腫瘤科護士共享決策知信行現狀及影響因素調查

郭理想，黃娟，豆麗園，張夢珂，張焱

以患者為中心醫(yī)學理念的普及使人們逐漸意識到，患者作為獨特的個體有不同的決策參與需求。共享決策(Shared Decision Making)是一個協作過程，其核心理念是以患者為中心，通過賦權患者決策權利以改善醫(yī)療質量和患者體驗[1]。在考慮疾病發(fā)展、治療結果及最佳治療方案等多種不確定性因素的情況下，共享決策的提出日益受到人們的關注，成為醫(yī)療決策的熱點[2-3]。因與改善醫(yī)患關系，提高患者的治療依從性，提升就醫(yī)獲得感等諸多實踐意義有關，國外學者將其作為理想的癌癥決策模型[4-5]。國內醫(yī)學界在探索其在癌癥患者臨床應用后愈加認可其重要性[6-8]。腫瘤科護士作為腫瘤患者的直接密切接觸者，可維護和加強癌癥患者參與共享決策，并發(fā)揮決策指導的重要作用,在共享決策過程中承擔著多重角色[9-11]，同時，也是在復雜且持續(xù)的癌癥治療過程中除醫(yī)生以外最適合應用共享決策的醫(yī)療專業(yè)人士[12]。目前，國內對腫瘤科護士共享決策局限于醫(yī)護患團體干預等研究,缺乏對其知信行現狀及其影響因素的客觀量性研究。鑒此，2020年10～11月，本研究調查腫瘤科護士共享決策的知識、態(tài)度、行為狀況及影響因素，以期為進一步開展腫瘤科護士共享決策教育培訓提供理論依據。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣方法選取鄭州市6所三級甲等綜合醫(yī)院和1所腫瘤專科醫(yī)院的腫瘤科護士進行調查。納入標準：在職注冊護士，從事腫瘤科護理工作≥1年，自愿參與本研究。排除標準：進修、規(guī)培、輪轉、實習護士；調查期間外出學習或休假護士。

1.2方法

1.2.1研究工具 ①一般資料調查表：由研究者自行設計，包括調查對象的性別、年齡、婚姻狀況、文化程度等。②腫瘤科護士共享決策知信行調查問卷：為課題組自行研制，問卷在文獻回顧基礎上，通過函詢15名腫瘤專家修訂而成，兩輪專家權威系數分別為0.836、0.853。問卷包括知識(11個條目)、態(tài)度(6個條目)、行為(7個條目)3個維度24個條目。條目充分體現以患者為中心的、可持續(xù)發(fā)展的共享決策理念，知識維度根據共享決策的框架、內容、流程、評估、規(guī)范以及特點依次呈現。問卷知識和態(tài)度各條目采用Likert 5級評分法，“非常不同意”至“非常同意”賦1～5分，行為維度各條目采用Likert 5級評分法，“從不”計1分、“偶爾”計2分、“有時”計3分、“經?！庇?分、“總是”計5分。得分越高說明知識掌握水平越高，態(tài)度和實踐狀況越好。各維度及總分得分率=實際得分/理論最大值×100%。問卷整體Cronbach′s α系數為0.941，各維度Cronbach′s α系數分別為0.919、0.844、0.854；本研究間隔2周對40名護士進行重測，問卷整體重測信度為0.894，各維度重測信度分別為0.847、0.763、0.835。由7名專家評估內容效度，條目水平內容效度(I-CVI)為0.857～1.000，問卷平均內容效度(S-CVI)為0.929。探索性因子分析共產生3個因子，累計方差貢獻率為57.657%。

1.2.2資料收集方法 采用電子問卷進行調查，問卷采用統一指導語，并通過設置避免重復填寫、重復提交、完成全部問卷內容才能提交等方式進行質量控制。研究者與各醫(yī)院護理部主任聯系并取得同意，解釋問卷的調查目的、意義及填寫方法，通過所選醫(yī)院護理部主任將問卷二維碼發(fā)送給腫瘤科護士長，再由護士長轉發(fā)給各科室護士。本次調查共提交問卷378份，剔除問卷全部條目答案皆為同一選項的無效問卷后，實際有效問卷351份。

