我國醫(yī)院持續(xù)改進研究的可視化分析*

——王 巍 馬麗平 陳 曄

醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的持續(xù)改進是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理和安全管理的重要組成部分[1-2]。本研究對我國1989年-2019年的醫(yī)院持續(xù)改進相關(guān)文獻進行可視化分析，以了解該領(lǐng)域的研究歷史、現(xiàn)狀、熱點等，為今后工作方向提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

研究資料來源于中國知網(wǎng)(CNKI)期刊引文數(shù)據(jù)庫的“醫(yī)藥衛(wèi)生科技”全部期刊類型。檢索策略為“關(guān)鍵詞=持續(xù)改進(1989,2019)”AND“主題=醫(yī)院OR主題=醫(yī)療機構(gòu)”。共檢索出中文文獻1 088篇。去除學位論文、報紙、會議報道、采訪等以及主要內(nèi)容相似文獻，最終納入文獻1 084篇。需要說明的是，由于我國第一輪等級醫(yī)院評審于1989年啟動，為了確保檢索全面，故將檢索起始年度設(shè)置為1989年。

圖1 我國醫(yī)院持續(xù)改進研究年度發(fā)文分布

1.2 統(tǒng)計分析方法

采用文獻統(tǒng)計分析和可視化圖譜兩種方法：(1)文獻統(tǒng)計分析即利用統(tǒng)計學方法對納入文獻的年度發(fā)文量、作者、機構(gòu)等信息進行分析；(2)通過CiteSpace軟件以動態(tài)多元化的可視化圖譜展現(xiàn)領(lǐng)域內(nèi)的研究結(jié)構(gòu)和研究動向[3]。本研究將CNKI“Refworks”格式的納入文獻轉(zhuǎn)換并導入CiteSpace 5.0.R1，Top N per slice(閾值)設(shè)置為50，Pruning(剪切方式)為Pathfinder法。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文趨勢

文獻數(shù)量的變化是衡量該領(lǐng)域研究進展的關(guān)鍵指標。1989年-2019年，我國醫(yī)院持續(xù)改進相關(guān)文獻數(shù)量總體呈增長趨勢。從圖1可以看出，1989年-2000年未有相關(guān)文獻報道；2001年-2014年發(fā)文量穩(wěn)步增長，其中2001年-2010年年均發(fā)文量為23.6篇，2011年-2014年平均發(fā)文量為84.75篇，此階段研究數(shù)量獲得了快速發(fā)展；2014年-2016年發(fā)文數(shù)量最多，2016年后呈下降趨勢，但文獻數(shù)量依然維持在較高水平。這表明我國醫(yī)院持續(xù)改進理念已經(jīng)融入日常工作中，形成了一定程度的研究規(guī)模。

2.2 作者和機構(gòu)情況

對領(lǐng)域內(nèi)的文獻作者和機構(gòu)進行可視化分析顯示，作者和機構(gòu)均以獨立研究為主且相對分散，未形成顯著聚集關(guān)系。

2.2.1 作者 發(fā)文量最多的作者是南昌大學第一附屬醫(yī)院的樂愛平和中國藥科大學國際醫(yī)藥商學院的楊大鎖，其發(fā)文量Nmax=7。根據(jù)普賴斯公式，核心作者最小發(fā)文量M≈0.749×Nmax1/2,計算得M=1.98篇。本研究發(fā)文量≥2篇的作者僅占全部發(fā)文作者的13.1%，其余86.9%的作者均發(fā)表1篇。對文獻作者進行CiteSpace聚類分析，形成了少數(shù)小型自然聚類。研究團隊1以楊大鎖、吳曉明為主，主要致力于通過內(nèi)審、第三方審核或JCI等進行醫(yī)院質(zhì)量管理體系建設(shè)[4-5]；研究團隊2以樂愛平為代表，研究方向為醫(yī)院輸血科持續(xù)改進質(zhì)量體系建設(shè)[6-7]；研究團隊3和4的代表人物分別為張振偉和王吉善，均主要致力于醫(yī)院評審評價研究[8-10]。另外，亦有個別發(fā)文較多的核心作者，如劉庭芳、杜杏利等。

