頭孢哌酮舒巴坦鈉聯(lián)合替加環(huán)素對泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌重癥肺炎的療效

張新，付珂

(駐馬店市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，河南 駐馬店 463000)

鮑曼不動(dòng)桿菌屬于革蘭陰性桿菌，具有廣泛的耐藥性，為院內(nèi)感染常見的病原菌。近年來，泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染患者例數(shù)呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，而重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(Intensive Care Unit，ICU)是發(fā)生泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌重癥肺炎的主要區(qū)域[1]。臨床上泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率在我國呈逐年升高的趨勢，2008—2016年泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌檢出率從10.5%上升至78.3%，泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染后導(dǎo)致患者死亡風(fēng)險(xiǎn)升高，醫(yī)療負(fù)擔(dān)增加[2]。目前，臨床醫(yī)生多采用頭孢哌酮舒巴坦治療鮑曼不動(dòng)桿菌重癥肺炎，但長時(shí)間用藥易導(dǎo)致耐藥率的逐漸上升。因此，需要尋找新型有效的抗菌藥物進(jìn)行治療。目前國內(nèi)對泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌重癥肺炎的治療方案尚未達(dá)成共識。本研究探討頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合替加環(huán)素對鮑曼不動(dòng)桿菌感染重癥肺炎的療效，旨在為臨床治療方案的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至 2019年1月駐馬店市中心醫(yī)院收治的140例泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌重癥肺炎患者。納入患者符合泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺部出現(xiàn)空洞或?qū)嵶?，白?xì)胞計(jì)數(shù)升高或正常；(2)體溫>38 ℃，出現(xiàn)膿痰或痰量增多的現(xiàn)象；(3)痰培養(yǎng)檢查出泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌；(4)排除其他微生物感染；(5)符合重癥院內(nèi)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，住院時(shí)間超過2 d?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重肝功能障礙；(2)妊娠、哺乳期女性；(3)合并惡性腫瘤；(4)合并多器官功能衰竭；(5)有替加環(huán)素應(yīng)用史或變態(tài)反應(yīng)史。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對照組(70例)和觀察組(70例)。對照組：男50例，女20例；年齡40～75歲，平均(60.84±7.01)歲；創(chuàng)傷術(shù)后12例，呼吸系統(tǒng)疾病11例，糖尿病15例，心血管疾病25例，其他7例。觀察組：男49例，女21例；年齡40～75歲，平均(61.02±7.55)歲；創(chuàng)傷術(shù)后11例，呼吸系統(tǒng)疾病12例，糖尿病16例，心血管疾病23例，其他8例。兩組性別、年齡、基礎(chǔ)疾病類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法對照組患者接受注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20043200)治療，每次2.0 g，加入9 g·L-1的氯化鈉溶液中，每8 h靜脈滴注1次。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合替加環(huán)素(正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133044)治療，替加環(huán)素起始劑量0.1 g，后續(xù)每次0.05 g，加入9 g·L-1的氯化鈉溶液中，每12 h靜脈滴注1次。兩組均以1周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1細(xì)菌清除效果 根據(jù)痰液檢查結(jié)果判斷細(xì)菌清除效果：清除為痰液檢查結(jié)果陰性；假定清除，即臨床癥狀消失，但痰液樣本無法獲??；替換，即痰液檢查結(jié)果顯示原細(xì)菌消失，但存在新的細(xì)菌；持續(xù)，即痰液檢查結(jié)果顯示原細(xì)菌陽性，無變化。細(xì)菌總清除率為清除率、假定清除率與替換率之和。

1.3.2療效 根據(jù)臨床癥狀和胸片結(jié)果判斷療效：治愈，即胸片顯示病灶完全吸收，臨床癥狀基本消失；顯效，即胸片顯示病灶大部分吸收，臨床癥狀得到顯著改善；有效，即胸片顯示病灶小部分吸收，臨床癥狀有所改善；無效，即患者臨床癥狀惡化或無改善?？傆行蕿橹斡?、顯效率與有效率之和。

1.3.3不良反應(yīng) 記錄治療期間患者的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率(%)表示，療效、細(xì)菌清除率組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌總清除率觀察組細(xì)菌總清除率較對照組高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組細(xì)菌總清除率比較(n，%)

