián)合信息中心搭建了監(jiān)控手術(shù)的耗材實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)信息平臺，實(shí)現(xiàn)了對科室和醫(yī)療組耗材使用費(fèi)用數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)監(jiān)控。

(4)確立目標(biāo)，嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)懲。醫(yī)院手術(shù)耗材管理小組確定了均次耗材費(fèi)、均次輔助耗材費(fèi)和輔助耗材占比3大控制指標(biāo)，可對科室和醫(yī)療組進(jìn)行月度數(shù)據(jù)整理和評價(jià)，根據(jù)評價(jià)結(jié)果對相應(yīng)科室和醫(yī)療組進(jìn)行獎(jiǎng)懲，并通過科室會議平臺進(jìn)行反饋和宣傳教育。

4 效果

對2016年-2018年監(jiān)控手術(shù)目錄內(nèi)總體耗材使用情況分析(表2)顯示，均次耗材費(fèi)、均次治療耗材費(fèi)均持續(xù)下降。其中，2018年均次耗材費(fèi)、均次輔助耗材費(fèi)、均次治療耗材費(fèi)相比2016年下降比例均超過10%。

同時(shí)，選擇手術(shù)監(jiān)控目錄內(nèi)胸外類和心外類數(shù)量排名前5的手術(shù)，分別統(tǒng)計(jì)其在2016年-2018年期間耗材使用費(fèi)用指標(biāo)數(shù)據(jù)。其中，胸外類手術(shù)數(shù)據(jù)分析顯示(表3)，2016年-2018年，除D、E手術(shù)均次耗材費(fèi)出現(xiàn)一定增長外(E手術(shù)數(shù)量和所占比重均持續(xù)下降)，A、B、C三種手術(shù)均次耗材費(fèi)均實(shí)現(xiàn)有效下降，其中數(shù)量排名前3位的手術(shù)下降比例均超過10%。2016年-2018年，5種手術(shù)的均次輔助耗材費(fèi)總體上也呈下降趨勢，其中，E手術(shù)的均次輔助耗材費(fèi)下降比例達(dá)34%，輔助耗材占比在2017年后也有所下降。心外類手術(shù)數(shù)據(jù)分析顯示(表4)，2016年-2018年，除J手術(shù)均次耗材費(fèi)小幅增長外，F(xiàn)、G、H、I等4種手術(shù)均次耗材費(fèi)基本均呈下降趨勢，其中F、H、I三種手術(shù)均次耗材費(fèi)下降比例均超過20%，5種手術(shù)均次輔助耗材費(fèi)均大幅下降，其中F類手術(shù)均次輔助耗材費(fèi)下降比例達(dá)72%，G、H均次輔助耗材費(fèi)下降比例也超過了50%。與2016年相比，5種心外類手術(shù)輔助耗材占比也得到進(jìn)一步改善，其中F類手術(shù)輔助耗材占比下降了13%。

5 討論

5.1 科學(xué)運(yùn)用管理工具提高效能

運(yùn)用KJ法和系統(tǒng)圖法，識別手術(shù)均次耗材費(fèi)的影響因素，并制定控制對策，為手術(shù)耗材的精細(xì)化管理提供了借鑒。KJ法通過收集未知問題的相關(guān)資料，根據(jù)內(nèi)在相互關(guān)系歸類綜合形成系統(tǒng)圖，從復(fù)雜的現(xiàn)象中整理出思路，找出解決問題的途徑。KJ法是一種知識管理的有效手段[6]，吳紅艷等[7]運(yùn)用KJ法分析護(hù)理人員科研活動的影響因素，楊華等[8]運(yùn)用KJ法探索護(hù)患溝通的影響因素，均為醫(yī)院的相關(guān)管理工作提供了思路。系統(tǒng)圖法通過對系統(tǒng)目標(biāo)、要素、環(huán)境、資源和管理進(jìn)行分析，可以準(zhǔn)確、深刻地診斷、揭示問題及起因，并提出對應(yīng)的解決方案[9]。但是，系統(tǒng)圖法在醫(yī)院管理領(lǐng)域尚未見到相關(guān)實(shí)踐研究，需要圍繞醫(yī)院管理的相關(guān)目標(biāo)，進(jìn)一步探索。