2.2.2 機構(gòu) 本研究納入文獻共涉及563家機構(gòu)。發(fā)文量最多的為國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所和南昌大學第一附屬醫(yī)院，均發(fā)表8篇；其他發(fā)文量排名靠前的機構(gòu)依次為中山大學附屬第一醫(yī)院(6篇)、華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院(6篇)、中國醫(yī)院協(xié)會(6篇)、中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院(5篇)、中國藥科大學國際醫(yī)藥商學院(5篇)、南通大學附屬醫(yī)院(5篇)、北京醫(yī)院(5篇)和北京協(xié)和醫(yī)院(5篇)。研究機構(gòu)以醫(yī)療機構(gòu)為主，占91.1%，顯著高于衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院管理研究機構(gòu)和高校、行業(yè)學會等，這在一定程度上說明我國醫(yī)院持續(xù)改進工作在醫(yī)療機構(gòu)貫徹較好。對研究機構(gòu)進行CiteSpace聚類分析發(fā)現(xiàn)，各研究機構(gòu)獨立分布，跨省份和地區(qū)的合作較少。

2.3 基本知識框架

通過可視化分析得到由492個節(jié)點、985條連線組成的關(guān)鍵詞共線圖譜。分析發(fā)現(xiàn)，1989年-2019年我國醫(yī)院持續(xù)改進研究領(lǐng)域熱點關(guān)鍵詞前10位依次為持續(xù)改進(652次)、質(zhì)量管理(203次)、PDCA循環(huán)(133次)、護理管理(117次)、醫(yī)院評審(100次)、醫(yī)院感染管理(69次)、醫(yī)院管理(39次)、品管圈(25次)、藥事管理(24次)和臨床路徑(22次)。這表明持續(xù)改進與醫(yī)院質(zhì)量管理、PDCA循環(huán)、護理管理、醫(yī)院評審、醫(yī)院感染管理等密切相關(guān)。

2.4 主要研究方向

運用LLR算法在關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)上對關(guān)鍵詞進行聚類分析，以探究我國醫(yī)院持續(xù)改進的主要研究方向。共形成49類聚類，其中，除“持續(xù)改進”外，前6大類聚類分別為質(zhì)量管理、護理管理、PDCA循環(huán)、藥事管理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)院管理。本次聚類的Q值為0.68，平均Silhouette值為0.449 7，聚類結(jié)果較好地反映了研究的真實情況。各聚類的Silhouette值(范圍0～1)越大，表明此聚類的同質(zhì)性越好[11]。

2.5 研究主題演化及前沿

通過構(gòu)建時區(qū)圖和突現(xiàn)詞知識圖譜，探討我國醫(yī)院持續(xù)改進研究領(lǐng)域的主題演化過程和發(fā)展方向。從圖2可以看出，持續(xù)改進研究首先聚焦在質(zhì)量管理體系建設(shè)方面，而后陸續(xù)開展了ISO 9000標準體系以及醫(yī)院護理、院感、評審和藥事等方面的研究。

圖2 1989年-2019年我國醫(yī)院持續(xù)改進文獻研究主題突現(xiàn)情況

3 討論

3.1 我國醫(yī)院持續(xù)改進研究發(fā)展趨勢

從圖1可以看出，我國醫(yī)院持續(xù)改進研究發(fā)展大體可分為2001年-2014年的增長期、2015年-2016年的穩(wěn)定期和2017年-2019年的下降期3個階段。1989年-2000年無相關(guān)文獻，這可能與我國醫(yī)院建設(shè)處于起步階段，行政部門和醫(yī)院管理重心在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和基本能力達標等方面有關(guān)[12]。

(1)增長期(2001年-2014年)。共有相關(guān)文獻575篇，占納入文獻總數(shù)的53.04%。上世紀90年代末到2004年，我國等級醫(yī)院評審工作暫停，醫(yī)院管理缺乏強有力抓手，質(zhì)量管理缺乏預防性和前瞻性[1]。為此，原衛(wèi)生部醫(yī)政司首次提出建立我國醫(yī)療質(zhì)量保障和持續(xù)改進體系[1]。ISO 9000族質(zhì)量標準體系研究在該階段逐漸進入公眾視野，與之相關(guān)的發(fā)文數(shù)量日趨增多[13]。政策及標準的出臺促使醫(yī)院進行持續(xù)改進內(nèi)涵建設(shè)。2005年-2011年，《醫(yī)院管理評價指南(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2005〕104號)和以“患者為中心”“持續(xù)改進”為理念的第二輪等級醫(yī)院評審，全面促進了我國醫(yī)院護理管理、病案管理、醫(yī)院感染管理等領(lǐng)域持續(xù)改進研究的發(fā)展。

