印片細(xì)胞學(xué)聯(lián)合快速免疫組織化學(xué)染色細(xì)胞學(xué)檢測(cè)對(duì)乳腺癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值

王玉，付剛

(焦作市第二人民醫(yī)院 病理科，河南 焦作 454150)

前哨淋巴結(jié)是淋巴回流最先到達(dá)的淋巴結(jié)。行乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢可準(zhǔn)確評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對(duì)指導(dǎo)臨床手術(shù)有重要意義。目前常用術(shù)中印片細(xì)胞學(xué)(touch imprint cytology，TIC)、術(shù)中快速病理冷凍切片法、術(shù)后石蠟切片法、術(shù)后快速免疫組織化學(xué)染色(rapid immunohistochemical staining，RIHC)等方法診斷前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)中快速病理冷凍切片法假陰性率較高，多切面費(fèi)時(shí)，單切面易漏診，且存在細(xì)胞形態(tài)冷凍變形局限性。本研究探討RIHC檢測(cè)聯(lián)合術(shù)中TIC對(duì)乳腺癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年10月至2019年5月焦作市第二人民醫(yī)院收治的93例乳腺癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者作為研究對(duì)象?；颊呔鶠榕?；年齡34～58歲，平均(46.11±5.83)歲；臨床分期為T1期41例，T2期52例；腫瘤直徑1～5 cm，平均(2.92±0.83)cm。本研究經(jīng)焦作市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過?；颊吆炇鹬橥鈺?/p>

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為乳腺癌。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾經(jīng)進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢；②經(jīng)新輔助治療；③前哨淋巴結(jié)最大徑<2 mm或質(zhì)量<100 mg。

1.3 檢測(cè)方法手術(shù)開始時(shí)分別于腫瘤上、下、左、右皮下注射10 g·L-1的亞甲藍(lán)1 mL，約10 min后尋找藍(lán)染淋巴結(jié)，切除送檢。將前哨淋巴結(jié)沿短軸切開，若標(biāo)本長(zhǎng)軸為2～<6 mm則酌情切為2塊，若標(biāo)本長(zhǎng)軸為6～<12 mm則酌情切為4塊，若標(biāo)本長(zhǎng)軸為12～18 mm則酌情切為6塊，若標(biāo)本長(zhǎng)軸超過18 mm則酌情切為8塊，均行TIC檢測(cè)。于細(xì)胞學(xué)黏附玻片上印1個(gè)印跡，固定于體積分?jǐn)?shù)為95%的乙醇中約10 min，然后進(jìn)行蘇木精-伊紅染色，由病理醫(yī)生閱片。RIHC檢測(cè)：冷凍切片于甲醇內(nèi)固定約1 min，自然晾干15 s，加一抗，孵育約10 min，設(shè)置溫度為37 ℃，以磷酸鹽緩沖液沖洗3次，每次10 s；添加聚合物增強(qiáng)劑，孵育約 5 min，磷酸鹽緩沖液沖洗3次，每次5 s；二氨基聯(lián)苯胺法染色約1 min，雙蒸水沖洗3次，每次5 s；蘇木精-伊紅復(fù)染約15 s，水浴15 s，溫度45 ℃，返藍(lán)，封固。

1.4 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(1)TIC標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)挝涣馨徒Y(jié)任何截面可見癌細(xì)胞或可疑癌細(xì)胞，即為陽(yáng)性，若均未發(fā)現(xiàn)則為陰性。(2)RIHC陽(yáng)性：顯微鏡下淋巴結(jié)內(nèi)可見黃染上皮樣細(xì)胞。(3)聯(lián)合診斷采用并聯(lián)原則，任一診斷為陽(yáng)性即為陽(yáng)性。(4)病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：轉(zhuǎn)移灶最大徑超過2.0 mm視為宏轉(zhuǎn)移灶，轉(zhuǎn)移灶最大徑0.2～2.0 mm為微轉(zhuǎn)移灶，轉(zhuǎn)移灶最大徑小于0.2 mm或癌細(xì)胞總數(shù)少于200個(gè)則視為孤立腫瘤細(xì)胞。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢查結(jié)果以術(shù)后石蠟切片為金標(biāo)準(zhǔn)，93例乳腺癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者共檢出陽(yáng)性51例，RIHC檢出真陽(yáng)性38例，TIC檢出真陽(yáng)性37例，RIHC與TIC聯(lián)合檢出真陽(yáng)性50例。見表1。

表1 不同方式對(duì)乳腺癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢查結(jié)果(n)

2.2 診斷效能RIHC與TIC聯(lián)合檢測(cè)對(duì)乳腺癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確度、靈敏度高于單獨(dú)檢測(cè)，漏診率低于單獨(dú)檢測(cè)(P<0.05)。RIHC、TIC、RIHC與TIC聯(lián)合檢測(cè)對(duì)乳腺癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷特異度、誤診率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同檢測(cè)方式對(duì)乳腺癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值比較(%)

