水中抗阻訓練對類風濕關節(jié)炎居家患者手足關節(jié)功能康復的影響

盧君，鐘清玲，羅燕，段新旺，江思憶

類風濕關節(jié)炎(Rheumatoid Arthritis，RA)是一種病因未明的慢性全身炎癥性自身免疫性疾病，基本病理表現為滑膜炎、血管翳形成，早期主要累及四肢小關節(jié)，表現為關節(jié)晨僵、疼痛及腫脹等，如果治療不及時，易造成不可逆性殘疾[1-2]。其主要治療方式包括藥物和非藥物治療，早期診斷、積極治療及抗風濕藥物選擇范圍的擴大顯著改善了類風濕關節(jié)炎患者的治療效果和長期預后[3]。除了采用西藥、針灸等緩解急性癥狀外，類風濕關節(jié)炎患者的慢病管理專家共識還強調了非藥物干預(如功能鍛煉等)對改善類風濕關節(jié)炎患者病情的重要性[4]。近年來功能鍛煉作為抗風濕藥物治療的輔助手段在成年患者中越來越受到重視[5-6]?？棺柽\動是指身體于肌肉運動過程中克服阻力以達到肌肉增長和力量增加，被認為是一種可以提升肌肉質量，特別是二型纖維的潛能治療方法[7]，是力量訓練的一種主要方式[8]，已廣泛應用于康復及運動醫(yī)學，效果及安全性較好[5]。國外有學者將水中鍛煉應用于類風濕關節(jié)炎患者全身鍛煉，顯著改善了類風濕關節(jié)炎患者疾病活動度、疼痛、晨僵及腫脹等臨床結局[9]。2019年我國學者發(fā)布的水療康復技術專家共識[10]將水療運動療法(Aquatic Exercise Therapy，AET)納入類風濕關節(jié)炎患者的治療，但尚無研究證實其康復效果。本研究對類風濕性關節(jié)炎居家患者進行水中抗阻訓練，探討此訓練方法對手足關節(jié)功能康復的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年5～11月在南昌大學第二附屬醫(yī)院風濕免疫科門診就診的類風濕關節(jié)炎患者為研究對象。納入標準：①符合類風濕關節(jié)炎診斷標準[11]；疾病處于低、中活動度，手足關節(jié)未出現嚴重畸形，晨僵時間≥15 min；年齡≥18歲；②意識清楚，交流無障礙；③手足皮膚完整；④愿意配合本研究；⑤居住地在江西省內。排除標準：①并存其他風濕類疾病及嚴重臟器疾??；②妊娠或哺乳期婦女。剔除標準：①中途退出；②依從性差，無法執(zhí)行康復訓練項目。研究對象均自愿參加本研究并簽署知情同意書。本研究入選類風濕關節(jié)炎患者72例，采用單雙日法分為兩組各36例，單日為觀察組，雙日為對照組。研究期間，觀察組1例因出省而中途退出，71例完成研究，其中觀察組35例，對照組36例，兩組一般資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較 例

1.2干預方法

對照組按常規(guī)進行用藥護理(講解抗風濕藥物的藥理作用及不良反應，指導其個體化用藥)、手部關節(jié)操訓練指導(行屈伸指運動、對指運動、并指運動，每周至少3次，每次至少30 min)、下肢伸屈訓練指導(每周至少3次，每次至少30 min)，指導患者注意保暖，穿戴護膝和護腕，保護關節(jié)。患者每月到醫(yī)院門診隨訪1次，對其進行全面評估。觀察組在對照組基礎上進行水中抗阻訓練。

1.2.1成立綜合護理小組 由1名慢病管理護理專家、1名風濕免疫科主任醫(yī)師、6名研究生和1名康復理療師組成綜合護理小組。慢病管理護理專家負責課題設計與督導該方案的落實；主任醫(yī)師負責方案實施過程中的指導；研究生負責小樣本預試驗，分析方案可行性以及后期擴大樣本量的干預實施；康復治療師負責調整患者訓練內容與強度。干預前，由慢病管理護理專家和主任醫(yī)師對綜合護理小組的研究生進行8學時的康復訓練培訓，培訓合格后參與研究。