(2)穩(wěn)定期(2015年-2016年)。此階段我國醫(yī)院持續(xù)改進相關(guān)文獻數(shù)量處于較高水平，兩年共發(fā)表文獻239篇，平均119.5篇/年。第二輪等級醫(yī)院評審中，醫(yī)院開展了全方位的持續(xù)改進工作，逐步形成了常態(tài)化、程序化管理[14]。

(3)下降期(2017年-2019年)。2016年后，持續(xù)改進研究數(shù)量進入下降期，但仍維持在較高水平,平均發(fā)文量90篇/年。文獻數(shù)量的下降可能與各醫(yī)院逐漸進入發(fā)展穩(wěn)定期，持續(xù)改進項目已日趨完善有關(guān)，這符合事物發(fā)展與擴散原理[15]。另外，新版評審標準尚未頒布，一定程度上影響了醫(yī)院對于持續(xù)改進研究的熱情。

目前，我國醫(yī)療服務(wù)還面臨著諸多問題，如基層醫(yī)療服務(wù)能力相對不足；感染性疾病病原學診斷水平仍較低；重癥醫(yī)學質(zhì)量安全仍有待進一步提高等[16-17]。因此建議各醫(yī)院管理者應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念，建立系統(tǒng)性思維，重視以問題為導向的質(zhì)量持續(xù)改進。同時，國家相關(guān)部門應(yīng)盡快出臺新版評審標準，強化醫(yī)院持續(xù)改進意識，促進我國新一輪醫(yī)院持續(xù)改進工作開展。

3.2 持續(xù)改進研究在護理管理領(lǐng)域開展較多

分析關(guān)鍵詞共現(xiàn)知識圖譜和聚類知識圖譜發(fā)現(xiàn)，繼質(zhì)量管理后，我國持續(xù)改進理念在護理管理領(lǐng)域中融入較好，相關(guān)研究開展較豐富。這可能與我國護理隊伍壯大，且護理人員發(fā)表論文總量有所提高有關(guān)[18]。1989年-2019年，護理管理領(lǐng)域相關(guān)研究約有307篇，占總納入文獻的28.32%。文獻主題涉及護理質(zhì)量提升、專科門診管理體系構(gòu)建、危急值管理和護理崗位管理等。但發(fā)表文獻中，國家級核心期刊發(fā)文數(shù)量較少，僅占護理納入總文獻的7.81%，且重大課題研究較少，不能起到行業(yè)引領(lǐng)作用。這在一定程度上說明該領(lǐng)域研究水平相對較低。因此，護理領(lǐng)域持續(xù)改進仍需進一步挖掘。建議院校在護理學專業(yè)中增加科研課程，特別是基于護理大數(shù)據(jù)的分析課程[19]；同時各醫(yī)院也應(yīng)高度重視護理人員科研教育與在職培訓，通過制定激勵政策等提高其科研積極性。

3.3 質(zhì)量管理工具促進持續(xù)改進

本研究結(jié)果顯示，“PDCA循環(huán)”出現(xiàn)133次，是排名第3位的熱點研究，也是繼“持續(xù)改進”“質(zhì)量管理”和“護理管理”后的第4大聚類。2011年，我國《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2011年版)》(衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔2011〕148號)引入PDCA循環(huán)理念[20]。為了滿足評審要求，醫(yī)院需將PDCA融入日常管理工作中。但同時也應(yīng)拓展其他管理工具，如根本原因分析法(Root Cause Analysis,RCA)、六西格瑪管理、失效模式與效應(yīng)分析(Failure Mode and Effect Analysis,FMEA)及精益管理理念等。建議相關(guān)部門加強質(zhì)量管理工具的宣傳和推廣力度，逐步提高工具應(yīng)用要求；醫(yī)院定期開展持續(xù)、周期性的培訓，并通過組織比賽等方式激發(fā)員工學習熱情。

3.4 本研究局限

本研究只針對收錄于CNKI數(shù)據(jù)庫的相關(guān)文獻進行統(tǒng)計分析，未納入萬方、維普等數(shù)據(jù)庫文獻，可能導致結(jié)果存在疏漏或偏倚。后續(xù)需進一步擴大分析范圍，力求研究的全面性。