孔源性視網(wǎng)膜脫離日間手術(shù)臨床路徑應(yīng)用效果探討*

——鄭 志 黃 陳 劉 堃 黃建南 許 迅 孫曉東 孫 濤

日間手術(shù)診療模式能方便患者就診，減少住院費(fèi)用，緩解“看病難、看病貴”難題，是醫(yī)院深化改革、提高管理效率的有效手段[1-3]。國際日間手術(shù)協(xié)會(huì)(International Association for Ambulatory Surgery，IAAS)推薦的日間手術(shù)定義為患者入院、手術(shù)和出院在1個(gè)工作日內(nèi)完成的手術(shù)，但不包括在醫(yī)師診所或醫(yī)院開展的門診手術(shù)[4-5]。在此基礎(chǔ)上，我國廣泛采用24 h內(nèi)留院觀察日間手術(shù)模式[6]。臨床路徑是針對(duì)某一疾病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與診療程序，對(duì)于促進(jìn)合理用藥、降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、保障醫(yī)療質(zhì)量具有積極作用[7]。目前，我國眼科納入日間手術(shù)診治疾病主要為白內(nèi)障、青光眼和翼狀胬肉[8]，關(guān)于日間手術(shù)臨床路徑模式的研究主要集中于白內(nèi)障[9-11]?？自葱砸暰W(wǎng)膜脫離由于手術(shù)難度大、術(shù)后并發(fā)癥多、對(duì)手術(shù)醫(yī)師要求高，未納入我國眼科醫(yī)療機(jī)構(gòu)常規(guī)日間手術(shù)診治疾病范圍。本研究對(duì)上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院開展的孔源性視網(wǎng)膜脫離日間手術(shù)診療流程進(jìn)行梳理并分析應(yīng)用效果，旨在為推廣孔源性視網(wǎng)膜脫離日間手術(shù)臨床路徑模式提供借鑒。

圖1 孔源性視網(wǎng)膜脫離日間手術(shù)臨床路徑流程

圖2 孔源性視網(wǎng)膜脫離日間手術(shù)臨床路徑表單

1 資料與方法

1.1 臨床路徑流程及表單

根據(jù)《我國眼科日間手術(shù)流程專家共識(shí)(2018年)》指導(dǎo)意見[8]，結(jié)合該院日間病房實(shí)際，眼科在開展孔源性視網(wǎng)膜脫離日間手術(shù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、收治程序、出院標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)出機(jī)制等方面制定了臨床路徑流程(圖1)和表單(圖2)。

1.2 資料來源

按照孔源性視網(wǎng)膜脫離日間手術(shù)臨床路徑，于2019年7月-12月開展孔源性視網(wǎng)膜脫離臨床診治工作。從醫(yī)院病案數(shù)據(jù)庫后臺(tái)提取該批24例患者就診數(shù)據(jù)作為日間路徑組(A組)，隨機(jī)抽取同期在普通病房診治的24例患者就診數(shù)據(jù)作為普通病房組(B組)。采用回顧性調(diào)查法，采集兩組患者病案首頁基本信息、住院診療信息等數(shù)據(jù)，比較兩組患者的一般情況、平均術(shù)前待床日、平均住院日、平均住院費(fèi)用、平均藥品費(fèi)用等指標(biāo)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷為孔源性視網(wǎng)膜脫離(ICD-10:H33.001)，并由同一位醫(yī)師實(shí)施后入路玻璃體切割術(shù)(ICD-9-CM-3:14.7401)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他疾病需特殊處理，影響主要診斷治療的患者；路徑實(shí)施過程中，因病情需要改變治療方案、中途出徑或轉(zhuǎn)科的患者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

A組男13例13眼，女11例11眼；年齡33歲～60歲。B組男10例10眼，女14例14眼；年齡38歲～65歲。兩組患者性別、年齡、婚姻狀況、醫(yī)保類型等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

2.2 兩組患者效率指標(biāo)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)比較

從效率指標(biāo)看，A組平均術(shù)前待床日和平均住院日分別為1.23 d和0.96 d，B組分別為3.23 d和2.29 d(P<0.01)，這表明日間手術(shù)臨床路徑模式顯著縮短了患者等待手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，提高了效率。見表2。

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)對(duì)比顯示，A組平均住院費(fèi)用和平均藥品費(fèi)用均顯著低于B組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者效率指標(biāo)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)比較

表3 兩組患者效果指標(biāo)比較

2.3 兩組患者效果指標(biāo)比較

兩組患者發(fā)生眼內(nèi)炎人數(shù)、出院當(dāng)天再住院人數(shù)和非計(jì)劃二次手術(shù)人數(shù)均為0。術(shù)后并發(fā)癥均為玻璃體內(nèi)填充硅油導(dǎo)致的高眼壓，A組為5人，B組為8人，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院后2 d～31 d內(nèi)再住院人數(shù)方面，A組為1人，B組為3人，4名患者均為復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，首次手術(shù)采用玻璃體內(nèi)填充氣體，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

