臨床路徑應用于日間腹股溝疝腹腔鏡手術的效果分析

——陳德鍵 繆傳文 黃 陳 李 群 鐘力煒

臨床路徑(Clinical Pathway)是指以循證醫(yī)學證據和臨床診療指南為指導，針對某一種疾病或病種制定的一套標準化治療模式和程序[1]。日間手術是指患者在1 d(24 h)內入出院完成手術操作[2]。腹股溝疝是一種常見病[3]，腹腔鏡腹股溝疝修補手術(Laparoscopic Inguinal Hernia Repair，LIHR)目前已廣泛開展。把臨床路徑應用于日間腹股溝疝腹腔鏡手術，以該病種為范本，利用臨床路徑建立規(guī)范化、標準化日間手術流程，提高醫(yī)療效率和質量，是一個有現實意義的課題。上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院自2005年開始開展日間手術，并于2016年將臨床路徑應用于日間手術實踐中。本研究對該院2016年-2018年接受LIHR日間手術的232例患者進行研究，旨在評價臨床路徑模式下規(guī)范化開展日間LIHR的安全性、合理性、有效性。

表1 患者一般資料

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月-2018年12月該院232例腹股溝疝患者資料，采用隨機數字表進行隨機化分組，分成臨床路徑組與非臨床路徑組。兩組患者一般資料對比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表1。

1.2 患者納入及排除標準

納入標準：(1)年齡≤80周歲；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ級～Ⅱ級，無明顯心、肺疾病患者，或并存疾病穩(wěn)定在3個月以上控制良好的Ⅲ級患者；(3)無凝血障礙。

排除標準：(1)阿爾茨海默病、精神疾病等無法配合者；(2)獨居者；(3)雙側疝、嵌頓疝、絞窄疝、巨大疝、難復疝等。

1.3 日間LIHR臨床路徑診療流程

該臨床路徑由疝外科、日間麻醉、日間病房及手術護理組、醫(yī)務處等部門共同制定，包含標準化的術前檢查、手術預約、患者宣教、術前準備、手術方案、術后處理、離院標準、隨訪反饋等。具體流程為：(1)門診完成必要常規(guī)檢查。若存在高血壓、糖尿病等基礎疾病者，血壓、血糖應控制良好；冠心病患者應注意控制早搏，維持心率穩(wěn)定，改善心臟功能。符合標準者，可進入預約手術階段。(2)檢查結果由麻醉科及手術中心審核，符合日間手術條件的預約安排日間手術，不符合條件的轉至相關科室診治，經治療后評估達標者可預約手術。(3)手術日辦理住院手續(xù)，入院后1 h內完成宣教及術前準備，由醫(yī)生告知臨床路徑實施過程，簽署知情同意書。(4)入院2 h內為患者安排手術，手術麻醉行氣管插管全麻，手術按照腹股溝疝腹腔鏡手術規(guī)范進行操作，一般1 h內完成。手術前后常規(guī)不使用抗生素，不留置尿管。(5)術畢進入麻醉復蘇，達到麻醉復蘇標準后送回日間病房。(6)患者在日間病房進行生命體征觀察及術后疼痛管理處理，術后6 h常規(guī)進行半流質飲食。(7)術后12 h后患者可安排出院評估，于入院24 h內辦理出院手續(xù)。出院評估時，通過評分標準(PADS)評價患者是否達到離院標準，當患者符合離院條件后可以離院。離院條件包括兩方面：①PADS評分≥9分；②有成年家屬陪伴。出院時常規(guī)攜帶洛索洛芬鈉口服鎮(zhèn)痛藥(非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥)，并告知相關注意事項。(8)術后7 d、1個月、3個月按照日間手術規(guī)范隨訪，并定期門診復診。具體流程如圖1所示。

1.4 非臨床路徑組診療流程

非臨床路徑組患者診療過程與傳統(tǒng)住院手術過程相同，由同一手術團隊醫(yī)生完成手術，麻醉方式及手術術式選擇與臨床路徑組相同。

1.5 觀察指標

術后評價指標包括術后4 h疼痛視覺模擬評分(VAS)、術后下床時間、術后急性尿潴留發(fā)生率、術后2 w及4 w恢復非限制活動率。術后并發(fā)癥評價指標包括血清腫、傷口感染、慢性疼痛、復發(fā)、嚴重并發(fā)癥(腸管損傷、戳孔疝、腸梗阻)等發(fā)生情況。衛(wèi)生經濟學評價指標包括住院時間及住院總費用。術后1個月通過電話訪問患者滿意度評分(非常滿意5分，很滿意4分，滿意3分，一般2分，不滿意1分，投訴糾紛0分)。

圖1 LIHR日間手術臨床路徑流程

表2 臨床路徑組與非臨床路徑組患者術后評價指標比較

表3 臨床路徑組與非臨床路徑組術后并發(fā)癥比較[例(%)]