5.2 采用系統(tǒng)舉措實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)

5.2.1 制度先行 以往該院耗材的管理只是依據(jù)醫(yī)院采購制度和新技術(shù)設(shè)備準(zhǔn)入制度中涉及的耗材部分進(jìn)行源頭管理，而對耗材事中事后管理相對缺失，缺乏有效管理抓手。該院在開展醫(yī)用耗材專項(xiàng)管理活動中，組織多部門制定了《手術(shù)耗材標(biāo)化管理制度》，為進(jìn)一步開展醫(yī)用耗材管理工作明確了方向。多個(gè)研究也表明，完善醫(yī)用耗材管理制度是耗材管理工作順利開展的前提[10-15]。

5.2.2 部門協(xié)同 耗材管理的首要問題是明確管理主體，其次是要明確責(zé)任分工。建立權(quán)責(zé)清晰、緊密聯(lián)系的分工協(xié)作機(jī)制非常重要，該院在醫(yī)院醫(yī)用耗材管理委員會下設(shè)手術(shù)耗材管理小組和臨床專家小組，協(xié)調(diào)多個(gè)部門對耗材使用進(jìn)行綜合管理，各司其職、緊密協(xié)作，有效推進(jìn)了各項(xiàng)管理舉措的落地[16-17]。

5.2.3 明確指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn) 耗材管理工作要基于目標(biāo)驅(qū)動，為醫(yī)院、臨床科室和醫(yī)生設(shè)置管控目標(biāo)，激發(fā)臨床工作人員規(guī)范耗材使用行為。周琥、賈利等[2，18]在研究中采用目標(biāo)管理方法，通過設(shè)置醫(yī)院耗占比的總目標(biāo)以及醫(yī)用耗材使用量增長率、醫(yī)用耗材收入增長率等分解指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)耗材控費(fèi)和合理利用的目的。尹軍等[3]通過設(shè)定耗材使用管控目標(biāo)，選取耗材控費(fèi)試點(diǎn)的對象與科室，探索醫(yī)用耗材管理的科學(xué)模式，均取得了良好的管控效果。

5.2.4 信息技術(shù)是重要支撐 信息技術(shù)在耗材管理過程中的重要性在多項(xiàng)研究中被證實(shí)[10，16，19-20]，葉紅梅等[21]在研究中也提出由醫(yī)院信息部門搭建耗材信息庫，為臨床和職能科室提供及時(shí)準(zhǔn)確的耗材使用數(shù)據(jù)，以便更好地進(jìn)行耗材管理和考核。該院在制訂耗材管理制度以后，便組織設(shè)計(jì)了手術(shù)耗材使用數(shù)據(jù)信息平臺，梳理醫(yī)院耗材數(shù)據(jù)信息，并進(jìn)行開發(fā)。耗材數(shù)據(jù)信息平臺可為考核科室和醫(yī)療組提供數(shù)據(jù)支撐，為手術(shù)耗材使用的比較提供便利。

5.2.5 嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)懲措施 無獎(jiǎng)懲則無激勵(lì)，無激勵(lì)則無落實(shí)。王宗定等[22]認(rèn)為，醫(yī)院將耗材管控情況與績效考核掛鉤，對超出目標(biāo)值的科室及人員進(jìn)行處罰，可實(shí)現(xiàn)耗材管理目標(biāo)。楊瓊等[17]介紹了醫(yī)院將耗材管控指標(biāo)與科室當(dāng)月績效工資掛鉤，可促進(jìn)臨床主動管理。該院為了保障手術(shù)耗材管理的各項(xiàng)舉措得以落實(shí)，制定了具體細(xì)致的獎(jiǎng)懲措施，有效促進(jìn)了臨床主動管理、主動控費(fèi)，監(jiān)控目錄內(nèi)的各種手術(shù)耗材使用指標(biāo)得到有效改善。