血透通路日間手術(shù)臨床路徑探索

——倪其泓 張 嵐 賈 昊

日間手術(shù)(Ambulatory Surgery)最早由英國小兒外科醫(yī)師James Nicoll于20世紀(jì)初提出[1]。目前，對于日間手術(shù)的定義普遍為“患者入院、手術(shù)和出院均在24 h～48 h內(nèi)完成，但不包括急診和門診手術(shù)”[2]。日間手術(shù)的優(yōu)勢在于可以有效縮短住院時間，減少醫(yī)療費(fèi)用，提高床位周轉(zhuǎn)率和使用率，降低院內(nèi)感染發(fā)生率[3-6]。臨床路徑(Clinical Pathway)是指針對某一疾病或手術(shù)制定的一套標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的治療模式[7]。日間手術(shù)患者經(jīng)過篩選，相對變異較小，適合采用臨床路徑進(jìn)行管理[8]。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院血管外科是國內(nèi)較早建立的血管外科中心之一，目前年手術(shù)量約2 400例，其中日間年手術(shù)量約800臺。近年來，該院通過不斷探索，形成了針對血管外科血透通路?？萍膊〉娜臻g手術(shù)臨床路徑模式。本研究通過對住院時間、住院費(fèi)用、并發(fā)癥等評價指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計分析，評估了血透通路日間手術(shù)臨床路徑應(yīng)用效果，為血管外科疾病在臨床路徑下的日間手術(shù)模式實施和推廣提供了參考。

表1 兩組患者AVF數(shù)據(jù)比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性搜集該院血管外科2017年1月-2019年12月采取血透通路日間手術(shù)臨床路徑治療的患者資料，與2014年1月-2016年12月尚未采用血透通路日間手術(shù)臨床路徑治療的患者資料進(jìn)行比較。將2017年1月-2019年12月的患者作為臨床路徑組，2014年1月-2016年12月的患者作為傳統(tǒng)治療組，每組患者又分為AVF組和PTA組。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)血透通路手術(shù)患者，包括自體動靜脈瘺手術(shù)(Arteriovenous Fistula，AVF)、自體動靜脈瘺或人工血管動靜脈瘺腔內(nèi)血管成形術(shù)(Percutaneous Transluminal Angioplasty，PTA)；(2)年齡為18歲～70歲；(3)無明顯心肺功能障礙；(4)可接受手術(shù)或介入治療。

1.3 血透通路日間手術(shù)臨床路徑

1.3.1 術(shù)前評估 在血管外科門診確診需手術(shù)的血透通路患者，通過日間管理中心和麻醉科日間術(shù)前評估門診，對患者進(jìn)行統(tǒng)一管理。對于年齡小于70歲、無其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者，在門診確診需行手術(shù)治療后，即刻完成各項術(shù)前檢查，檢查結(jié)果出具后由門診主診醫(yī)師和麻醉醫(yī)師共同進(jìn)行術(shù)前評估，如符合條件，立即進(jìn)入日間手術(shù)流程。如患者存在基礎(chǔ)疾病，比如高血壓控制不佳等，則至?？茖２￠T診進(jìn)行治療與控制后再次進(jìn)行術(shù)前評估，符合條件者進(jìn)入日間手術(shù)流程，仍不符合條件者通過常規(guī)住院流程安排手術(shù)。

1.3.2 手術(shù)及介入治療 AVF和PTA均在局部浸潤麻醉下進(jìn)行。擬行AVF的患者，行術(shù)前超聲評估，在局麻下行前臂或肘部動脈與靜脈端側(cè)吻合；擬行PTA的患者，在超聲或DSA引導(dǎo)下，明確血管狹窄部位，采取球囊擴(kuò)張狹窄處，改善血流，術(shù)后當(dāng)天或第2天即可辦理出院。

1.3.3 術(shù)后隨訪 患者出院后通過電話定期隨訪。常規(guī)在術(shù)后1 w、4 w、3個月、6個月和12個月對患者進(jìn)行隨訪。如患者在血透期間出現(xiàn)流量不佳、靜脈壓升高等情況，增加隨訪次數(shù)。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