1.2.2水中抗阻訓練方案的制訂 以水療康復技術專家共識[10]、康復治療技術新進展[5]及類風濕關節(jié)炎患者的慢病管理專家共識[4]為指導，并參考Siqueira等[9]提出的類風濕性關節(jié)炎患者水中鍛煉方案，在專家咨詢和預試驗基礎上制訂水中抗阻訓練方案。①器械選擇：肌力較好的患者選擇紅色、紫色、粉色等中等強度的彈力帶和握力球；肌力較差的患者選擇藍色、棕色、橙色等低等強度的彈力帶和握力球進行訓練。②水溫及水的深度選擇：采用圓柱型木盆或木桶盛水，水溫35～42℃，水深以淹沒患者手腕、足踝為準則(每15 min換1次溫水，確保鍛煉時的水溫)。③手功能康復訓練：采用手指多功能康復訓練球進行，訓練前分別按摩手指關節(jié)病變處3～5 min，手腕關節(jié)左右各轉15圈。水中訓練時每分鐘握松握力球12次，每次5 s，使用握力球進行鍛煉時，根據患者自身體質掌握好力度、頻率和時間[12]。④下肢康復訓練：采用彈力帶進行康復訓練，行水中足部彈力帶訓練前分別按摩足部關節(jié)病變處3～5 min，足踝關節(jié)左右各轉20圈及腳趾關節(jié)運動(五趾做張開、并攏、抓握、上翻等動作)。使用彈力帶在水中做足部拉伸運動，運動強度逐漸加大，直至達到患者個體所能承受的舒適范圍。每天雙手訓練15～30 min，休息10 min后再訓練雙足15～30 min，每周至少訓練3 d。運動訓練分為前期(1～4周)、中期(5～8周)、后期(9～12周)3個階段，依據患者個體身體素質，由低運動強度逐漸過渡到中等運動強度。

1.2.3水中抗阻訓練的實施 第1次訓練前，針對患者特點設計個性化教育方案，進行面對面康復訓練教育，研究者向每例患者分發(fā)訓練手冊、水中抗阻訓練海報、學習視頻及水中抗阻訓練監(jiān)測日志表，一對一指導患者，要求患者居家完成每周訓練計劃，每做完1次訓練，在水中抗阻訓練監(jiān)測日志表相應一欄打“√”。建立微信群發(fā)放學習資料，要求患者每周上傳訓練情況，針對訓練情況進行指導。患者可以在微信群相互分享運動經驗和運動方法。小組成員每月入戶隨訪至少1次，了解患者水中抗阻訓練整體情況，并根據患者訓練情況進行指導。

1.3評價方法 于康復訓練前及訓練12周后(訓練后)由研究生負責測評康復訓練效果。①肢體關節(jié)功能障礙程度。采用手關節(jié)功能障礙表現評分量表[13]測評，該量表包括雙側手、上肢和下肢功能，每個部分由4項內容組成，主要用于評估肢體關節(jié)功能障礙程度，每項0分為正常，1分為部分受損，2分為不能執(zhí)行，每個部位總分為0～16，總得分為0～48分，得分越高，表明障礙程度越嚴重。該量表具有良好的信效度和靈敏度[14]。②雙手握力。使用握力器測評患者雙手平均握力值(測2次取均值)，以kg為單位。③疼痛程度。采用疼痛視覺模擬評分量表(VAS)評估，一條10 cm直線，左端計為0，右端為10，從左端到右端分別為沒有疼痛，輕、中、重度疼痛，非常嚴重疼痛，無法忍受的疼痛。④疲勞程度。采用疲勞嚴重度量表(Fatigue Severity Scale，FSS)[15]評價。該量表包括9個條目，每個條目非常不同意到非常同意依次計1～7分，總均分>4分表示嚴重疲勞，≤4分表示沒有疲勞或疲勞程度較輕。中文版量表被證實具有良好信效度[16]。⑤晨僵時間。于訓練前后統計兩組晨僵時間，早晨從患者清醒后開始活動算起，到患者晨僵明顯減輕時為止。收集2 d晨僵時間，算均值。

1.4統計學方法 使用SPSS25.0軟件進行數據分析，計量資料若符合正態(tài)分布，采用均數和標準差表示；若不符合正態(tài)分布，采用中位數(M)及四分位數(P25，P75)表示；計數資料采用頻數表示。采用χ2檢驗、兩獨立樣本t檢驗、秩和檢驗(Mann-WhitneyU檢驗)，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組訓練前后肢體關節(jié)功能障礙得分及晨僵時間比較 見表2。

