基于加速康復外科理念的乳腺良性腫瘤日間手術(shù)臨床路徑探索*

——李佳音 王清江 曾福安 楊文劼 朱 帥 盛偉琪*

臨床路徑(Clinical Pathway，CP)作為一種醫(yī)療質(zhì)量管理新模式，可以通過規(guī)范醫(yī)師診療行為起到縮短住院日、降低醫(yī)療費用、節(jié)約醫(yī)療資源的作用，最終使患者和醫(yī)院受益，可在一定程度上緩解患者“看病難、看病貴”問題，提升患者就醫(yī)滿意度。

相比傳統(tǒng)臨床路徑，由丹麥學者Henrik Kehlet在1997年提出的加速康復外科(Enhanced Recovery after Surgery，ERAS)理念，被稱為“21世紀外科學又一重要里程碑”[1]。ERAS是指圍繞循證醫(yī)學證據(jù)，在患者圍手術(shù)期采取一系列優(yōu)化措施，從而提高手術(shù)安全性，減少術(shù)后并發(fā)癥，減輕患者不適感，進而達到快速康復的目的。2007年，黎介壽院士及其團隊首次將ERAS理念引入我國。結(jié)果表明，ERAS圍手術(shù)期管理方案安全、有效[2]。費鴻翔等[3]圍繞快速康復分別制定醫(yī)師路徑、護理路徑、醫(yī)技路徑、管理路徑、患者路徑等主要路徑束，形成了加速康復臨床路徑診療體系，在提高患者滿意度的同時使醫(yī)院實現(xiàn)了經(jīng)濟效益、社會效益雙贏。本研究對上海市某三甲腫瘤?？漆t(yī)院基于ERAS理念的乳腺良性腫瘤日間手術(shù)臨床路徑實踐進行探索，并與傳統(tǒng)乳腺良性腫瘤手術(shù)患者進行比較，分析了醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵指標的變化。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

將該院2018年11月-2019年8月收治的乳腺良性腫瘤日間手術(shù)患者設為ERAS臨床路徑組，從進入路徑的6 172例病歷中隨機抽取120例；同時，隨機抽取2018年1月-10月收治的126例傳統(tǒng)手術(shù)患者設為對照組。

1.2 路徑標準

參考乳腺良性腫瘤日間手術(shù)操作規(guī)范，制定ERAS臨床路徑組入徑標準：(1)第一診斷符合ICD-10：D24乳腺良性腫瘤疾病編碼；(2)當患者合并其他疾病，但住院期間不需做特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可進入日間手術(shù)路徑；(3)原則上ASA分級Ⅱ級及以下；(4)需經(jīng)過術(shù)前麻醉評估。

排除標準：(1)診斷不明確；(2)急診、危重患者；(3)合并其他重要臟器疾病，需進一步治療；(4)診療過程中出現(xiàn)其他明顯并發(fā)癥、合并癥；(5)患者非自愿，拒絕簽署知情同意書。

出院標準：(1)PADS評分總分≥9分時，方可準予患者離院。PADS評分項目包括基本生命體征，活動能力，疼痛，術(shù)后惡心和嘔吐，切口出血。各單項評分0分～2分，相加后總分10分為滿分；(2)?？魄闆r?；颊唧w溫正常，傷口愈合好，無積血、感染等，且沒有需要住院處理的并發(fā)癥。

1.3 臨床路徑束

圍繞乳腺良性腫瘤快速康復診療體系，分別從醫(yī)、護、技、患、管制定相應圍手術(shù)期診療方案。

1.3.1 醫(yī)師路徑 結(jié)合ERAS臨床路徑理念，制定術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后醫(yī)師診療方案，規(guī)范診療行為。積極做好患者入院宣教并制定完善的康復方案，落實鎮(zhèn)痛管理，提高患者依從性。

1.3.2 護理路徑 護士負責對患者開展術(shù)前告知，實施個性化、差異化健康宣教，術(shù)后鼓勵早期下床，出院后隨訪。在圍手術(shù)期分別進行不同時期的靜脈血栓風險評估及疼痛管理，以便及時干預。