1.2.3統計學方法 所有數據采用SPSS22.0軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差描述，計數資料采用頻數、百分比描述，行t檢驗、方差分析、多元線性逐步回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1腫瘤科護士共享決策知信行得分 腫瘤科護士共享決策知信行總得分為(76.07±13.98)分，得分率為63.39%。其中知識維度得分為(34.76±6.99)分，得分率為63.20%；態(tài)度維度得分為(21.48±4.00)，得分率為71.60%；行為維度得分為(19.83±5.02)分，得分率為56.66%。

2.2不同特征腫瘤科護士共享決策知信行得分比較 見表1。

表1 不同特征腫瘤科護士共享決策知信行得分比較 分，

2.3腫瘤科護士共享決策知信行得分多因素分析 分別以腫瘤科護士共享決策知識、態(tài)度及行為維度得分為因變量，以單因素分析中有統計學意義的因素為自變量進行多元線性逐步回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)。結果顯示，職務(賦值：護士=1，責任組長=2，護士長=3)、腫瘤?？谱o士(賦值：否=1，是=2)是護士共享決策知識和行為維度得分的主要影響因素，年齡(賦值：≤25歲=1，26～歲=2，31～歲=3，36～歲=4，≥41歲=5)、腫瘤?？谱o士(賦值：否=1，是=2)是態(tài)度得分的主要影響因素，見表2。

3 討論

3.1腫瘤科護士對共享決策知識掌握欠佳，但態(tài)度較積極 信息是制定決策的根本元素[13]。相關調查顯示，超過一半的癌癥患者希望參與決策，并迫切需要決策指導以幫助其充分理解可供選擇的信息[14-15]，而護士獨特的地位，能為患者提供多方位的信息支持；同時，他們每天進行的信息共享和信息宣傳、健康教育，正是共享決策的關鍵原則[16]。有研究表明，癌癥患者重視護士對共享決策的參與，確保護士了解其在讓患者參與共享決策方面的獨特地位，可鼓勵護士在治療和護理決策中發(fā)揮更積極的作用[17]。因此，了解腫瘤科護士對共享決策的知信行現狀及影響因素，對推廣和完善共享決策工作具有重要意義。本研究結果顯示，腫瘤科護士共享決策知識維度得分率為63.20%，處于中等偏下水平；態(tài)度維度得分率為71.60%，處于中等水平，表明腫瘤科護士共享決策的知識水平不高，但對共享決策的態(tài)度較為積極，這與Mathijssen等[18]的研究結果相似。本次研究發(fā)現，腫瘤科護士對共享決策的了解僅浮于表面，尚未完全理解以患者為中心才是其核心本質。我國對共享決策研究起步較晚，目前的研究和應用仍處于理論借鑒和局部摸索階段[19]，各醫(yī)院尚未將其納入到護理繼續(xù)教育培訓中，臨床護士對共享決策相關知識的知曉度較低。對共享決策的了解會增加醫(yī)務人員實施的態(tài)度和意愿，也是提高其在臨床實踐中應用的重要的第一步[18-20]。鑒于護士在決策參與中的重要作用，應加強對腫瘤科護士共享決策相關知識的培訓，通過設置科學的培訓課程，開展多渠道、多樣化培訓方式，引導其加強對共享決策知識的了解，為共享決策融入臨床實踐保駕護航。

表2 腫瘤科護士共享決策知信行影響因素的多元線性回歸分析結果(n=351)

3.2腫瘤科護士對共享決策的行為水平有待提高 本研究結果顯示，腫瘤科護士共享決策行為維度得分率僅為56.66%，說明腫瘤科護士實際參與共享決策的行為比較滯后，與Williams等[21]的研究結果一致。提示盡管腫瘤科護士對共享決策持有積極的態(tài)度，但某些因素會阻礙其在臨床中開展和推廣共享決策的行為，如繁忙的臨床工作很難抽出時間與患者進行溝通達到共享決策的目的。目前國內尚未建立規(guī)范的共享決策理論體系和具體可操作的流程，亦無相應的管理評價體制以把控決策參與質量，這在一定程度上限制了共享決策的實踐。建議加快我國共享決策理論和應用體系的構建，護理管理者應關注、支持腫瘤科護士的需求和壓力，改善執(zhí)業(yè)環(huán)境以調動其學習的內在積極性，結合臨床工作和個人職業(yè)發(fā)展規(guī)劃培養(yǎng)其邏輯思維和評判性思維能力，使護士具備較高的決策意識，養(yǎng)成主動尋求證據、做出決策的習慣。