3 討論

前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是判斷乳腺癌預(yù)后的重要因素。酈茂等[1]研究指出，前哨淋巴結(jié)包膜侵犯可預(yù)測(cè)乳腺癌患者的臨床預(yù)后，是評(píng)估前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可靠指標(biāo)。超過70%的乳腺癌患者前哨淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移，若術(shù)中行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后易出現(xiàn)上肢活動(dòng)受限、疼痛、水腫等并發(fā)癥，對(duì)前哨淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移患者，應(yīng)盡量避免行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)[2]。因此，明確診斷乳腺癌患者前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況尤為重要，對(duì)患者預(yù)后改善、術(shù)后恢復(fù)有積極影響。

既往以快速冰凍切片法對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行檢查，準(zhǔn)確率較高。對(duì)口腔癌患者頸淋巴結(jié)采用冷凍切片檢查，診斷總符合率為87.5%[3]。乳腺癌患者術(shù)中行冷凍切片檢查，診斷靈敏度為58.82%，特異度高達(dá)100.00%[4]。術(shù)中冷凍檢查作為臨床診斷腫瘤的常用方案，具有較高的準(zhǔn)確率及特異度，但其局限性在于僅對(duì)淋巴結(jié)長(zhǎng)軸單層切片，易漏掉微小病灶，存在漏診情況，而多層切片對(duì)設(shè)備的要求較高且淋巴結(jié)組織損耗過多，不利于后續(xù)研究。RIHC檢查可明顯提高腫瘤檢出率，但存在診斷延遲性，導(dǎo)致患者無法避免二次手術(shù)。分子技術(shù)是新型的診斷方式，如核酸擴(kuò)增法，操作簡(jiǎn)單、方便。采用環(huán)介導(dǎo)恒溫?cái)U(kuò)增技術(shù)進(jìn)行幽門螺桿菌快速檢測(cè)的準(zhǔn)確率為98.75%，靈敏度為97.06%，特異度為100.00%[5]，但其局限性為無法永久保存被檢測(cè)的組織，難以進(jìn)行二次評(píng)估，存在漏診風(fēng)險(xiǎn)。

乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢準(zhǔn)確度高，但不同檢查方式存在差異。采用TIC診斷乳腺癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與冷凍切片的檢查結(jié)果具有較高一致性，可作為冷凍切片檢查的替代方案[6]。TIC檢測(cè)簡(jiǎn)單方便，能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地判斷淋巴結(jié)情況，且對(duì)淋巴結(jié)組織無消耗，臨床應(yīng)用廣泛。李旻等[7]研究表明，TIC檢測(cè)乳腺癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高。陽(yáng)性細(xì)胞學(xué)印片中轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞團(tuán)具有黏附性，染色鮮艷，細(xì)胞核大且突出，其“大、紅、團(tuán)”特點(diǎn)與藍(lán)染小淋巴細(xì)胞“小、藍(lán)、散”對(duì)比鮮明[8]。TIC印片、制片方便快捷，約30 min即可完成診斷，相較于冷凍病理診斷耗時(shí)短。TIC檢測(cè)的局限性在于檢查細(xì)胞數(shù)目少，存在一定主觀性，診斷敏感性相對(duì)較低。常規(guī)免疫組化需4～20 h，而RIHC可快速進(jìn)行檢測(cè)，準(zhǔn)確度和敏感度較高。本研究結(jié)果顯示，RIHC、TIC聯(lián)合診斷準(zhǔn)確度、靈敏度高于單獨(dú)檢查，漏診率低于聯(lián)合檢查，這與朱淑玲等[9]研究結(jié)果一致。RIHC聯(lián)合TIC檢查診斷乳腺癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確度和靈敏度升高，漏診率降低。在本研究中，存在2例細(xì)胞學(xué)印片陽(yáng)性但組織學(xué)陰性，原來診斷的癌細(xì)胞應(yīng)為成團(tuán)組織細(xì)胞，而印片中淋巴結(jié)濾泡中心存在輕度成團(tuán)現(xiàn)象，且組織細(xì)胞核偏位、細(xì)胞質(zhì)豐富，與腺上皮細(xì)胞相似。鑒別診斷的關(guān)鍵在于細(xì)胞核，組織細(xì)胞核較小，無特異性，多呈豆形或腎形，癌細(xì)胞則具有較強(qiáng)黏附性。TIC診斷出現(xiàn)假陽(yáng)性則主要是由于對(duì)成團(tuán)組織細(xì)胞形態(tài)學(xué)的認(rèn)識(shí)不足。本研究中TIC檢測(cè)存在14例假陰性，其細(xì)胞學(xué)印片特點(diǎn)為：癌細(xì)胞數(shù)量少、體積小、分布較散，纖維間質(zhì)成分多，且印片效果較差。因此，進(jìn)行TIC檢測(cè)時(shí)應(yīng)注意規(guī)范化操作，定期接受專業(yè)培訓(xùn)，避免操作不當(dāng)而影響結(jié)果。

RIHC聯(lián)合TIC有助于提高乳腺癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確度、靈敏度，降低漏診率，臨床診斷價(jià)值較高。