1.3.3 醫(yī)技路徑 患者確定入組后，預約手術(shù)時間，在門診進行術(shù)前檢查，優(yōu)化診療流程。

1.3.4 患者路徑 結(jié)合醫(yī)師路徑束及護理路徑束，使患者在整個圍手術(shù)期充分知曉每日需做檢查、治療、注意事項及自身健康狀況，降低患者的恐懼感，減輕其心理負擔。

1.3.5 管理路徑 在整個診療體系中，由醫(yī)務處牽頭，協(xié)調(diào)醫(yī)療資源并制定配套政策。實施全過程監(jiān)管，及時獲取臨床路徑入組和完成情況等醫(yī)療關(guān)鍵指標變化，納入考核并定期反饋。

ERAS臨床路徑流程見圖1。

1.4 觀察指標

排除變異路徑，收集患者醫(yī)療關(guān)鍵指標，包括平均住院時間、術(shù)前住院時間、平均手術(shù)時間、平均術(shù)中出血量、平均住院費用、平均床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、非計劃二次手術(shù)例數(shù)、患者滿意度等。

1.5 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析，組間比較采用t檢驗，檢驗水準P=0.05。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療關(guān)鍵指標比較

ERAS臨床路徑組與對照組的手術(shù)時間與術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但平均住院時間、術(shù)前住院時間、住院費用、非計劃二次手術(shù)例數(shù)顯著低于對照組，床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、患者滿意度顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 退徑情況

所抽取120例入徑患者中，有3例患者發(fā)生變異，占2.5%。究其原因有二：一是患者病情發(fā)生變化，需進一步治療；二是術(shù)后并發(fā)癥導致超時，退出路徑。

3 討論

ERAS的核心理念是通過一系列圍手術(shù)期處理措施及臨床路徑流程優(yōu)化，盡可能降低手術(shù)治療對患者生理及心理的影響，從而加快患者康復進程。相對傳統(tǒng)臨床路徑模式，將日間手術(shù)臨床路徑與 ERAS 理念相結(jié)合更有利于日間手術(shù)患者的術(shù)后康復，推進日間手術(shù)進一步深入開展[4]，提高醫(yī)院醫(yī)療服務能力，進而提升醫(yī)院管理能力[5]。

圖1 ERAS臨床路徑流程

表1 醫(yī)療關(guān)鍵指標比較

3.1 患者滿意度提升

基于ERAS理念的乳腺良性腫瘤日間手術(shù)臨床路徑不僅有效地縮短了住院時間，降低了醫(yī)療費用，而且使患者及家屬全面參與圍手術(shù)期治療，改善了患者就醫(yī)體驗，減少了手術(shù)所致應激反應，實現(xiàn)了快速康復，提升了患者滿意度，有利于建立和諧醫(yī)患關(guān)系。

3.2 醫(yī)院效益提高

對醫(yī)院而言，床位使用次數(shù)及周轉(zhuǎn)率提升使有限的床位資源可以收治更多患者，資源利用更高效，不僅提高了醫(yī)院運營效率，而且增強了學科影響力。平均住院時間及住院費用的降低也節(jié)約了醫(yī)療成本，實現(xiàn)了醫(yī)院經(jīng)濟、社會效益“雙豐收”。

3.3 社會資源合理使用

縮短住院時間是限制醫(yī)保費用超標的有效方法[6]。ERAS臨床路徑優(yōu)化了術(shù)前檢查流程，減少了無效住院日，縮短了住院時間，有效地降低了住院總費用。合理的用藥及科學的診療流程是限制藥占比、降低醫(yī)療費用的有力措施，使社會資源得到了合理分配，實現(xiàn)了醫(yī)院、患者、政府“三方共贏”。

3.4 未來發(fā)展方向

第一，ERAS臨床路徑順應了新形勢下醫(yī)院發(fā)展要求，但在患者需要精準治療方案的同時，也凸顯出對醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)水平及醫(yī)院管理水平的高要求，醫(yī)生及管理人員對ERAS臨床路徑的重視程度也是影響因素。第二，隨著醫(yī)學各?？瓢l(fā)展越來越精細化，未來必定有整合的ERAS-MDT團隊，包括外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士、藥劑師、康復師、營養(yǎng)師、心理師等。第三，完整的診療體系需要有完善的、精確的信息管理系統(tǒng)，以有效對接不同路徑束端口，形成閉環(huán)管理，信息安全也需持續(xù)改進。