多學(xué)科協(xié)作診療助力直腸癌手術(shù)質(zhì)量提升*

——江 濤 王 冰 張 磊 朱 靚* 李曉康*

直腸癌屬于高發(fā)病種，為高度異質(zhì)性疾病，傳統(tǒng)的診療方案往往不能應(yīng)對患者快速變化的病情，單一的診療模式無法為患者帶來更大的治療效益。多學(xué)科協(xié)作診療(Multi-Disciplinary Team，MDT)通常由內(nèi)外科、醫(yī)技科室、放療、麻醉、護(hù)理和心理等專家，通過定期定址的會議，為患者提供精準(zhǔn)的個體化治療方案[1-7]。MDT在癌癥患者診療方面優(yōu)勢明顯[7-12]?？哲娷娽t(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院成立了包含消化外科、消化內(nèi)科、肝膽外科、腫瘤科、放療科、病理科、影像科等在內(nèi)的多學(xué)科協(xié)作診療團(tuán)隊。本研究量化分析了直腸癌MDT開展效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年8月-2019年10月在多學(xué)科會診中心和放療科經(jīng)過MDT討論的直腸癌手術(shù)患者54例作為觀察組；同時，采取隨機(jī)數(shù)方法選擇在該時間段內(nèi)未經(jīng)過MDT討論的直腸癌手術(shù)患者54例作為對照組。觀察組中，男31例，女23例，平均年齡54歲；對照組中，男30例，女24例，平均年齡57歲。兩組患者的性別、腫瘤分期、手術(shù)方式、手術(shù)術(shù)式、病理類型及腫瘤病理分化程度等基線資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在該時間段接受MDT討論，并在術(shù)前接受新輔助放化療；(2)該時間段內(nèi)在消化外科接受直腸癌手術(shù)；(3)患者有完整的病例資料記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)該時間段內(nèi)未接受直腸癌手術(shù)；(2)患者病例資料不全或記錄模糊。

對照組除術(shù)前未接受MDT討論和新輔助放化療外，其余均與觀察組保持一致。

1.3 觀察指標(biāo)

回顧病案首頁，比較兩組患者首次直腸癌手術(shù)的術(shù)后住院時長(含手術(shù)當(dāng)日)、住院費用及具體明細(xì)等差異。

回顧手術(shù)記錄和術(shù)后查房記錄，比較兩組患者在手術(shù)時長、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、術(shù)后首次下床時間、術(shù)后早期并發(fā)癥、低位直腸癌保肛率等方面的差異。

記錄患者聯(lián)系方式，由觀察員進(jìn)行電話隨訪，參考生存質(zhì)量測量量表簡表(WHOQOL-BREF)[13]選項詢問患者，并記錄得分，比較兩組患者在總分以及生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域方面的差異。其中，問卷總分以26道題共計130分計算：生理領(lǐng)域=4×[(6-Q3)+(6-Q4)+Q10+Q15+Q16+Q17+Q18]/7；心理領(lǐng)域=4×[Q5+Q6+Q7+Q11+Q19+(6-Q26)]/6；社會關(guān)系領(lǐng)域=4×(Q20+Q21+Q22)/3；環(huán)境領(lǐng)域=4×(Q8+Q9+Q12+Q13+Q14+Q23+Q24+Q25)/8。

從放療科收集隨訪患者信息，掌握患者在放化療期間的骨髓抑制情況，比較觀察組和對照組之間的差異。放化療的骨髓抑制分級依據(jù)白細(xì)胞計數(shù)進(jìn)行，范圍從0～4共分為5級，其中4級為最重，0級為無骨髓抑制。

根據(jù)病案中患者術(shù)后就醫(yī)病歷、院內(nèi)影像檢查及電話隨訪，掌握并記錄手術(shù)后各期直腸癌患者術(shù)后腫瘤癥狀復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移情況，并比較兩組不同分期直腸癌患者術(shù)后無進(jìn)展生存時間的差異。其中，手術(shù)術(shù)式可基本分為Dixon(包含Dixon+預(yù)防造瘺)、Miles、Hartmann 3種術(shù)式。以Dixon為有效保肛手術(shù)術(shù)式，低位直腸癌患者以腫瘤下緣距肛緣5 cm內(nèi)(含5 cm)計算。無進(jìn)展生存(PFS)時間從進(jìn)行完直腸癌手術(shù)后開始至患者腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或死亡或末次隨訪時間。隨訪周期中位數(shù)為20(14～28)個月，末次統(tǒng)一隨訪在2020年12月末進(jìn)行。在隨訪期內(nèi)患者發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或死亡情況，定義為發(fā)生了結(jié)局事件。針對失訪患者以未發(fā)生結(jié)局事件處理。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

針對兩組患者無進(jìn)展生存(PFS)時間運用K-M生存曲線進(jìn)行分析，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后住院時長、手術(shù)時長等比較

由表1可見，觀察組術(shù)后住院時長短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組與對照組在手術(shù)時長、術(shù)中出血量、肛門排氣時間上相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組在術(shù)后首次下床時間上短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患者手術(shù)總費用及具體明細(xì)比較

由表2可見，兩組患者手術(shù)總費用比較，觀察組少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在手術(shù)總費用組成部分中，觀察組在檢查費、床位費上均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組患者低位直腸癌保肛率、術(shù)后早期并發(fā)癥比較

觀察組中低位直腸癌患者共有35例，其中進(jìn)行Dixon手術(shù)9例，低位直腸癌有效保肛率為25.7%；對照組中低位直腸癌患者共有26例，其中進(jìn)行Dixon手術(shù)3例，低位直腸癌有效保肛率為11.5%。觀察組低位直腸癌有效保肛率高于對照組。

