改良版結(jié)直腸息肉臨床路徑應(yīng)用效果分析

——張丹楓 金巧瑩 張亞平 鎖 濤 丁 昉 孫 湛 周平紅

日間手術(shù)通常是指能在同一個(gè)工作日(24 h)內(nèi)完成并出院的手術(shù)或操作[1]。20世紀(jì)初，日間手術(shù)開始在歐美國家開展。近年來，隨著技術(shù)進(jìn)步和醫(yī)療器械更新，尤其是微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，許多病種的治療及恢復(fù)時(shí)間大幅度縮短，日間手術(shù)病種納入范圍更加廣泛，部分國家的日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例甚至可達(dá)85%[2]。

我國也在不斷探索日間手術(shù)及日間病房的應(yīng)用。近年來，得益于纖維內(nèi)鏡及其輔助設(shè)備和配件的飛速發(fā)展，內(nèi)鏡下治療水平得以迅速提升，包括結(jié)直腸息肉在內(nèi)的部分消化道疾病能在內(nèi)鏡下得到快速、有效治療。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心年診療量超過13萬。該院于2016年建立了獨(dú)立的內(nèi)鏡日間病房，每年完成內(nèi)鏡下治療超5 000例。

臨床路徑是指針對(duì)某一特定疾病所建立的標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與程序。應(yīng)用臨床路徑不但能規(guī)范臨床診療體系，對(duì)于日間病房而言還能提高工作效率，縮短住院時(shí)間。因此，如何合理、高效地在日間病房應(yīng)用臨床路徑是醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)。2020年初，國家衛(wèi)生健康委辦公廳組織制定《第一批日間手術(shù)病種手術(shù)操作規(guī)范(試行)》，旨在推進(jìn)日間手術(shù)規(guī)范開展，其中就包括對(duì)結(jié)腸息肉和直腸息肉的規(guī)范指導(dǎo)。本研究對(duì)內(nèi)鏡日間病房結(jié)直腸息肉臨床路徑管理實(shí)踐進(jìn)行闡述。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于2019年1月1日-12月31日在該院內(nèi)鏡中心日間病房住院，且符合日間手術(shù)規(guī)范的患者病歷資料?；仡櫺允占谝辉\斷為結(jié)直腸息肉的患者臨床路徑進(jìn)入、完成、變異等情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)ASA>II級(jí)，合并嚴(yán)重全身疾??；(2)意識(shí)或思維障礙，無自主行為能力；(3)手術(shù)/操作類型不符合內(nèi)鏡日間手術(shù)規(guī)范。

表1 改良版結(jié)直腸息肉臨床路徑

1.2 路徑標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡治療路徑標(biāo)準(zhǔn)以原衛(wèi)生部頒布《大腸息肉臨床路徑(2009年版)》為基礎(chǔ)，結(jié)合內(nèi)鏡日間病房要求設(shè)定，其中，入徑標(biāo)準(zhǔn)為第一診斷符合結(jié)腸息肉/多發(fā)性結(jié)腸息肉/直腸息肉。

1.3 路徑質(zhì)控與調(diào)整

每月監(jiān)測(cè)、統(tǒng)計(jì)收治患者臨床路徑情況，主要包括入組(路徑)率、完成率、平均住院天數(shù)及平均住院費(fèi)用等，并提交科室會(huì)議討論。根據(jù)既往數(shù)據(jù)對(duì)可能存在問題進(jìn)行分析，提出整改措施，利用質(zhì)量管理工具進(jìn)行改進(jìn)，包括：(1)查驗(yàn)表。依據(jù)臨床路徑設(shè)定節(jié)點(diǎn)確定查檢內(nèi)容，如實(shí)統(tǒng)計(jì)各臨床分組實(shí)踐情況；(2)魚骨圖。結(jié)合路徑施行情況，從路徑標(biāo)準(zhǔn)、施行人員、患者分布、病房條件等方面逐步展開；(3)柏拉圖。以自查表和醫(yī)院督查表數(shù)據(jù)為基準(zhǔn)繪制。

結(jié)合工具應(yīng)用，科室于2019年8月完成了既往結(jié)直腸息肉臨床路徑應(yīng)用情況調(diào)查，經(jīng)專家組討論，形成了改良版結(jié)直腸息肉臨床路徑(表1)，并于2019年9月開始施行。

為更好地確保路徑應(yīng)用效果，自2019年9月起由科室對(duì)病房醫(yī)生再次進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，并落實(shí)責(zé)任制管理。

1.4 患者分組

以2019年1月-8月收治的結(jié)直腸息肉患者為對(duì)照組，9月-12月收治的結(jié)直腸息肉患者為改良組。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

分類變量報(bào)告以計(jì)數(shù)和百分比表示，連續(xù)變量以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。組間差異采用t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α設(shè)為0.05。所有分析均應(yīng)用SPSS(22.0，IBM?SPSS?)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共收治結(jié)直腸息肉患者2 154例，依照排除標(biāo)準(zhǔn)，排除117例，有2 037例患者納入本研究。其中，男性1 344例，女性693例；平均年齡(61.46±11.20)歲。2019年每月收治人數(shù)、入路徑數(shù)、住院均次費(fèi)用及平均住院時(shí)間等統(tǒng)計(jì)，見表2。

改良組共納入749例，對(duì)照組共納入1 288例。經(jīng)分析，兩組患者在年齡、性別、醫(yī)保類型等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.2 住院天數(shù)

改良組患者平均住院天數(shù)為(1.42±0.87)d，對(duì)照組為(1.59±0.89)d，改良組短于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)。