收集臨床路徑組和傳統(tǒng)治療組患者的臨床指標(biāo)和醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)。臨床指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間和30 d內(nèi)再入院例數(shù)；醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)為住院總費(fèi)用。醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)上海市三級甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組數(shù)據(jù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者AVF數(shù)據(jù)比較

臨床路徑組共納入AVF患者685例，傳統(tǒng)治療組共納入AVF患者576例。兩組患者在年齡、性別、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥、30 d內(nèi)再入院例數(shù)方面均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，但臨床路徑組住院時間和住院總費(fèi)用明顯低于傳統(tǒng)治療組(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者PTA數(shù)據(jù)比較

臨床路徑組共納入PTA患者751例，傳統(tǒng)治療組共納入PTA患者592例。兩組患者在年齡、性別、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥、30 d內(nèi)再入院例數(shù)、住院總費(fèi)用方面均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，但臨床路徑組住院時間明顯低于傳統(tǒng)治療組(P<0.05)。見表2。

3 討論

3.1 有必要建立血透通路日間手術(shù)臨床路徑

據(jù)統(tǒng)計，我國60歲以上人群慢性腎功能不全患病率高達(dá)10.8%，目前有1.2億患者需接受腎臟替代治療[9]。血透通路是尿毒癥患者的“生命線”，大部分患者每周需進(jìn)行3次血液透析，如不進(jìn)行隨訪和維護(hù)，有近半數(shù)患者會發(fā)生狹窄甚至閉塞導(dǎo)致無法血透。如何對大量患者血透通路進(jìn)行隨訪和維護(hù)，盡可能延長通路使用時間，是血管外科面臨的一大難題。因此，建立血管外科血透通路日間手術(shù)臨床路徑具有重要意義。

表2 兩組患者PTA數(shù)據(jù)比較

臨床路徑作為一種全新的醫(yī)療模式，和日間手術(shù)模式有著共同目標(biāo)，即縮短住院時間、提高床位周轉(zhuǎn)率、降低治療費(fèi)用，而臨床路徑可以更安全、更有效、更規(guī)范的對日間手術(shù)模式進(jìn)行管理。本研究表明，無論是對于血透通路AVF手術(shù)還是PTA介入治療患者，臨床路徑日間手術(shù)模式均可以縮短住院時間，對于AVF手術(shù)患者還可以進(jìn)一步降低住院費(fèi)用。通過臨床路徑應(yīng)用，使臨床工作有章可循，既可以確保患者在入院前完成術(shù)前檢查與麻醉評估，節(jié)省術(shù)前等待時間，又能確?；颊咝g(shù)后有效隨訪，在縮短住院時間的同時最大程度地提高日間手術(shù)圍手術(shù)期安全性。近年來，該院血透通路日間手術(shù)臨床路徑已基本做到規(guī)范化、信息化、精細(xì)化、制度化，具有一定推廣價值。

3.2 日間手術(shù)臨床路徑模式的發(fā)展方向

第一，我國尚缺乏大量完善的社區(qū)醫(yī)院、家庭醫(yī)生、康復(fù)機(jī)構(gòu)，如何充分建立三級醫(yī)院和一、二級醫(yī)院之間的聯(lián)系，形成醫(yī)聯(lián)體，完善分診轉(zhuǎn)診制度，使更多病種納入日間手術(shù)模式，需在后續(xù)工作中進(jìn)一步探討。

第二，醫(yī)學(xué)的發(fā)展離不開循證醫(yī)學(xué)的支持，我國目前對于日間手術(shù)臨床路徑的研究仍處于起步階段[10]，在發(fā)展日間手術(shù)模式的同時，充分利用日間手術(shù)量優(yōu)勢，積極開展高質(zhì)量的臨床研究，使得臨床路徑更加合理化、規(guī)范化，是未來發(fā)展方向。