表1 兩組患者術(shù)后住院時長、手術(shù)時長等比較

表2 兩組患者手術(shù)總費用及具體明細(xì)比較(元，

表3 兩組患者生存質(zhì)量得分比較(分，

術(shù)后早期并發(fā)癥中，觀察組僅發(fā)生1例切口感染壞死、0例腸梗阻、2例吻合口瘺，而對照組則分別為2例、1例、4例。

2.4 兩組患者放化療期間骨髓抑制情況比較

觀察組中放化療骨髓抑制從0～4級人數(shù)分別為23例、15例、11例、4例、1例；對照組中相應(yīng)等級人數(shù)分別為31例、11例、11例、1例、0例。通過卡方檢驗分析，兩組患者放化療骨髓抑制情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 不同分期直腸癌患者術(shù)后無進(jìn)展生存時間比較

分別對兩組內(nèi)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者做生存函數(shù)比較，觀察組Ⅱ期患者出現(xiàn)結(jié)局事件1例，Ⅲ期患者出現(xiàn)結(jié)局事件3例，Ⅳ期患者出現(xiàn)結(jié)局事件4例；對照組中Ⅱ期患者出現(xiàn)結(jié)局事件1例，Ⅲ期患者出現(xiàn)結(jié)局事件12例，Ⅳ期患者出現(xiàn)結(jié)局事件2例。兩組Ⅱ、Ⅳ期患者無進(jìn)展生存時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；在Ⅲ期直腸癌上，觀察組術(shù)后無進(jìn)展生存時間長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.057,P=0.014)。

2.6 兩組患者生存質(zhì)量得分比較

電話隨訪中，觀察組共記錄47例患者，失訪7例(其中3例確認(rèn)去世，4例失聯(lián))；對照組中共記錄49例患者，失訪5例(其中3例確認(rèn)去世，2例失聯(lián))。在總分方面，觀察組得分明顯高于對照組(P<0.05)。在生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域方面，觀察組得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但社會關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域中，觀察組與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

3 討論

MDT是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢。該院借助學(xué)科助推計劃，大力推進(jìn)院內(nèi)MDT發(fā)展，兩年時間內(nèi)先后申報了65個MDT小組(2018年34個，2019年31個)。直腸癌多學(xué)科協(xié)作診療包含與疾病診療相關(guān)的科室或?qū)I(yè)的專家，討論專家均具有高級職稱，小組討論流程清晰、明確(圖1)。

近年來，多學(xué)科協(xié)作模式在直腸癌診療中的應(yīng)用一直是熱點。Van等[1]證明了通過MDT能夠改善結(jié)直腸癌老年患者管理，提高了患者的生存率。楊潔等[14]通過研究多學(xué)科模式對老年大腸癌患者住院費用的影響，發(fā)現(xiàn)該模式能夠有效優(yōu)化老年大腸癌患者治療過程，降低了患者住院費用，主要體現(xiàn)在床位費、診療費、檢查費和護(hù)理費上。李君等[15]研究發(fā)現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作模式能夠提高臨床治療效果，主要體現(xiàn)在縮短肛門通氣時間、首次下床時間、首次進(jìn)食時間及腸鳴音恢復(fù)時間，同時個性化的診療方案能夠改善癌癥患者的負(fù)面情緒，提高了患者的生存質(zhì)量。

本研究量化分析了目前該院直腸癌MDT開展成效?？紤]到數(shù)據(jù)的可收集性和可比性，主要納入在該院手術(shù)治療的MDT直腸癌患者。從數(shù)據(jù)來看：(1)進(jìn)入多學(xué)科討論并在術(shù)前接受新輔助放化療的直腸癌患者，其手術(shù)安全性得到提高，多學(xué)科討論及治療給予了患者術(shù)前較為精確的評估，一定程度上減少了患者反復(fù)的檢查，提高了診斷精確率，降低了手術(shù)費用；(2)MDT患者術(shù)后下床時間短于非MDT患者。這是因為MDT為患者制定了詳細(xì)的、個性化的診療方案，多學(xué)科參與對手術(shù)進(jìn)行了嚴(yán)格評估，并對術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥提前進(jìn)行預(yù)防，降低了直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，加快了患者術(shù)后身體康復(fù)進(jìn)程；(3)MDT患者低位直腸癌保肛率高于非MDT患者，說明通過MDT，在術(shù)前進(jìn)行新輔助放化療，縮小了腫瘤范圍，實現(xiàn)了腫瘤降期，提高了低位直腸癌保肛率，改善了直腸癌患者生活質(zhì)量，患者術(shù)后滿意度提高；(4)MDT患者在總分、生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域方面得分高于非MDT患者。原因在于MDT不僅給予癌癥患者精確的手術(shù)評估，而且能夠為患者制定連續(xù)、詳細(xì)的治療計劃，提升了其生理和心理的健康狀態(tài)，從而使其整體生存質(zhì)量得到提高；(5)經(jīng)過MDT討論并接受新輔助放化療的Ⅲ期直腸癌患者病情更加穩(wěn)定，復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移機(jī)率降低，延長了患者的無進(jìn)展生存時間。

圖1 直腸癌多學(xué)科協(xié)作診療開展流程

本研究也存在一定不足：一是患者無進(jìn)展生存時間隨訪周期較短，接受多學(xué)科討論進(jìn)而實施新輔助放化療對于改善直腸癌患者生存質(zhì)量還需要更長時間的追蹤隨訪；二是本研究中納入的Ⅱ、Ⅳ期直腸癌患者較少，這是觀察組在無進(jìn)展生存期上不具有統(tǒng)計學(xué)意義的可能原因，今后將增加相應(yīng)樣本量，尤其是Ⅱ、Ⅳ期直腸癌患者樣本量，繼續(xù)開展研究。