2.3 住院費(fèi)用

改良組患者平均住院總費(fèi)用為(8.7±5.0)千元，對(duì)照組為(9.5±4.0)千元，改良組少于對(duì)照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)。在住院藥品費(fèi)用方面，改良組患者為(2.30±2.22)千元，對(duì)照組為(2.35±1.50)千元，兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.546)。

2.4 入徑情況

對(duì)照組患者入徑965例，未入徑323例；改良組患者入徑739例，未入徑10例。經(jīng)Pearson卡方檢驗(yàn)，P<0.01，提示臨床路徑改良前后入徑情況有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，即改良后入徑率明顯上升。

2.5 住院均次費(fèi)用、住院時(shí)間與入徑率相關(guān)性

統(tǒng)計(jì)2019年各月均次費(fèi)用、入徑率，繪制圖1，Pearson相關(guān)系數(shù)為-0.54，說明均次費(fèi)用與入徑率呈負(fù)相關(guān)，且表現(xiàn)出近似統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.068)。統(tǒng)計(jì)2019年各月平均住院時(shí)間、入徑率，繪制圖2，Pearson相關(guān)系數(shù)為-0.48，說明平均住院時(shí)間與入徑率呈負(fù)相關(guān)，但未表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.114)。

表2 2019年每月結(jié)直腸息肉收治人數(shù)、入路徑數(shù)、住院均次費(fèi)用及住院時(shí)間統(tǒng)計(jì)

圖1 均次費(fèi)用與入徑率相關(guān)性

圖2 平均住院時(shí)間與入徑率相關(guān)性

3 討論

3.1 內(nèi)鏡日間病房應(yīng)用臨床路徑的可行性與必要性

隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，內(nèi)鏡微創(chuàng)治療范圍越來越廣[3]。內(nèi)鏡治療的核心優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在住院時(shí)間短、費(fèi)用低、周轉(zhuǎn)快，而這正是日間手術(shù)的基本要求。因此，獨(dú)立內(nèi)鏡日間病房的建立是符合日間病房新形勢(shì)要求的一種嘗試。結(jié)直腸息肉是常見消化道疾病，屬于大腸癌癌前病變，因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療結(jié)直腸息肉是預(yù)防大腸癌的關(guān)鍵[4-5]。目前，國內(nèi)醫(yī)療資源仍不充足，如何在有限資源下安全、高效地完成疾病診療是醫(yī)改不斷探索的問題。結(jié)直腸息肉治療特點(diǎn)為患者數(shù)量多、手術(shù)速度快、恢復(fù)時(shí)間短，如果不能高效地周轉(zhuǎn)患者和降低住院費(fèi)用，將給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來巨大壓力。

臨床路徑制度的建立主要是為了使患者獲得最佳醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)達(dá)到降低成本的目的[6]。但疾病本身具備的不確定性使得臨床路徑在部分復(fù)雜性疾病的應(yīng)用中不能達(dá)到預(yù)期效果，往往存在路徑變異情況。相反，對(duì)于那些相對(duì)簡(jiǎn)單、治療方法較為單一的疾病，臨床路徑能夠發(fā)揮較大作用。在消化內(nèi)鏡領(lǐng)域，應(yīng)用臨床路徑最具代表性的疾病之一便是結(jié)直腸息肉。

基于上述原因，在獨(dú)立內(nèi)鏡日間病房進(jìn)行結(jié)直腸息肉臨床路徑應(yīng)用的嘗試，擁有其他疾病和其他環(huán)境所不具備的優(yōu)勢(shì)。但目前國內(nèi)少有內(nèi)鏡獨(dú)立病房，因此也缺乏相應(yīng)臨床路徑應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。本研究能對(duì)此提供一定參考。

3.2 改良版臨床路徑有助于提升醫(yī)療質(zhì)量

本研究分析了結(jié)直腸息肉臨床路徑在內(nèi)鏡日間病房的應(yīng)用情況，以及改良后臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量改善情況，證實(shí)改良版臨床路徑有助于降低醫(yī)療費(fèi)用，縮短住院時(shí)間，提高周轉(zhuǎn)率，為內(nèi)鏡日間手術(shù)臨床路徑管理提供了借鑒。在研究中也發(fā)現(xiàn)，隨著入徑率提升，整體費(fèi)用表現(xiàn)出下降趨勢(shì)，但單獨(dú)比較入徑組病例和未入徑組病例并未觀察到兩者間的顯著差異。究其原因，可能是在臨床路徑的應(yīng)用中臨床醫(yī)生養(yǎng)成了規(guī)范化診療的習(xí)慣，即隨著反復(fù)規(guī)范入組，臨床醫(yī)生已對(duì)各階段診療有了系統(tǒng)且明確的了解，因此，對(duì)于未入徑患者的診療也能達(dá)到或者接近臨床路徑規(guī)范化，從而使得整體醫(yī)療質(zhì)量得以提升。此外，入徑率的提升未對(duì)住院時(shí)間產(chǎn)生顯著影響，這也從側(cè)面反映了結(jié)直腸息肉的診療過程本身較為穩(wěn)定且快速，契合日間病房以及臨床路徑理念。

3.3 應(yīng)用臨床路徑需加強(qiáng)質(zhì)量管理

在臨床路徑實(shí)施過程中，除了設(shè)定更為科學(xué)的臨床路徑，對(duì)路徑實(shí)施過程和結(jié)果進(jìn)行管控也十分必要。本研究在臨床路徑改良過程中使用了各類質(zhì)量管理工具，使理論和實(shí)踐相結(jié)合，提出了切實(shí)、有效的改良方案，并在實(shí)際應(yīng)用中進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)管，引導(dǎo)臨床醫(yī)生重視，這對(duì)于工作開展十分重要。