1.6 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數據進行分析，組間陽性率比較采用Pearson卡方檢驗及連續(xù)矯正卡方檢驗，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，P<0.05認為兩組比較有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 隨訪情況比較

兩組患者共計232例，臨床路徑組122例，非臨床路徑組110例。隨訪6個月～35個月(中位時間18.6個月)，隨訪截止時間為2019年7月，訪及患者223例，失訪患者9例，隨訪率為96.1%。臨床路徑組平均隨訪(18.6±1.8)個月，非臨床路徑組平均隨訪(17.4±1.3)個月。

2.2 術后評價指標比較

由表2可知，術后4 h疼痛視覺模擬評分(VAS)、術后下床時間、術后急性尿潴留發(fā)生率、術后2 w及4 w恢復非限制活動率兩組患者比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

2.3 術后并發(fā)癥比較

臨床路徑組患者術后并發(fā)癥6例(4.9%)，其中，術后血清腫4例(3.3%),經間斷穿刺抽吸或理療后消散；傷口感染1例(0.8%)，經引流換藥痊愈；術后腹股溝區(qū)慢性疼痛1例(0.8%),經局部封閉、理療后緩解。非臨床路徑組患者術后并發(fā)癥5例(4.5%)，其中，術后血清腫3例(2.7%),經間斷穿刺抽吸或理療后消散；傷口感染1例(0.9%),經引流換藥痊愈；術后腹股溝區(qū)慢性疼痛1例(0.9%),經局部封閉、理療后緩解。將兩組患者資料進行比較，術后血清腫、傷口感染、慢性疼痛比較無統(tǒng)計學差異；隨訪期內兩組均無復發(fā)病例，均無戳孔疝、腸道損傷、腸梗阻等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。見表3。

2.4 住院時間及住院總費用比較

平均住院時間方面，臨床路徑組為1 d，非臨床路徑組為(1.6±0.6) d。平均住院總費用方面，臨床路徑組為(11 663.94±423.47)元，非臨床路徑組為(13 418.51±647.63)元。兩組比較均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。

2.5 患者滿意度比較

滿意度評分均值中，臨床路徑組為(4.40±0.69)分，非臨床路徑組為(4.16±0.72)分，兩組比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。

3 討論

近年來，日間手術在我國發(fā)展迅速。其可以降低患者醫(yī)療費用，提高醫(yī)療資源使用效率，具有快速、專業(yè)、安全、高效等特點[4-5]。日間手術病種具有診斷明確、治療標準化、恢復快等特色，因此，日間手術適合實施臨床路徑。醫(yī)療機構可以依托日間手術構架，建立全流程、標準化的臨床路徑。

腹股溝疝是臨床常見病。隨著腹腔鏡技術的普及，腹腔鏡腹股溝疝手術也逐漸得以推廣。如何建立規(guī)范的日間模式下腹腔鏡腹股溝疝手術體系，保證患者安全顯得尤為重要[6]。該院將臨床路徑拓展到LIHR日間手術中來，拓寬了臨床路徑應用領域，提高了醫(yī)療效率，改善了患者就醫(yī)體驗。

本研究入組患者總計232例，所有手術均由同一手術組完成，手術方式嚴格依照手術操作指南[7]進行，全部患者未使用抗生素。兩組患者術后評價指標比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；術后均于24 h內出院，無死亡病例，隨訪期內無嚴重并發(fā)癥發(fā)生；兩組并發(fā)癥總發(fā)生率為4.7%，沒有復發(fā)病例；兩組患者發(fā)生血清腫、傷口感染、慢性疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率相當，比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，且并發(fā)癥較輕微，經治療均預后良好。臨床路徑組患者均在24 h內出院，沒有出現變異退出路徑情況。以上結果說明，與傳統(tǒng)住院手術模式相比，依照臨床路徑完成包括手術及術后恢復全過程是安全的、可靠的。

本研究中，臨床路徑組平均住院時間短于非臨床路徑組，平均住院總費用少于非臨床路徑組，兩組比較均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。這說明全流程標準化設計的臨床路徑可以規(guī)避人為不確定性影響，避免藥物及耗材不合理使用，減少患者醫(yī)療開支，確保診療過程合理、緊湊、高效。臨床路徑組滿意度評分均值高于非臨床路徑組，兩組比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。患者滿意度提高歸功于臨床路徑設計中術前術后與患者的充分溝通，根本原因是臨床路徑模式提供了高質量、高效率、低費用的優(yōu)質醫(yī)療服務[8]。

綜上，相比傳統(tǒng)住院模式，臨床路徑應用于日間腹股溝疝腹腔鏡手術具有安全、高效的優(yōu)點，能夠縮短住院時間，降低醫(yī)療費用，提高患者滿意度。全面流程設計與規(guī)范化運作的臨床路徑管理模式是發(fā)展和推廣日間手術的有力措施。