3.3腫瘤科護士共享決策知信行的影響因素

3.3.1年齡 多元線性回歸分析結果顯示，年齡是影響護士共享決策態(tài)度的主要因素，護士的年齡越大，其共享決策態(tài)度越好，可能是因為低年資護士臨床護理決策能力水平偏低，且尚處于尋求新知識和積累經驗的階段，沒有足夠的時間和精力思考決策問題[22]；隨著年齡增長，護士所接觸的腫瘤患者越多，其具備一定的知識儲備量，他們擁有愈加豐富的臨床經歷和生活閱歷，許多工作中的人際關系事件會潛移默化地影響其對臨床決策模式的思考，進而有意識地關注患者及自身決策參與的需求，相對更理解共享決策的內涵和重要意義，并能以積極正向的態(tài)度面對。這種因年齡差異所致的態(tài)度差別提示護理管理者在培訓中，一方面，采用多種激勵方式調動高年資護士做好督促及幫扶工作的積極性，以促進低年資護士的快速成長。另一方面，應重點針對低年資護士進行培訓，并增加角色體驗、情景模擬啟發(fā)低年資護士對決策模式的思考，提高其對共享決策的認知和接納度。

3.3.2職務 本研究結果顯示，職務是影響護士共享決策知識及行為的主要因素，較高職務的護士長及責任組長對共享決策的知識掌握較好、行為水平較高。一方面，或可歸因于職務越高，獲取知識的路徑越廣，參加較高級別學術活動機會更多[23]，能夠不斷獲取護理新理念、新知識，為共享決策提供一定的知識基礎。另一方面，職務高的護士作為管理者及協助者，發(fā)揮著承上啟下的職能[24]，不僅扮演著人際關系型、信息型和決策型多重角色，而且承擔計劃、組織、協調等管理工作，同時負責教學、科研和疑難護理任務，對護理職業(yè)內涵和自身的角色職責認識更深，所以護士長、責任組長與普通護士相比，更愿意也更有能力去實踐共享決策。提示護理管理者在實施分層培訓教育過程中，首先，應高度關注職務較高護士對共享決策的知信行狀況，加強對其決策能力培訓，發(fā)揮臨床基層帶動作用。其次，為臨床護士提供更多參加較高級別學術活動的機會，不斷更新知識、開拓眼界和拓寬思維，提高決策意識和能力，促進其共享決策的實踐行為。

3.3.3腫瘤?？谱o士 本研究結果顯示，腫瘤?？谱o士共享決策知信行3個維度得分顯著高于普通護士，是影響知識、態(tài)度和行為得分的重要因素(均P<0.01)。近年來國家比較重視?？谱o士培養(yǎng)[25]，經過培訓的腫瘤專科護士的?？浦R及實踐技能水平高于腫瘤科普通護士；其次，作為多學科團隊協作的重要成員，腫瘤?？谱o士在多次參與促進討論、影響決策和促進團隊合作以滿足患者的健康需求的過程中，培養(yǎng)了嚴謹的思維方式及較強的臨床決策能力[26-27]，同時其對共享決策可能的益處認知和體會也會更加清晰。在臨床工作中，與腫瘤科普通護士相比，更加愿意去思考和了解共享決策，有更高的決策意愿。因此，護理管理者需合理制訂非?？谱o士的知識、技能培訓計劃，以提升崗位自信心、減少決策壓力。同時，通過開設決策教育課程、成立決策小組等方式培養(yǎng)專業(yè)間決策共享為導向的協作氛圍，并可借助“互聯網+”決策輔助工具積極嘗試開展共享決策，以加強護士決策參與的全面感知和處置能力的培養(yǎng)，提高護士在決策過程中的技能，為開展共享決策打下基礎。

4 小結

本研究結果顯示，腫瘤科護士共享決策的態(tài)度較為積極，但實踐行為欠缺，知識水平也有待提高；年齡、職務及是否為腫瘤?？谱o士是影響腫瘤科護士共享決策知信行的主要因素。需針對共享決策知信行影響因素優(yōu)化共享決策培訓，切實提高護士決策參與意識，提升決策實踐行為。如何合理地開展和推廣共享決策，推進多元醫(yī)療決策模式的形成以提升決策質量，助力以患者為中心的護理，仍是目前臨床亟待解決的重要課題。