3 討論

眼科手術(shù)多采用局部麻醉，即表面麻醉和(或)神經(jīng)阻滯麻醉，手術(shù)時(shí)間短，出血風(fēng)險(xiǎn)小，術(shù)后并發(fā)癥易發(fā)現(xiàn)，適宜開展日間手術(shù)。隨著微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)系統(tǒng)的開發(fā)以及手術(shù)方式和理念的進(jìn)步，孔源性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)成功率不斷提升，醫(yī)源性創(chuàng)傷不斷減輕，患者預(yù)后明顯改善。2002年，美國率先開展了日間模式的孔源性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)，證實(shí)了手術(shù)的安全性和可行性[12]。2009年，韓國開始開展孔源性視網(wǎng)膜脫離日間手術(shù)[13]。無論是外部環(huán)境，還是內(nèi)部條件，我國均需考慮將孔源性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)納入眼科日間手術(shù)種類。

2019年，該院眼科應(yīng)用日間手術(shù)臨床路徑在孔源性視網(wǎng)膜脫離診療模式上進(jìn)行了探索。結(jié)果表明，在手術(shù)安全性和有效性方面，日間手術(shù)患者發(fā)生眼內(nèi)炎人數(shù)、非計(jì)劃二次手術(shù)人數(shù)和出院當(dāng)天再住院人數(shù)均為0。文獻(xiàn)報(bào)道顯示，眼外傷患者開展日間玻璃體切割術(shù)，手術(shù)時(shí)間過長增加了31 d內(nèi)再住院風(fēng)險(xiǎn)[14]。該院在臨床路徑中對(duì)患者手術(shù)時(shí)間進(jìn)行了嚴(yán)格限定，結(jié)果證實(shí)，患者出院后2 d～31 d內(nèi)再住院人數(shù)比例無顯著差異。本研究中，日間手術(shù)成功率達(dá)95.83%，高于加拿大孔源性視網(wǎng)膜脫離日間手術(shù)成功率(84.9%)[15]，這可能與該院將常規(guī)、非復(fù)雜、非疑難病例作為臨床路徑患者準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。兩組患者在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面無明顯差異，這說明采用日間手術(shù)臨床路徑模式診治孔源性視網(wǎng)膜脫離完全可行。從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和醫(yī)院管理層面來看，日間路徑患者平均住院費(fèi)用和平均藥品費(fèi)用顯著低于普通病房患者，說明臨床路徑通過嚴(yán)格限定非必要藥物使用，能夠?qū)崿F(xiàn)藥物費(fèi)用的嚴(yán)格控制。日間路徑患者的術(shù)前待床日明顯少于普通病房患者，這為實(shí)現(xiàn)患者術(shù)后視力獲益最大化創(chuàng)造了可能[16]；日間路徑患者的平均住院日明顯少于普通病房患者，充分體現(xiàn)了日間手術(shù)臨床路徑模式高效、便捷的優(yōu)勢[17]。

日間手術(shù)是一種高質(zhì)量、高安全和高成本效益的外科手術(shù)方法，臨床路徑是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的有效工具。日間手術(shù)臨床路徑模式化管理是一種嘗試，也是推進(jìn)日間手術(shù)規(guī)范化、精細(xì)化管理的助力器。但由于缺少系統(tǒng)方法論指導(dǎo)，加上醫(yī)護(hù)人員循證醫(yī)學(xué)理念相對(duì)薄弱，在我國推廣臨床路徑仍有一定難度[7]。本研究證實(shí)，通過設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的臨床路徑流程，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，可以保證孔源性視網(wǎng)膜脫離日間手術(shù)安全、高效開展。采用這一模式的優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在不囿于固定床位數(shù)限制，壓縮了患者等待手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，提高了手術(shù)效率；規(guī)范了圍手術(shù)期藥物使用，降低了患者醫(yī)療支出，提高了患者滿意度；嚴(yán)格準(zhǔn)入評(píng)估，有助于保證治療效果，降低患者院內(nèi)感染率；科學(xué)的流程安排和高效的手術(shù)運(yùn)轉(zhuǎn)，激發(fā)了醫(yī)務(wù)人員積極性和主動(dòng)性。但與此同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，由于嚴(yán)格限制了臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，需在入院前進(jìn)行各項(xiàng)評(píng)估，無形中增加了臨床醫(yī)生門診工作量，延長了門診工作時(shí)間。由于孔源性視網(wǎng)膜脫離術(shù)后特殊體位要求，限制了護(hù)士在術(shù)后康復(fù)過程中的參與度，也對(duì)護(hù)士的專業(yè)技能提出了更高要求。患者對(duì)視網(wǎng)膜脫離手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥的知識(shí)了解不夠，出院后康復(fù)效果不理想，可能對(duì)視力預(yù)后造成不良影響。因此，在今后的工作中，該院需不斷加強(qiáng)對(duì)各級(jí)醫(yī)生、護(hù)士隊(duì)伍的培訓(xùn)，促其熟悉孔源性視網(wǎng)膜脫離日間手術(shù)臨床路徑診療模式；進(jìn)一步精細(xì)化管理日間手術(shù)患者住院流程，提高患者就診便捷性和滿意度；運(yùn)用PDCA理念不斷優(yōu)化臨床路徑，形成“實(shí)時(shí)監(jiān)督，動(dòng)態(tài)管理”機(jī)制。