2.2兩組訓練前后雙手握力均值、疼痛及疲勞評分比較 見表3。

表2 兩組訓練前后肢體關節(jié)功能障礙得分及晨僵時間比較 M(P25，P75)

表3 兩組訓練前后雙手握力均值、疼痛及疲勞評分比較

3 討論

3.1水中抗阻訓練有利于促進類風濕關節(jié)炎患者手足關節(jié)功能康復 類風濕關節(jié)炎患者的慢病管理專家共識指出，類風濕關節(jié)炎患者一旦確診，護士需配合醫(yī)生詳盡了解患者病情，對患者進行疾病、用藥、生活及康復等方面的健康教育指導，以促進機體功能康復[4]。功能鍛煉是通過肢體運動來防治某些損傷性疾病，促進肢體功能加速恢復的一種方法。類風濕關節(jié)炎的治療是一個長期的過程，在接受規(guī)范用藥的同時，適度的功能鍛煉對緩解癥狀、改善關節(jié)功能、預防畸形、促進功能恢復具有積極的作用[17]，輔以溫水達到的效果更佳[10]。本研究結果顯示，訓練后觀察組肢體關節(jié)功能障礙得分顯著低于對照組，雙手握力顯著高于對照組(P<0.05，P<0.01)。類風濕關節(jié)炎患者在肌肉運動過程中通過克服阻力以達到肌肉增長和力量增加，是一種可以有效提升肌肉質量的方法，可以提高手的握力及步行速度，與謝霞等[6]研究結果一致。水療是一種增強心身健康的理想活動模式，通過水中含有的礦物質和水的溫度能達到緩解人體疲勞，放松身體和保健身體的作用[10]。在水中進行手部握力球訓練及足部彈力帶訓練可以鍛煉手部、足部及腿部的力量，并增強足部及腿部肌肉的力量，從而可以降低肢體關節(jié)功能障礙嚴重程度，與Mateen等[18]研究結果一致。表明水中抗阻訓練對類風濕關節(jié)炎患者手足關節(jié)功能康復具有一定的促進意義。

3.2水中抗阻訓練有利于改善類風濕關節(jié)炎患者主要癥狀 水中運動治療是利用水的特性讓患者在水中進行運動治療，以緩解患者癥狀或改善功能的一種治療方法。水中運動訓練可促進大腦內啡肽、多巴胺、嗎啡和阿片類受體等分泌[19-21]，這些物質都具有鎮(zhèn)痛作用?？棺柽\動可以有效提高類風濕關節(jié)炎患者手的握力[6]，改善晨僵程度[14]。對類風濕關節(jié)炎患者進行抗阻訓練可以減少疾病活動度，減輕疼痛，是改善其病情的一種安全且有效的方法[22]。本研究結果顯示，訓練后觀察組疼痛、疲勞評分及晨僵時間顯著低于對照組(P<0.05，P<0.01)，與相關研究結果[23-24]相同。水的溫熱作用可以促使類風濕關節(jié)炎患者肢體放松、降低焦慮和緊張的心理、緩解手足關節(jié)疼痛；在溫水中進行運動療法可以有效減輕膝骨關節(jié)炎患者的疼痛程度[25]。說明類風濕關節(jié)炎患者在接受藥物規(guī)范治療的同時，運動鍛煉可以改善患者疼痛、晨僵、腫脹及預防畸形，有利于促進手足關節(jié)功能康復，使其身體功能和完成日常生活活動的能力有所改善。

4 小結

水中抗阻訓練是一種簡便、有效的居家康復運動方式，不受年齡、場所、季節(jié)等條件限制，可行性較好。本研究過程中未出現不良事件報告，安全性較好。對類風濕性關節(jié)炎患者實施水中抗阻訓練有利于促進手足關節(jié)功能康復，改善相關癥狀，使其身體功能和日常生活活動能力提高。建議使用遠程醫(yī)療技術追蹤患者病情動態(tài)變化，便于臨床動態(tài)調整康復訓練計劃，提高康復訓練效果。本研究僅以1所三級甲等醫(yī)院風濕免疫科門診類風濕關節(jié)炎患者作為研究對象，樣本量覆蓋面小，代表性受限。未來可開展多中心、大樣本研究，來驗證本研究的結論。