2.2 療效治療后，觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療總有效率比較(n，%)

2.3 不良反應(yīng)治療期間，兩組患者均無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

鮑曼不動(dòng)桿菌屬于重要的致病菌，多分布于ICU，主要是ICU患者的免疫力普遍較低，且患者大量使用抗菌藥物，導(dǎo)致泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌侵襲[2]。ICU中的耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌易定植于上呼吸道，引起重癥肺炎。鮑曼不動(dòng)桿菌通過分泌細(xì)胞外酶，產(chǎn)生細(xì)胞毒性、脂溶性，同時(shí)通過外膜蛋白A、菌毛黏附于上皮，誘導(dǎo)上皮細(xì)胞凋亡及生物膜的形成。黏附于肺泡上皮細(xì)胞的鮑曼不動(dòng)桿菌，可以產(chǎn)生磷酸酯酶、外膜囊泡、青霉素結(jié)合蛋白等，激活核因子-κB(nuclear factor-κB，NF-κB)信號通路，調(diào)控白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-8等多種炎癥因子的表達(dá)，進(jìn)而誘導(dǎo)肺部炎癥[3]。

鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥機(jī)制十分復(fù)雜，常見的機(jī)制有：(1)鮑曼不動(dòng)桿菌能夠產(chǎn)生氨基糖苷類修飾酶或β-內(nèi)酰胺酶等滅活酶來滅活抗菌藥物，從而發(fā)揮耐藥性；(2)能夠發(fā)生基因突變，發(fā)生甲基化和拓?fù)洚悩?gòu)反應(yīng)，改變常規(guī)抗菌藥物的作用靶點(diǎn)，導(dǎo)致藥物失去滅菌作用；(3)細(xì)菌自身細(xì)胞膜通透性降低，減少抗菌藥物進(jìn)入細(xì)菌的劑量。目前普遍認(rèn)為鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥性的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果。因此，單純針對某一種耐藥機(jī)制進(jìn)行治療的效果常常難以令人滿意。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率和細(xì)菌清除率高于對照組。這表明在采用頭孢哌酮舒巴坦鈉治療泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌重癥肺炎的基礎(chǔ)上，加用替加環(huán)素的效果較好，有利于患者病情的改善。這與既往研究結(jié)果[4-5]基本一致。頭孢哌酮舒巴坦鈉屬于復(fù)合制劑。頭孢哌酮為第三代頭孢菌素類藥物，可通過將敏感菌的青霉素結(jié)合蛋白與共價(jià)鍵結(jié)合，抑制細(xì)胞壁的合成，起到抗菌效果。舒巴坦屬于半合成的內(nèi)酰胺酶抑制劑，通過抑制革蘭陰性菌及陽性菌的β-內(nèi)酰胺酶發(fā)揮抗菌作用，但單用時(shí)效果不顯著。替加環(huán)素是一類甘氨酰環(huán)素類抗菌藥物，可結(jié)合鮑曼不動(dòng)桿菌的核糖體亞基，抑制氨基酸殘基肽鏈的合成，阻斷蛋白的翻譯過程，干擾蛋白的合成，從而抑制細(xì)菌增生。臨床醫(yī)生一般使用替加環(huán)素治療獲得性肺炎、腹腔感染、軟組織感染等。對于耐左氧氟沙星的鮑曼不動(dòng)桿菌獲得性肺炎能夠用替加環(huán)素替代，與頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)用也具有較好的效果[6-7]。替加環(huán)素能經(jīng)肝、腎兩種途徑進(jìn)行代謝，對組織器官的毒性較低。多數(shù)患者在使用替加環(huán)素時(shí)無需調(diào)整劑量，常見的不良反應(yīng)有皮疹、惡心、嘔吐和靜脈炎等。本研究中兩組患者均未見明顯的藥物相關(guān)性不良反應(yīng)。

在采用頭孢哌酮舒巴坦鈉治療泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌重癥肺炎的基礎(chǔ)上，加用替加環(huán)素能更好地緩解患者的臨床癥狀，提高細(xì)菌清除率，療效顯著。